Para que una infección que depende de la transmisión de persona a persona sea endémica, cada persona que se infecta con la enfermedad debe pasarla a otra persona en promedio.
En epidemiología, se dice que una infección es endémica (del griego ἐν en «dentro» y «demostraciones» de «personas») en una población cuando esa infección se mantiene constantemente en un nivel de referencia en un área geográfica sin insumos externos.
Por ejemplo, la varicela es endémica (estado estable) en el Reino Unido, pero la malaria no lo es. Cada año, se informan algunos casos de malaria en el Reino Unido, pero estos no conducen a una transmisión sostenida en la población debido a la falta de un vector adecuado (mosquitos del género Anopheles).
Si bien podría ser común decir que el SIDA es «endémico» en África, es decir, encontrado en un área, este es un uso de la palabra en su forma etimológica, en lugar de epidemiológica.
Los casos de SIDA en África están aumentando, por lo que la enfermedad no se encuentra en un estado de equilibrio endémico. Es correcto llamar a la propagación del SIDA en África una epidemia.
Suponiendo una población completamente susceptible, eso significa que el número de reproducción básico (R0) de la infección debe ser igual a 1. En una población con algunos individuos inmunes, el número de reproducción básico multiplicado por la proporción de individuos susceptibles en la población (S) debe ser 1.
Esto tiene en cuenta la probabilidad de que cada individuo a quien se puede transmitir la enfermedad sea susceptible a ella, descontando efectivamente el sector inmunitario de la población. Entonces, para que una enfermedad esté en un estado de equilibrio endémico, es: R0 x S = 1.
De esta forma, la infección no se extingue ni el número de personas infectadas aumenta exponencialmente, pero se dice que la infección está en un estado endémico.
Una infección que comienza como una epidemia eventualmente se extinguirá (con la posibilidad de que resurja de una manera cíclica teóricamente predecible) o alcanzará el estado de equilibrio endémico, dependiendo de una serie de factores, incluida la virulencia de la enfermedad y su modo de transmisión.
Si una enfermedad se encuentra en estado de equilibrio endémico en una población, la relación anterior nos permite estimar el R0 (un parámetro importante) de una infección particular. Esto, a su vez, puede alimentarse en el modelo matemático de una epidemia.
¿Qué es un brote?
Cuando se registran más casos de una enfermedad de lo esperado en un área, se declara un brote. El área podría ser una comunidad pequeña o extenderse a varios países.
Un brote podría ser un solo caso de una enfermedad contagiosa nueva en una comunidad o no vista durante mucho tiempo. Los brotes pueden durar algunos días, semanas o incluso varios años. Hay tres tipos de brotes endémicos, una epidemia o una pandemia.
¿Qué es una epidemia?
Una epidemia hará que una enfermedad se propague rápidamente entre un gran número de personas en una población determinada. Durante una epidemia, la enfermedad normalmente se propagará en dos semanas o menos.
Ha habido 14 epidemias desde 2010, incluida la epidemia de Ébola en África Occidental, que causó la muerte de 11.300 personas entre 2013 y 2016. En 2003, el brote de SARS se clasificó como una epidemia: mató a casi 800 personas.
¿Qué es una pandemia?
Una pandemia es la propagación mundial de una nueva enfermedad infecciosa. Se extiende en un área más grande, infecta a más personas y causa más muertes que una epidemia.
En la historia ha habido una serie de pandemias devastadoras que incluyen la viruela, la tuberculosis y la muerte negra, que mataron a más de 75 millones de personas en 1350. En 2009, una pandemia de gripe porcina mató a 14,286 personas en todo el mundo.
Cuando una enfermedad emergente se vuelve endémica
Las epidemias, como el VIH a principios de los años ochenta y el Ébola en 2014, inspiran la inversión y la acción decisivas del gobierno y la preocupación individual y social, a veces al borde del pánico.
Por el contrario, las enfermedades endémicas, como el VIH en 2017 y la tuberculosis, luchan por mantener la misma atención. Para muchos, la paradoja es que la enfermedad endémica, en su totalidad, sigue imponiendo una carga de salud pública mucho más alta que la enfermedad epidémica.
En general, la rápida respuesta política a las epidemias ha tenido éxito. Se ha demostrado que es posible erradicar enfermedades epidémicas, a menudo sin la disponibilidad de vacunas y otras tecnologías biomédicas.
En los últimos tiempos, solo el VIH ha hecho la transición de una epidemia a una endemia, pero las enfermedades que han existido durante siglos continúan causando la mayor parte de la carga de enfermedades infecciosas.
La caracterización de una enfermedad como epidémica o endémica se entiende comúnmente de forma epidemiológica, pero sostenemos que el encuadre social de una enfermedad como «epidémico» o «endémico» es igualmente importante.
Para el ganado, la relación entre la fase de la enfermedad y la respuesta social se hace más explícita: las enfermedades se definen como «exóticas» y, por lo tanto, adquieren un estatus legal que requiere la acción del gobierno para eliminarlas.
Se permite que otras «enfermedades de producción» endémicas o ganaderas sigan siendo endémicas. Por el contrario, en la salud humana, el estado de la enfermedad y las respuestas rara vez se determinan legalmente.
Al igual que con las enfermedades animales, las enfermedades humanas adquieren un estatus social, principalmente basado en su riesgo percibido, que determina su aceptabilidad y el nivel de intervención que se considera apropiado.
En esta exploración de las características de las enfermedades infecciosas epidémicas y endémicas, destacamos el papel fundamental del riesgo y la percepción del riesgo para explicar las respuestas individuales y sociales a las enfermedades en las diferentes fases de su establecimiento en las poblaciones.
La heterogeneidad del riesgo en las poblaciones es uno de los aspectos clave que consideramos. Argumentamos que los riesgos individuales y sociales determinan, y están determinados por, la clasificación de una enfermedad como epidémica o endémica. Por lo tanto, la clasificación de la enfermedad refleja los fenómenos biológicos y sociales.
La respuesta pública
Las respuestas a las epidemias tienden a ser públicas, aparentemente sin limitaciones de recursos, y a menudo combinan los esfuerzos de las instituciones nacionales y mundiales de salud pública.
Por ejemplo, el VIH provocó un aumento de más de 10 veces en la financiación del desarrollo para la salud en un decenio y la creación de nuevas instituciones públicas, como el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA).
A medida que las enfermedades se vuelven endémicas, se vuelven cada vez más toleradas, y el lugar de la responsabilidad puede cambiar al individuo.
En lugar de que las autoridades públicas detecten activamente los casos y subsidien la protección contra los riesgos, se puede alentar cada vez más a las personas a que paguen los medios para gestionar sus propios riesgos y buscar atención.
Del mismo modo, el enfoque de cualquier respuesta global puede alejarse de la provisión directa de servicios por parte de los organismos internacionales a otras formas de intervención, como la creación de capacidad nacional en general, respaldada por el financiamiento nacional.
Para muchos, la primacía de la respuesta nacional y mundial a las epidemias parece ser una «reacción exagerada», ya que los recursos se movilizan a través de los departamentos gubernamentales para controlar y limitar rápidamente el brote.
Por lo tanto, las respuestas pueden percibirse como un perjuicio para otras prioridades de salud, como la vacunación de rutina. Las epidemias pueden provocar amplias respuestas multisectoriales dirigidas por el ejecutivo político, las campañas de información masiva y la movilización militar.
Las epidemias también pueden generar una inversión pública sustancial en vacunas o en el desarrollo de tratamientos: se estima que el gobierno del Reino Unido gastó 1.200 millones de libras esterlinas en la epidemia de gripe porcina y se suavizaron los acuerdos de licencia para diagnósticos, medicamentos y vacunas en casos de emergencia.
La razón fundamental del imperativo político es doble. En primer lugar, las epidemias pueden controlarse (costearse) de manera efectiva cuando el número de casos es muy pequeño y, por lo tanto, incluso una respuesta rápida mal informada puede ser más beneficiosa y eficiente que una respuesta cautelosa.
En segundo lugar, existe un riesgo (a menudo altamente incierto) de impacto catastrófico: las epidemias han destruido civilizaciones. Por lo tanto, los políticos deben sopesar la inversión contra las consecuencias sociales, sanitarias y económicas altamente inciertas pero potencialmente devastadoras.
La «paradoja de la salud pública» asegura que, si la epidemia se controla con éxito, es muy probable que el impacto final de la enfermedad epidémica haya sido menor que el costo de oportunidad de los recursos asignados desde otras áreas de salud.
La experiencia de 1918 todavía sirve para recordarnos que, si no hubiésemos respondido al virus H1N1 como lo hicimos, podría haber sido mucho, mucho peor.
En algún momento, la respuesta sociopolítica a una enfermedad emergente comienza a cambiar. La inversión en la enfermedad puede institucionalizarse en el sector de la salud, con quienes reconocen la importancia de factores sociales más amplios y el impacto de las enfermedades infecciosas que luchan por movilizar a otros sectores.
Por ejemplo, a pesar de la largamente reconocida asociación entre pobreza y tuberculosis (TB), la intervención sanitaria y social combinada sigue siendo una rareza, y ahora está siendo pionera en países como Sudáfrica, donde la tuberculosis se ha incrustado como la principal causa de muerte.
El financiamiento puede estabilizarse o disminuir, en parte porque otras áreas de enfermedad o el sistema de salud se están recuperando de cualquier pérdida temporal de fondos causada por la epidemia.
La obtención de recursos para la respuesta se basa cada vez más en riesgos y beneficios conocidos que se pueden comparar más claramente con inversiones alternativas en el sector de la salud o más allá, articulados en «casos de inversión» para enfermedades específicas.
Las organizaciones de seguro de salud, que en esta etapa pueden predecir el riesgo, pueden comenzar a cubrir cualquier respuesta en sus beneficios de seguro (y primas).
La enfermedad en sí adquiere una «identidad», y los grupos de interés se forman fuera de las poblaciones donde la enfermedad se está volviendo endémica, a menudo abogando por la atención y la acción.
La enfermedad ahora debe competir por la atención y los recursos con otras enfermedades endémicas, incluso si los beneficios del control de la enfermedad claramente superan los costos.
La respuesta privada
Las respuestas individuales a una enfermedad impulsan la respuesta pública. A nivel personal, las epidemias pueden inspirar pánico en gran medida porque es imposible medir el riesgo de infección y los tratamientos son limitados.
A medida que los individuos actúan para evitar riesgos (a menudo muy desconocidos), están dispuestos a comportarse de maneras que pueden tener costos y consecuencias sociales y económicas sustanciales.
Las personas pueden evitar el trabajo, sacar a los niños de la escuela y huir o minimizar el viaje. Esta reacción y sus costos consecuentes a menudo no se transmiten de manera uniforme entre las poblaciones.
La capacidad de acción de un individuo está limitada por las circunstancias económicas y sociales, y por lo tanto, incluso en una etapa temprana, las epidemias comienzan a impactar diferencialmente en diferentes grupos de la sociedad, como se ha documentado para la epidemia del virus del Ébola en Liberia.
La estigmatización de los que se considera que están en mayor riesgo de infección y transmisión es común.
A medida que las epidemias se transforman en una enfermedad endémica, las personas adquieren la percepción de que comprenden los riesgos de la infección, lo que les da una sensación de control.
Las personas hacen frente al riesgo ajustando el comportamiento y mitigando las consecuencias, a menudo hasta el punto en que los nuevos comportamientos se convierten en una parte tolerable de la vida.
El movimiento del lugar de responsabilidad del gobierno hacia el individuo puede entonces posibilitarse mediante la creencia de que las personas ahora pueden tomar decisiones informadas, incluso cuando esas personas están muy limitadas por sus circunstancias.
Por ejemplo, pueden surgir nuevas formas de financiación de los medios de protección contra los riesgos, como el marketing social de los condones o los mosquiteros para la malaria, compartiendo finalmente la carga financiera de la enfermedad, incluso entre los más pobres.
A medida que una enfermedad se vuelve endémica, los gobiernos en general aún proporcionan algunos fondos para el tratamiento, pero en el contexto de escasez de recursos, los gobiernos pueden dejar de financiar el acceso universal, dejando que muchos recurran a la atención privada, incluso cuando el tratamiento como en el caso de la tuberculosis o el VIH.
Para muchos grupos de interés, esta es una «falta de reacción» en comparación con la respuesta epidémica.
Incluso cuando la enfermedad se ha establecido en las poblaciones, estos grupos pueden continuar manteniendo el imperativo político asociado con las epidemias, lo que exige medidas urgentes para poner fin a la enfermedad, desafortunadamente a menudo con un éxito limitado.
Los determinantes del riesgo
El riesgo y su percepción que impulsan la respuesta individual y social a la enfermedad son una combinación de la probabilidad de infección junto con las consecuencias de la infección: el miedo generalizado asociado con las epidemias a menudo se debe a la falta de tratamiento efectivo.
En 2017, la mayoría de nosotros preferiría un diagnóstico de VIH a uno de virus Ebola, pero la distinción habría sido menos clara antes de 1995, cuando había menos medicamentos eficaces disponibles.
Las enfermedades epidémicas suelen tener una mayor mortalidad y morbilidad que las enfermedades endémicas, debido a la falta de experiencia clínica y conocimiento, así como a la patogenicidad innata. Con el tiempo, surgen intervenciones efectivas de prevención y tratamiento.
Sin embargo, aunque un tratamiento mejorado es claramente una buena cosa, y reduce el riesgo de pérdida catastrófica de la salud individual, la reducción en el riesgo también puede provocar un declive en el interés político, iniciando una respuesta más endémica.
Donde emerge la resistencia a los antimicrobianos, reduciendo la tratabilidad de enfermedades endémicas como la tuberculosis, el temor puede regresar y una vez más inspirar una respuesta más epidémica.
Paradójicamente, la cantidad de fondos públicos necesarios para responder a enfermedades infecciosas puede aumentar durante una transición de epidemia a endémica, ya que las organizaciones que realizaron las inversiones iniciales en tecnologías médicas para prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad intentan recuperar su inversión.
Las estimaciones de los recursos para el VIH fueron inicialmente moderadas pero, a medida que el tratamiento efectivo surgió, aumentaron sustancialmente.
Del mismo modo, la disponibilidad de un tratamiento más efectivo puede aumentar los costos para los hogares, ya que la enfermedad se vuelve crónica en lugar de aguda, lo que deja a los hogares a cargo del costo de la enfermedad a largo plazo y de acceder a la atención.
Para algunos grupos de población, incapaces de pagar los costos de acceso al tratamiento, esto puede empeorar la naturaleza endémica y arraigada de la enfermedad reforzando los ciclos entre riesgo y pobreza, lo que puede exacerbar la diferenciación inicial de los riesgos que surgieron en la etapa epidémica.
La falta de inversión y la voluntad política permiten que las enfermedades se arraiguen en ciertos grupos de población, y las enfermedades se vuelven muy costosas y difíciles de controlar, eliminar y erradicar.
En general, se considera que la inmunización es esencial para las campañas de erradicación, aunque es probable que la lombriz sea la primera infección erradicada sin recurrir a la inmunización.
La eliminación a escala mundial y la erradicación de la tuberculosis, la malaria y (ahora) el VIH parecen estar muy lejos, pero las herramientas biomédicas que tenemos para estas enfermedades son efectivas, abundantes y de un costo relativamente bajo, y ofrecen un gran potencial para reducir la carga de la enfermedad sustancialmente.
Estas herramientas son notablemente mejores que las disponibles para el síndrome respiratorio agudo severo (SARS, por sus siglas en inglés), el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS, por sus siglas en inglés) y el Ébola, todos los cuales se han eliminado con éxito.
La diferencia está en la voluntad política de proporcionar los fondos necesarios a la escala requerida. No hacerlo refleja la aceptación intrínseca de la sociedad de que las poblaciones deberían tolerar el riesgo de infección de una forma que lo hacen para otras intervenciones de salud.
Sin embargo, las personas no tienen un riesgo equivalente de adquirir o transmitir infecciones en fases epidémicas o endémicas. A medida que avanzan las epidemias, la infección se asocia cada vez más con grupos socialmente definidos, que tienen un mayor riesgo de infección y, por lo general, una pequeña proporción de la población.
Sin embargo, los comportamientos que aumentan el riesgo de infección para algunos grupos no son exclusivos de esos grupos y, a medida que la enfermedad se vuelve endémica, se reduce la importancia de los grupos de alto riesgo que predominaron en las epidemias.
Por ejemplo, al comienzo de la epidemia de VIH, las personas con las tasas más altas de cambio de pareja sexual tienen más probabilidades de estar infectadas y transmitir a mayor velocidad: son fundamentales para la progresión de la epidemia.
A medida que el VIH se vuelve más endémico, las personas con el mismo comportamiento permanecen en alto riesgo individual de infección por el VIH, pero la mayoría de la transmisión puede provenir de individuos con tasas más bajas de cambio de pareja sexual.
Esto es por dos razones. En primer lugar, la cantidad de individuos infectados con tasas más bajas de cambio de pareja sexual es mucho mayor que la cantidad de personas con altas tasas de cambio de pareja sexual.
Segundo, el estado de los socios es diferente: las personas en alto riesgo corren un mayor riesgo porque una gran proporción de sus parejas ya están infectadas, mientras que las personas con menores tasas de cambio de pareja sexual tienen más probabilidades de tener parejas que aún no estén infectadas.
En consecuencia, a medida que la infección se disemina a través de las poblaciones, el riesgo de adquisición y la tasa de transmisión se correlacionan menos.
Por lo tanto, a medida que las enfermedades epidémicas cambian a enfermedades endémicas, aunque se arraigue en grupos específicos, también puede avanzar hacia la «paradoja de prevención» de Rose: es decir, los riesgos pequeños y comunes son responsables de más enfermedades que los riesgos grandes y raros.
Además, las personas pueden infectarse en un grupo y transmitir a otro. Por ejemplo, los compañeros masculinos mayores pueden transmitir el VIH a las adolescentes y mujeres jóvenes, que luego infectan a sus compañeros varones.
Ya no es el caso que la financiación puede ser dirigida intensivamente a pequeños grupos de alto riesgo. Los grupos con mayor riesgo de infección se disocian cada vez más de aquellos con mayor riesgo de diseminación.
Esto complica la cuestión de la asignación de recursos escasos para las enfermedades endémicas: ¿deberían asignarse a los que tienen más probabilidades de transmitir o a los que tienen más probabilidades de estar infectados?
En las primeras fases de las epidemias, las poblaciones en riesgo generalmente se consideran constantes, y se ignoran los nacimientos, las muertes y el curso de la vida del comportamiento, que pueden dar lugar a transiciones entre los grupos de riesgo.
Por ejemplo, las trabajadoras sexuales comerciales tienen un alto riesgo de infección por VIH, pero se les da relativamente poca consideración a sus riesgos antes de ingresar a esta categoría, o después de que se vayan.
En la transición a la endemicidad, las transiciones sociales y económicas siguen siendo fundamentales para comprender cómo se disemina la infección en una población y la dinámica de los riesgos individuales de infección y transmisión.
Las acciones emprendidas por individuos para enfrentar su pobreza podrían llevar a la propagación de la enfermedad, por ejemplo, el movimiento de trabajadoras sexuales alrededor de festivales en India, o mineros en Sudáfrica con tuberculosis volviendo a casa.
Las poblaciones migrantes, como los refugiados, también pueden tener un acceso deficiente a la protección contra riesgos, ya que a menudo son los grupos menos cubiertos por la salud y el seguro social.
Por lo tanto, el riesgo de infección en evolución durante la endemicidad puede comprenderse y predecirse más fácilmente en términos de factores estructurales de riesgo, es decir, los factores económicos, políticos y sociales que determinan el tamaño de estos grupos y la exposición de los individuos a la infección y la capacidad de acceder a servicios de prevención y tratamiento.
Con el tiempo, las desigualdades en el riesgo pueden arraigarse, reflejando las estructuras y limitaciones sociales, y, como ocurre con otras formas de inequidad, se vuelven, esencialmente, toleradas.
En el Reino Unido, se acepta que la tuberculosis se asocia con la falta de vivienda y la inmigración reciente y que el VIH se asocia con hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
La enfermedad a menudo continúa siendo endémica en grupos de población específicos a pesar de la disponibilidad de intervenciones para reducir la transmisión (por ejemplo, preservativos, microbicidas) y tratamientos efectivos, reflejando las limitaciones sociales y económicas para acceder y usar los medios de prevención y tratamiento.
Hemos argumentado que, en el ámbito público más amplio, las epidemias y endémicas se distinguen por las percepciones individuales y sociales y la tolerancia al riesgo.
A nivel público, tenemos las enfermedades endémicas que hacemos porque la acción multisectorial generalizada, la erradicación o la eliminación no son lo suficientemente políticamente atractivas, a pesar de que la inversión suele ser rentable.
La respuesta pública contenida y el cambio simultáneo de responsabilidad a las personas para protegerse del riesgo significan que la enfermedad endémica se incrusta más, ya que aquellos en riesgo son a menudo las mismas personas que no tienen los recursos privados para evitar el riesgo o acceder al tratamiento .
Las enfermedades endémicas que tenemos son aquellas que han encontrado un «nicho» en la geografía social, y con frecuencia refuerzan ese nicho. Las etiquetas «endémica», «intratable» y «no erradicable» son descripciones autocumplidas de endemicidad establecida.
Las acciones para abordar los determinantes sociales y estructurales de las enfermedades infecciosas se están integrando cada vez más en la respuesta a enfermedades tanto epidémicas como endémicas.
Mientras mejor sea la infraestructura y los sistemas de preparación y las respuestas rápidas a las epidemias, mejor evitaremos los gastos y costos innecesarios asociados con la acción rápida ante las consecuencias inciertas de alto riesgo.
Resulta alentador que el uso de enfoques arraigados en la antropología y las ciencias sociales ahora estén empezando a integrarse en la infraestructura de respuestas epidémicas tempranas, y pueden mejorar la eficacia de la respuesta y prevenir la aparición de endemicidad en grupos de población específicos.
En el caso de las enfermedades que son endémicas, cada vez se reconoce más la política de que una respuesta social y biomédica combinada es fundamental para cualquier estrategia de eliminación.
Son alentadores los ejemplos del éxito de la intervención combinada social y biomédica, como la ampliación de la prevención del VIH basada en la comunidad en la India.
Sin embargo, todavía queda mucho por hacer antes de que la intervención social sea un componente común de las respuestas a las enfermedades infecciosas.
Reconocer que las epidemias y las endémicas están intrínsecamente definidas social y epidemiológicamente es un paso fundamental en el desarrollo de la respuesta integral que se requiere para abordar el complejo desafío de la eliminación de las enfermedades infecciosas.
