Es una enfermedad rara e infecciosa, causada por la bacteria Tropheryma whipplei. La incidencia general es de uno a tres en cada millón de personas.
A nivel mundial, la enfermedad de Whipple es un trastorno raro con la mayoría de los informes publicados en América del Norte y Europa. El trastorno está asociado con el haplotipo HLA B27.
Es mucho más frecuente en hombres que en mujeres con una proporción de 4: 1. La edad media de inicio de los síntomas es de 55 años.
El organismo parece estar en el suelo, lo que explica la mayor prevalencia en los agricultores.
Fisiopatología de la enfermedad de whipple
La mayoría de los individuos que contraen la enfermedad de Whipple son portadores asintomáticos o desarrollan una infección limitada con el posterior desarrollo de inmunidad humoral y celular protectora.
La respuesta inflamatoria al organismo está silenciada y consiste principalmente en macrófagos. El bacilo de Whipple comparte similitud antigénica con los grupos B y G de Streptococcus y con Shigella flexneri.
Existe evidencia clara de que un paciente clínicamente bien tiene una inmunidad celular alterada, incluyendo linfocitopenia y factores disminuidos en la patogénesis de la enfermedad.
Los factores del huésped juegan un importante papel patogénico como lo sugiere el aumento de dos a tres veces en la frecuencia del antígeno HLA-B27 entre los individuos afectados.
Hay alguna evidencia de una función y activación macrófaga alterada y una respuesta de células T tipo 1 alterada.
Sintomas
La enfermedad de Whipple se caracteriza por una miríada de hallazgos atribuibles a la participación infecciosa de varios sistemas de órganos.
La presentación típica incluye sorprendentes síntomas gastrointestinales que se asemejan a otras enfermedades con malabsorción generalizada.
Los síntomas prominentes son pérdida de peso, diarrea, artralgias, fiebre y dolor abdominal. La diarrea tiene las características habituales de la esteatorrea, pero puede ser acuosa.
La hemorragia gastrointestinal oculta es común (hasta 80% de los pacientes) y ocasionalmente se observa sangrado abundante.
Son comunes el edema periférico que refleja la hipoproteinemia por enteropatía perdedora de proteínas y una nutrición deficiente.
Las artralgias son migratorias, no destructivas e involucran articulaciones grandes. A menudo preceden a la manifestación intestinal. Los ataques articulares suelen ser agudos al inicio y duran horas o días. La sacroilitis es común (20 a 30%), pero la espondilitis anquilosante es rara.
La fiebre también está presente en 30% a 50% de los pacientes.
En algún momento, al menos un tercio de los pacientes tendrá afectación del corazón. La pericarditis y la endocarditis son comunes (50% a 75%) pero rara vez producen síntomas significativos. Los soplos sistólicos apicales se detectan en el 25% de los pacientes.
Se producen fricciones por fricción e insuficiencia cardíaca congestiva en hasta 10% de los pacientes.
Los pacientes que desarrollan compromiso del sistema nervioso central (SNC) pueden presentar signos de liberación frontal, ataxia o clonus. La oftalmoplejía supranuclear también se ha informado en muchas series.
Otras características neurológicas descritas en estos pacientes incluyen confusión, convulsiones, delirio, deterioro cognitivo, movimientos corporales anormales, hipersomnia y síntomas extrapiramidales.
El examen post-mortem revela que el SNC se ve afectado en el 90% de los pacientes, pero la participación clínica se hace evidente en solo 10% a 40% de los pacientes. La disfunción neurológica puede ser el síntoma de presentación en el 5% de los pacientes con enfermedad de Whipple.
El examen de los pacientes revelará inflamación de las articulaciones, pero incluso después de un período prolongado no se produce una artritis deformante.
Otros trastornos esqueléticos descritos en estos pacientes incluyen sacroilitis y estrechamiento pancarpal. Los hallazgos inespecíficos en un examen físico incluyen los siguientes:
- Pérdida de peso, caquexia, hipotensión.
- Fiebre de bajo grado (en 40% a 50% de los pacientes).
- Linfadenopatía periférica (50% de los pacientes).
- Hiperpigmentación alrededor de las áreas malar y orbital.
- Hiperqueratosis.
- El examen conjunto raramente muestra derrames, hinchazón o calor.
- Distensión abdominal.
- Glositis.
- Queilitis.
- Gingivitis.
- Signo de Chovstek o Trousseau.
- Ceguera nocturna.
Evaluación
La anemia está presente en el 90% de los casos y es el resultado de enfermedades crónicas, deficiencia de hierro y deficiencia de folato o vitamina B12. La neutrofilia está presente en un tercio de los pacientes.
La linfocitopenia leve es común. La eosinofilia y la trombocitopenia raramente ocurren. La hipoalbuminemia (promedio de 2.7g/dL) es prevalente, mientras que los niveles de globulina sérica son normales. El tiempo de protrombina es prolongado. La esteatorrea ocurre en el 93% de los casos.
El diagnóstico de la enfermedad de Whipple se realiza mediante una biopsia del intestino y la identificación del organismo.
Los criterios de diagnóstico actuales requieren dos de los tres siguientes:
- Tinción de PAS que muestra macrófagos espumosos en la muestra de biopsia de los tejidos afectados.
- Detección de la enfermedad de Whipple o detección del rRNA 16S específico de la bacteria a partir de material cerebral o CSF mediante PCR.
- Tinción inmunohistoquímica con anticuerpos contra la enfermedad de Whipple a partir de muestras intestinales u otros tejidos.
Si solo una prueba es positiva para la enfermedad de Whipple, el diagnóstico es posible pero no definitivo.
Es importante saber que la enfermedad de Whipple se vuelve rápidamente negativo después del inicio de la terapia, lo que puede llevar a falsos negativos ya que muchos pacientes reciben antibióticos antes de someterse a pruebas diagnósticas extensas para esta afección.
Tratamiento de la Enfermedad de Whipple
Una vez que se diagnostica la enfermedad de Whipple, el tratamiento es con antibióticos, incluso en ausencia de síntomas, es deseable el uso de antibióticos que atraviesen la barrera hematoencefálica.
Un régimen recomendado es Ceftriaxona dos gramos al día durante dos semanas, seguido de trimetoprima dos veces al día 160 mg-sulfametoxazol 800mg.
Un régimen alternativo es el uso exclusivo de trimetoprim-sulfametoxazol. Los cursos largos generalmente son necesarios para prevenir una recaída.
Desafortunadamente, la recaída puede ocurrir incluso años después del tratamiento y los síntomas del sistema nervioso central, pueden ser el primer signo de recaída.
