La estenosis sintomática de la arteria vertebral puede ocasionar insuficiencia verte o ictus del territorio posterior de la circulación cerebral.
Las arterias vertebrales surgen de las arterias subclavias, una a cada lado del cuerpo, luego ingresan profundamente al proceso transversal al nivel de la sexta vértebra cervical (C6), u ocasionalmente (en el 7.5% de los casos) al nivel de C7.
Luego proceden superiormente, en el foramen transversal de cada vértebra cervical. Una vez que han pasado a través del foramen transversal de C1, las arterias vertebrales viajan a través del arco posterior de C1 y a través del triángulo suboccipital antes de entrar en el foramen magnum.
Dentro del cráneo, las dos arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar en la base de los Pons.
La arteria basilar es el suministro de sangre principal al tronco del encéfalo y se conecta al Círculo de Willis para suministrar potencialmente al resto del cerebro si hay compromiso de una de las carótidas.
A cada nivel cervical, la arteria vertebral envía ramas a la musculatura circundante a través de las arterias espinales anteriores.
Estructura y características
La arteria vertebral se puede dividir en cuatro partes:
La parte prevertebral: el segmento V1 (preforaminal) se desplaza hacia arriba y hacia atrás entre el Longus colli y el Scalenus anterior. Frente a ella se encuentran las venas yugular interna y vertebral, que es atravesada por la arteria tiroidea inferior.
La vértebra izquierda también es atravesada por el conducto torácico. Detrás está el proceso transversal de la séptima vértebra cervical, el tronco simpático y su ganglio cervical inferior.
La parte cervical: el segmento V2 (foraminal) corre hacia arriba a través del foramen en los procesos transversales de las vértebras C6 a C2, y está rodeado por ramas del ganglio simpático cervical inferior y por un plexo de venas que se unen para formar la vena vertebral en la parte inferior de el cuello.
Está situado frente a los troncos de los nervios cervicales y sigue un curso casi vertical hasta el proceso transversal del eje.
La parte atlántica: segmento V3Problemas (extradurales o extraespinales) del foramen transversarium C2 en el lado medial del Recto capitis lateral.
Además, se subdivide en la parte vertical V3v que pasa verticalmente hacia arriba, cruzando la raíz C2 y entrando en el foramen transversario de C1, y la parte horizontal V3h, curvada medial y posteriormente detrás del proceso articular superior del atlas, la rama anterior de la primera nervio cervical en su lado medial.
Luego se encuentra en el surco en la superficie superior del arco posterior del atlas, y entra en el canal vertebral pasando por debajo de la membrana posterior atlantoöccipital.
Esta parte de la arteria está cubierta por el semispinalis capitis y está contenida en el triángulo suboccipital, un espacio triangular delimitado por el Recto capitis posterior mayor, el Obliquus superior y el Obliquus inferior.
La parte intracraneal: el segmento V4 (intradural) perfora la duramadre y se inclina hacia la mitad de la parte frontal de la médula oblongada; se coloca entre el nervio hipogloso y la raíz anterior del primer nervio cervical y debajo de la primera digitación del ligamento denticulatum.
En el borde inferior de la protuberancia, se une con el vaso del lado opuesto para formar la arteria basilar.
Proceso transversal de la vértebra cervical. Se dirige a los seis procesos transversales de las vértebras cervicales superiores hacia el cráneo al subir a los agujeros. Entra en el cráneo a través del foramen magnum, frente al diente superior del ligamento denticulatum.
Luego, arriba, gira entre el nervio hipogloso y, debajo, el primer nervio cervical, y continúa hacia la superficie anterior del bulbo raquídeo. Forma la arteria basilar uniéndose con el otro lado en el borde inferior de la protuberancia. Aquí se vuelve intracraneal.
La arteria vertebral tiene dos conjuntos de ramas:
- Cervical.
- Craneal.
El cuello es donde se desprenden las ramas cervicales y el cráneo donde se desprenden las ramas craneales. Las arterias espinales musculares y laterales son las ramas cervicales. Las espinales laterales se dividen en dos ramas por medio de los agujeros intervertebrales.
Estas dos ramas suministran los cuerpos de las vértebras, la médula espinal y sus membranas. Antes de que la arteria vertebral toque el ligamento posterior del occipito-atloide, se desprenden las ramas musculares. Estas ramas sirven a los músculos profundos del cuello.
El occipital y las arterias cervicales ascendentes y profundas se fusionan con estas ramas.
La arteria vertebral en su curso emite las siguientes ramas laterales:
- Ramas meníngeas.
- Arteria espinal anterior.
- Arteria espinal posterior.
- Ramas espinales.
- Ramas musculosas.
- Arteria cerebelosa inferior posterior.
- Ramas medulares.
Las ramas meníngeas de la arteria vertebral surgen cerca del foramen magnum y suministran a la fosa craneal posterior y al falx cerebelli.
Cada arteria espinal anterior surge de la arteria vertebral en la cavidad craneal, desciende anterior a la médula y ambas se unen para formar un solo tronco.
Este tronco desciende en la línea media ventral de la médula espinal y entra en el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales para suministrar la médula espinal.
La arteria espinal posterior se origina en la arteria vertebral cerca de la médula oblonga, desciende posteriormente incrustada en el surco posterolateral de la médula espinal y suministra la médula espinal.
Las ramas espinales de la arteria vertebral surgen en el cuello, alcanzan la médula espinal a través de los agujeros intervertebrales y la suministran.
Las ramas musculares de la arteria vertebral surgen en el cuello y abastecen a los músculos profundos del cuello.
La arteria cerebelosa inferior posterior (PICA) surge de la arteria vertebral cerca del extremo inferior de la oliva. La arteria cerebelosa inferior posterior suministra la médula oblonga, el plexo coroideo del cuarto ventrículo, el núcleo dentado, el hemisferio cerebeloso y el vermis inferior.
Las ramas medulares de la arteria vertebral suministran la médula oblongada.
Lesión de la arteria vertebral
La lesión de la arteria vertebral representa menos del 5% de todas las lesiones arteriales cervicales, con traumatismo penetrante (más específicamente, heridas de bala), que es la forma más común de lesión penetrante y los accidentes automovilísticos son la etiología de la mayoría de las lesiones contundentes de la arteria vertebral.
Casi el 75% de las lesiones de la arteria vertebral son asintomáticas debido a su ubicación y porque la arteria vertebral contralateral probablemente proporcionará un flujo suficiente a la circulación posterior (85%). 77
Además, la proximidad anatómica del plexo venoso epidural a lo largo de la región C1 a C2, la región más probable de arteria vertebral romalesión, resulta en la formación de fístula arteriovenosa.
Los hallazgos físicos y neurológicos, como el síndrome de Horner, el síndrome de Wallenberg, las parálisis de los nervios craneales y la insuficiencia respiratoria, deben llevar al médico a sospechar una posible lesión vascular.
Debido a la relativa rareza de esta lesión, las estrategias de manejo para la lesión de la arteria vertebral se han adoptado en gran medida a partir de los datos de la lesión de la carótida. Aunque accesibles, los abordajes quirúrgicos de la arteria vertebral pueden ser desafiantes.
La ligadura quirúrgica de la arteria vertebral proximal (en su origen) puede ser considerada y realizada por cirujanos vasculares en el contexto de trauma agudo, especialmente en el contexto de una lesión de la arteria vertebral no dominante.
Sin embargo, las opciones endovasculares de ligadura y reconstrucción deben considerarse primero si ocurre una lesión en la arteria vertebral media o distal.
Es algo difícil determinar los verdaderos resultados de los pacientes que sufren una lesión de la arteria vertebral, ya que es raro tener una lesión grave y aislada.
Se estima que aunque la mortalidad oscila entre el 11% y el 25%, solo el 5% de esa mortalidad es directamente atribuible a la lesión de la arteria vertebral.
Trombosis o disección de la arteria vertebral
La trombosis o disección de la arteria vertebral puede seguir a un traumatismo menor del cuello, especialmente la rotación rápida del cuello. El sitio de la oclusión es generalmente en el nivel C1-2. Los niños son más afectados que las niñas (Ganesan et al, 2002).
Características clínicas
Las características habituales de la lesión de la arteria vertebral son dolor de cabeza y disfunción del tronco cerebral. Los episodios repetidos de hemiparesia asociados con cefalea pulsátil bitemporal y vómitos pueden ocurrir y son fácilmente diagnosticados erróneamente como migraña de la arteria basilar.
El resultado es relativamente bueno, la supervivencia es la regla y la discapacidad neurológica crónica es inusual.
Diagnóstico
La clave para el diagnóstico es la presencia de una o más áreas de infarto en la TC o la RM. La posibilidad de accidente cerebrovascular conduce a un estudio arteriográfico, que revela la oclusión de la arteria basilar.
Tratamiento y administración
La profilaxis con aspirina a largo plazo es una recomendación común, pero no se ha demostrado su eficacia.
Estenosis de la arteria vertebral
El examen extracraneal de la arteria vertebral por ultrasonido se limita a su origen a partir de la arteria subclavia, los segmentos transversales entre la tercera y sexta vértebra y el bucle del atlas.
El diagnóstico y la clasificación de la estenosis de la arteria vertebral son más exigentes que en las arterias carótidas. Sin embargo, varios estudios definieron los criterios de PW Doppler para evaluar la estenosis de la arteria vertebral que son comparables a los del diagnóstico de estenosis de la arteria carótida.
Para la evaluación de las arterias vertebrales es importante considerar la variabilidad del calibre arterial y la presencia de numerosas vías colaterales que permiten el suministro a la arteria basilar incluso si hay una oclusión vertebral.
El flujo en las arterias vertebrales en más del 95% de los pacientes puede ser cuantificado por CDFI. Esta técnica también favorece el reconocimiento del origen, el segmento proximal, la ubicación de la estenosis vertebral extracraneal y el bucle atlas.
Además, los valores normales de las velocidades de flujo en el origen, el segmento proximal y el segmento transversal se han identificado mediante este método de imagen. Para evaluar las velocidades en una arteria vertebral es necesario conocer los valores Doppler del contralateral.
La arteria vertebral y las arterias carótidas, ya que pueden demostrarse muchas anomalías en la arteria vertebral contralateral (p. ej., aplasia, hipoplasia, estenosis y oclusión) o estenosis grave en las arterias carótidas con alteración en el flujo sanguíneo de la arteria vertebral.
Las estenosis de la arteria vertebral se localizan más comúnmente en el origen de la arteria subclavia, mientras que el bucle del atlas y el segmento intracraneal se afectan con menos frecuencia. Finalmente, las estenosis en los segmentos transversales son menos comunes.
