Es una enfermedad causada por la falta de niacina (vitamina B3). Los síntomas incluyen piel inflamada, diarrea, demencia y llagas en la boca.
Las áreas de la piel expuestas a la luz del sol o a la fricción generalmente se ven afectadas primero. Con el tiempo, la piel afectada puede oscurecerse, endurecerse, comenzar a pelarse o sangrar.
Hay dos tipos principales de pelagra, primaria y secundaria. La pelagra primaria se debe a una dieta que no contiene suficiente niacina y triptófano.
La pelagra secundaria se debe a una capacidad deficiente para usar la niacina dentro de la dieta.
Esto puede ocurrir como resultado del alcoholismo, diarrea a largo plazo, síndrome carcinoide, enfermedad de Hartnup y una serie de medicamentos como la isoniazida.
El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y puede ser asistido por análisis de orina.
El tratamiento es con suplementos de niacina o nicotinamida. Las mejoras generalmente comienzan dentro de un par de días. Las mejoras generales en la dieta también se recomiendan con frecuencia.
La disminución de la exposición al sol a través de protector solar y la ropa adecuada es importante mientras la piel sana. Sin tratamiento puede ocurrir la muerte. Ocurre más comúnmente en el mundo en desarrollo, específicamente en el África subsahariana.
Signos y síntomas
Los síntomas clásicos de la pelagra son diarrea, dermatitis, demencia («las tres D») y muerte. Esto se debe a que la deficiencia de niacina es más notable en las partes del cuerpo con altas tasas de recambio celular, como la piel o el tracto gastrointestinal.
Una lista más completa de síntomas incluye:
- Sensibilidad a la luz solar.
- Dermatitis de cuello ancho, es un sarpullido característico, en algunas personas, se forma dermatitis alrededor del cuello, un síntoma conocido como collar Casal.
- La dermatitis relacionada con la pelagra generalmente causa una erupción en la cara, los labios, los pies o las manos.
- Pérdida de cabello.
- Hinchazón. Glositis roja lisa y fornida (inflamación de la lengua).
- Problemas para dormir.
- Debilidad.
- Confusión mental o agresión.
- Ataxia (falta de coordinación), parálisis de extremidades, neuritis periférica (daño a los nervios).
- Diarrea.
- Miocardiopatía dilatada (corazón agrandado y debilitado) y eventualmente demencia.
J. Frostig y Tom Spies (de acuerdo con Cleary y Cleary) describieron síntomas psicológicos más específicos de la pelagra como:
- Disturbios psicosensitivos (impresiones como dolorosas, luces brillantes molestas, intolerancia a los olores que causa náuseas y vómitos, mareos después de movimientos bruscos).
- Trastornos psicomotores (inquietud, tensión y deseo de pelea, mayor preparación para la acción motora) y disturbios emocionales.
A pesar de los síntomas clínicos, el nivel sanguíneo de triptófano o metabolitos urinarios como la relación 2-piridona/N-metilniacinamida <2 o dinucleótido adenina nicotinamida/Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato en los glóbulos rojos podría usarse para diagnosticar la pelagra.
Los síntomas adicionales de dermatitis incluyen:
- Piel roja y escamosa.
- Áreas de decoloración, que van del rojo al marrón.
- Piel gruesa, crujiente, escamosa o agrietada.
- Picazón, quema parches de piel.
En algunos casos, los signos neurológicos de la pelagra aparecen desde el principio, pero a menudo son difíciles de identificar. A medida que la enfermedad progresa, los posibles síntomas de demencia incluyen:
- Apatía.
- Depresión.
- Confusión, irritabilidad o cambios de humor.
- Dolores de cabeza.
- Inquietud o ansiedad.
- Desorientación o delirios.
Otros posibles síntomas de pelagra incluyen:
- Llagas en los labios, la lengua o las encías.
- Disminución del apetito.
- Problemas para comer y beber.
El diagnóstico se puede confirmar después de rápidas mejoras en los síntomas en pacientes que usan altas dosis de niacina (250-500 mg/día) o alimentos enriquecidos con niacina.
Fisiopatología
La pelagra puede desarrollarse de acuerdo con varios mecanismos, clásicamente como resultado de la deficiencia de niacina (vitamina B3), que da como resultado una disminución del dinucleótido de adenina de nicotinamida (NAD, por sus siglas en inglés).
Debido a que el dinucleótido de nicotinamida adenina y su forma fosforilada de Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP, por sus siglas en inglés) son cofactores necesarios en muchos procesos corporales, el impacto patológico de la pelagra es amplio y produce la muerte si no se trata.
El primer mecanismo es la simple falta de niacina en la dieta. En segundo lugar, puede ser el resultado de la deficiencia de triptófano, un aminoácido esencial que se encuentra en la carne, las aves de corral, el pescado, los huevos y los cacahuetes que el cuerpo convierte en niacina.
En tercer lugar, puede ser causada por exceso de leucina, ya que inhibe la quinolinato fosforribosil transferasa (QPRT, por sus siglas en inglés) e inhibe la formación de niacina o ácido nicotínico para mononucleótido de nicotinamida (NMN) causando síntomas similares a la pellegra.
Algunas condiciones pueden prevenir la absorción de niacina o triptófano en la dieta y conducir a la pelagra. La inflamación del yeyuno o íleon puede evitar la absorción de nutrientes, lo que lleva a la pelagra, y esto a su vez puede ser causado por la enfermedad de Crohn.
La gastroenterostomía también puede causar pelagra. El alcoholismo crónico también puede causar una mala absorción que se combina con una dieta ya baja en niacina y triptófano para producir pelagra.
La enfermedad de Hartnup es un trastorno genético que reduce la absorción de triptófano y conduce a la pelagra.
Las alteraciones en el metabolismo de las proteínas también pueden producir síntomas similares a la pelagra.
Un ejemplo es el síndrome carcinoide, una enfermedad en la cual los tumores neuroendocrinos a lo largo del tracto gastrointestinal usan triptófano como fuente de producción de serotonina, lo que limita el triptófano disponible para la síntesis de niacina.
En pacientes normales, solo el uno por ciento del triptófano en la dieta se convierte en serotonina; sin embargo, en pacientes con síndrome carcinoide, este valor puede aumentar al 70%.
Por lo tanto, el síndrome carcinoide puede producir deficiencia de niacina y manifestaciones clínicas de la pelagra.
La medicación antituberculosis tiende a unirse a la vitamina B6 y reducir la síntesis de niacina, ya que la B6 (también conocida como piridoxina) es un cofactor requerido en la reacción de triptófano a niacina.
Varias drogas terapéuticas pueden provocar pelagra.
Estos incluyen los antibióticos isoniazida, que disminuye la B6 disponible uniéndose a ella y haciéndola inactiva, por lo que no se puede usar en la síntesis de niacina y cloranfenicol; el agente contra el cáncer fluorouracilo; y la mercaptopurina inmunosupresora.
¿Qué causa la Pelagra?
Hay dos tipos de pelagra, conocida como pelagra primaria y pelagra secundaria.
La pelagra primaria es causada por dietas bajas en niacina o triptófano. El triptófano se puede convertir en niacina en el cuerpo, por lo que no obtener lo suficiente puede causar deficiencia de niacina.
La pelagra primaria es más común en los países en desarrollo que dependen del maíz como alimento básico. El maíz contiene niacitina, una forma de niacina que los humanos no pueden digerir y absorber a menos que se prepare adecuadamente.
La pelagra secundaria ocurre cuando su cuerpo no puede absorber la niacina. Las cosas que pueden evitar que su cuerpo absorba niacina incluyen:
- Alcoholismo.
- Trastornos de la alimentación.
- Ciertos medicamentos, incluyendo anticonvulsivos e inmunosupresores.
- Enfermedades gastrointestinales, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
- Cirrosis del hígado.
- Tumores carcinoides.
- Enfermedad de Hartnup.
¿Cómo se diagnostica la Pelagra?
La pelagra puede ser difícil de diagnosticar porque causa una variedad de síntomas. Tampoco hay una prueba específica para diagnosticar la deficiencia de niacina.
En cambio, su médico comenzará por verificar si hay problemas gastrointestinales, erupciones cutáneas o cambios en su estado mental. También pueden evaluar su orina.
En muchos casos, diagnosticar la pelagra implica ver si sus síntomas responden a los suplementos de niacina.
Tratamiento para la Pelagra
Si no se trata, la pelagra puede matar en cuatro o cinco años. El tratamiento es con nicotinamida, que tiene la misma función vitamínica que la niacina y una estructura química similar, pero tiene una toxicidad menor.
La frecuencia y cantidad de nicotinamida administrada depende del grado en que la condición ha progresado.
La pelagra primaria se trata con cambios en la dieta y un suplemento de niacina o nicotinamida. También puede ser necesario administrarlo por vía intravenosa. La nicotinamida es otra forma de vitamina B-3.
Con el tratamiento temprano, muchas personas se recuperan por completo y comienzan a sentirse mejor unos días después de comenzar el tratamiento.
La mejoría de la piel puede tomar varios meses. Sin embargo, si no se trata, la pelagra primaria generalmente causa la muerte después de cuatro o cinco años.
El tratamiento de la pelagra secundaria generalmente se enfoca en tratar la causa subyacente. Sin embargo, algunos casos de pelagra secundaria también responden bien a tomar niacina o nicotinamida por vía oral o intravenosa.
Mientras se recupera de la pelagra primaria o secundaria, es importante mantener las erupciones humectadas y protegidas con protector solar.
Epidemiología
Si bien es mucho menos común de lo que solía ser, gracias a los avances en la producción de alimentos, sigue siendo un problema en muchos países en desarrollo. También puede afectar a las personas cuyos cuerpos no absorben adecuadamente la niacina.
La pelagra puede ser común en personas que obtienen la mayor parte de su energía alimenticia del maíz, especialmente en zonas rurales de América del Sur, donde el maíz es un alimento básico. Si el maíz no está nixtamalizado, es una fuente pobre de triptófano, así como de niacina.
La nixtamalización corrige la deficiencia de niacina, y es una práctica común en las culturas de nativos americanos que cultivan maíz.
Después del ciclo del maíz, los síntomas generalmente aparecen durante la primavera, aumentan en el verano debido a una mayor exposición al sol y regresan en la primavera siguiente.
De hecho, la pelagra fue una vez endémica en los estados más pobres del sur de los Estados Unidos, como:
Mississippi y Alabama, donde su aparición cíclica en la primavera después de las dietas pesadas de invierno hizo que se la conociera como «enfermedad de primavera» (particularmente cuando apareció entre niños más vulnerables), así como también entre los residentes de cárceles y orfanatos estudiados por el Dr. Joseph Goldberger.
La pelagra es común en África, Indonesia y China. En las sociedades prósperas, la mayoría de los pacientes con pelagra clínica son pobres, sin hogar, dependientes del alcohol o pacientes psiquiátricos que rechazan la comida.
La pelagra era común entre los prisioneros de los campos de trabajo soviéticos (el Gulag).
Además, la pelagra, como una enfermedad por deficiencia de micronutrientes, afecta con frecuencia a las poblaciones de refugiados y otras personas desplazadas debido a sus circunstancias residenciales exclusivas a largo plazo y su dependencia de la ayuda alimentaria.
Los refugiados generalmente dependen de las fuentes limitadas de niacina que se les proporciona, como los cacahuetes; la inestabilidad en el contenido nutricional y la distribución de la ayuda alimentaria pueden ser la causa de la pelagra en las poblaciones desplazadas.
En la década de 2000, hubo brotes en países como Angola, Zimbabwe y Nepal.
En Angola específicamente, informes recientes muestran una incidencia similar de pelagra desde 2002 con pelagra clínica en 0.3% de mujeres y 0.2% de niños y deficiencia de niacina en 29.4% de mujeres y 6% de niños relacionados con un alto consumo de maíz no tratado.
En otros países, como los Países Bajos y Dinamarca, incluso con una ingesta suficiente de niacina, se han notificado casos.
En este caso, la deficiencia puede ocurrir no solo por pobreza o malnutrición, sino por alcoholismo, interacción con medicamentos (psicotrópicos, citostáticos, tuberclostáticos o analgésicos), VIH, deficiencia de vitamina B2 y B6 o síndromes de malabsorción como la enfermedad de Hartnup y el carcinoide.
Historia
El método tradicional de preparación de alimentos de maíz, nixtamalización, por cultivadores nativos del Nuevo Mundo que habían domesticado el maíz, requería el tratamiento del grano con cal, un álcali.
Se ha demostrado que el tratamiento con cal hace que la niacina sea nutricionalmente disponible y reduce la posibilidad de desarrollar pelagra.
Cuando se adoptó el cultivo de maíz en todo el mundo, este método de preparación no se aceptó porque no se entendía el beneficio.
Los cultivadores originales, a menudo muy dependientes del maíz, no sufrían de pelagra; se hizo común solo cuando el maíz se convirtió en un alimento básico que se comía sin el tratamiento tradicional.
La pelagra fue descrita por primera vez por su efecto dermatológico en España en 1735 por Gaspar Casal.
Explicó que la enfermedad causa dermatitis en áreas expuestas de la piel, como manos, pies y cuello, y que el origen de la enfermedad es la mala alimentación y las influencias atmosféricas.
Su obra publicada en 1762 por su amigo Juan Sevillano se tituló ‘Historia Natural y Medicina del Principado de Asturias’ o Historia Natural y Médica del Principado de Asturias (1762).
Esto llevó a que la enfermedad se conociera como «lepra asturiana» y se reconoce como la primera descripción patológica moderna de un síndrome.
Era una enfermedad endémica en el norte de Italia, donde recibió el nombre (en lombard) pel agra (agra = acebo o similar a suero, pel = piel) por Francesco Frapolli de Milán.
Con la pelagra que afectó a más de 100.000 personas en Italia en la década de 1880, se desataron los debates sobre cómo clasificar la enfermedad (como una forma de escorbuto, elefantiasis o como algo nuevo), y sobre su causalidad.
En el siglo XIX, Roussel inició una campaña en Francia para restringir el consumo de maíz y erradicó la enfermedad en Francia, pero siguió siendo endémica en muchas zonas rurales de Europa.
Debido a que los brotes de pelagra ocurrieron en regiones donde el maíz era un cultivo alimentario dominante, la hipótesis más convincente a fines del siglo XIX, como propugnaba Cesare Lombroso, era que el maíz llevaba una sustancia tóxica o era portador de una enfermedad.
Louis Sambon, un médico anglo-italiano que trabajaba en la London School of Tropical Medicine, estaba convencido de que la pelagra era transportada por un insecto, en la línea de la malaria.
Más tarde, la falta de brotes de pelagra en Mesoamérica, donde el maíz es un cultivo alimentario importante, llevó a los investigadores a investigar las técnicas de procesamiento en esa región.
La pelagra se estudió principalmente en Europa hasta finales del siglo XIX, cuando se convirtió en una epidemia especialmente en el sur de los Estados Unidos. A principios del siglo XX, la pelagra alcanzó proporciones epidémicas en el sur de los Estados Unidos.
Entre 1906 y 1940 más de 3 millones de estadounidenses se vieron afectados por la pelagra con más de 100.000 muertes, sin embargo, la epidemia se resolvió justo después de la fortificación dietética con niacina.
Las muertes de Pelagra en Carolina del Sur sumaron 1,306 durante los primeros diez meses de 1915; 100,000 sureños fueron afectados en 1916. En este momento, la comunidad científica sostuvo que la pelagra probablemente fue causada por un germen o alguna toxina desconocida en el maíz.
El Hospital Spartanburg Pelagra en Spartanburg, Carolina del Sur, fue la primera instalación de la nación dedicada a descubrir la causa de la pelagra.
Se estableció en 1914 con una asignación especial del Congreso al Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (PHS, por sus siglas en inglés) y se estableció principalmente para la investigación.
En 1915, Joseph Goldberger, asignado para estudiar pelagra por el Cirujano General de los Estados Unidos, demostró que estaba relacionado con la dieta al observar los brotes de pelagra en orfanatos y hospitales psiquiátricos.
Goldberger notó que los niños entre las edades de 6 y 12 (pero no niños mayores o menores en los orfanatos) y los pacientes en los hospitales psiquiátricos (pero no los médicos o las enfermeras) eran los que parecían más susceptibles a la pelagra.
Goldberger teorizó que la falta de carne, leche, huevos y legumbres hacía que esas poblaciones particulares fueran susceptibles a la pelagra.
Al modificar la dieta servida en estas instituciones con «un marcado aumento en los alimentos de animales frescos y proteínas de leguminosas», Goldberger pudo demostrar que la pelagra podría prevenirse.
En 1926, Goldberger estableció que una dieta que incluyera estos alimentos, o una pequeña cantidad de levadura de cerveza, prevenía la pelagra.
Goldberger experimentó con 11 presos (uno fue despedido por prostatitis). Antes del experimento, los presos comían la tarifa de la prisión que se les daba a todos los reclusos en Rankin Prison Farm en Mississippi.
Goldberger comenzó a alimentarlos con una dieta restringida de sémola, jarabe, papilla, galletas, repollo, batatas, arroz, berza y café con azúcar (sin leche).
Se seleccionaron voluntarios varones blancos sanos, ya que las lesiones cutáneas típicas eran más fáciles de ver en caucásicos y se consideró que esta población era la menos susceptible a la enfermedad y, por lo tanto, proporciona la evidencia más sólida de que la enfermedad fue causada por una deficiencia nutricional.
Los sujetos experimentaron síntomas cognitivos y gastrointestinales leves, pero típicos, y dentro de los cinco meses de esta dieta basada en cereales, 6 de los 11 sujetos estallaron en las lesiones de la piel que son necesarias para el diagnóstico definitivo de la pelagra.
Las lesiones aparecieron primero en el escroto. A Goldberger no se le dio la oportunidad de revertir experimentalmente los efectos de la pelagra inducida por la dieta ya que los prisioneros fueron liberados poco después de que se confirmaron los diagnósticos de pelagra.
En la década de 1920, conectó la pelagra a la dieta de las zonas rurales con dietas a base de maíz en lugar de infecciones, contrariamente a las ideas médicas comunes de la época.
A pesar de todos sus esfuerzos, pocos médicos tomaron sus ideas debido a la necesidad de una reforma social, especialmente en el sistema de tierras de la época, que dio lugar a muchas muertes y estereotipos evitables.
Goldberger es recordado como el «héroe anónimo de la epidemiología clínica estadounidense». Sin embargo, no pudo identificar un elemento específico cuya ausencia causó la pelagra.
En 1937, Conrad Elvehjem, profesor de bioquímica en la Universidad de Wisconsin-Madison, demostró que la vitamina niacina curaba la pelagra (que se manifiesta como lengua negra) en perros.
Estudios posteriores del Dr. Tom Spies, Marion Blankenhorn y Clark Cooper establecieron que la niacina también curaba la pelagra en humanos, por lo que la revista Time los denominó sus Hombres del Año de 1938 en ciencia integral.
La investigación llevada a cabo entre 1900 y 1950 encontró que el número de casos de mujeres con pelagra era consistentemente el doble del número de casos de hombres afligidos.
Se cree que esto se debe al efecto inhibidor del estrógeno sobre la conversión del aminoácido triptófano en niacina. Algunos investigadores de la época dieron algunas explicaciones sobre la diferencia.
Gillman y Gillman relacionaron tejido esquelético y pelagra en su investigación en sudafricanos negros. Proporcionan algunas de las mejores pruebas para las manifestaciones esqueléticas de la pelagra y la reacción del hueso en la desnutrición.
Afirmaron que los estudios radiológicos de las pelagrinas adultas demostraron una marcada osteoporosis.
Se observó un balance mineral negativo en las pelagrinas, que indicaba movilización activa y excreción de sustancias minerales endógenas, e indudablemente afectaba el recambio óseo.
Extensas caries dentales estuvieron presentes en más de la mitad de los pacientes con pelagra.
En la mayoría de los casos, la caries se asoció con «retracción gingival severa, sepsis, exposición del cemento y aflojamiento de los dientes».
Estados Unidos
La pelagra se informó por primera vez en 1902 en los Estados Unidos, y ha «causado más muertes que cualquier otra enfermedad relacionada con la nutrición en la historia de los Estados Unidos».
Alcanzando proporciones epidémicas en el sur de los Estados Unidos durante los primeros años del siglo XX.
La pobreza y el consumo de maíz fueron los factores de riesgo observados con mayor frecuencia, pero no se conocía la causa exacta, hasta el trabajo pionero de Joseph Goldberger.
Un documento de la Oficina Nacional de Investigación Económica de 2017 exploró el papel de la producción de algodón en la aparición de la enfermedad.
Una teoría prominente es que «la producción generalizada de algodón desplazó la producción local de alimentos ricos en niacina y llevó a los agricultores sureños pobres y a los trabajadores del molino a consumir maíz molido del medio oeste, que era relativamente barato pero carecía de la niacina necesaria para prevenir la pelagra».
El estudio proporcionó evidencia a favor de la teoría: había menores tasas de pelagra en áreas donde los agricultores se habían visto obligados a abandonar la producción de algodón (un cultivo altamente rentable) en favor de cultivos alimentarios (cultivos menos rentables) debido a la infestación del picudo (que ocurrió al azar).
El grano de maíz seco entero contiene un germen nutritivo y una fina capa de semilla que proporciona algo de fibra. Hay dos consideraciones importantes para usar maíz molido integral.
El germen contiene aceite que se expone al triturarlo, por lo que la harina de maíz integral y las sémolas se vuelven rancias rápidamente a temperatura ambiente y deben refrigerarse.
La harina de maíz integral y las sémolas requieren tiempos de cocción prolongados, como se ve en las siguientes instrucciones de cocción para granos enteros.
Coloque la sémola en una sartén y cúbrala con agua. Deje que la sémola se asiente durante un minuto completo, incline la sartén, y deséchela y deseche la cáscara y los cascos con un fino colador de té. Cocine la sémola durante 50 minutos si la sémola fueron empapados durante la noche o 90 minutos si no.
La mayoría de la niacina en granos de cereales maduros está presente como niacitina, que es niacina ligada en un complejo con hemicelulosa que no está disponible desde el punto de vista nutricional. En el maíz maduro esto puede ser hasta el 90% del contenido total de niacina.
El método de preparación de nixtamalización utilizando todo el grano de maíz seco hizo que esta niacina fuera nutricionalmente disponible y redujo la posibilidad de desarrollar pelagra. La niacitina se concentra en las capas de aleurona y germen que se eliminan mediante molienda.
La molienda y la eliminación del maíz en la preparación de la harina de maíz se hizo factible con el desarrollo del desgerminador Beall que fue originalmente patentado en 1901 y se utilizó para separar la arena del germen en el procesamiento del maíz.
Sin embargo, este proceso de desgerminación reduce el contenido de niacina de la harina de maíz.
Casimir Funk, quien ayudó a dilucidar el papel de la tiamina en la etiología del beriberi, fue uno de los primeros investigadores del problema de la pelagra.
Funk sugirió que un cambio en el método de molienda de maíz fue responsable del brote de la pelagra, pero no se prestó atención a su artículo sobre este tema.
La pelagra se desarrolló especialmente entre las poblaciones vulnerables en instituciones como orfanatos y prisiones, debido a la dieta monótona y restringida.
Pronto la pelagra comenzó a ocurrir en proporciones epidémicas en estados al sur de los ríos Potomac y Ohio. La epidemia de pelagra duró casi cuatro décadas a partir de 1906.
Se estimó que hubo 3 millones de casos y 100,000 muertes debido a la pelagra durante la epidemia.
Cultura popular
George Sessions, la novela de Perry de 1941, titulada Autumn in your hand, y la adaptación cinematográfica de Jean Renoir en 1945, The Southerner, incorpora la pelagra («enfermedad de la primavera») como un argumento importante en la historia de una empobrecida familia de granjeros de Texas.
Viviendo con pelagra
La pelagra es una afección grave causada por niveles bajos de niacina, debido a desnutrición o un problema de absorción. Si no se trata, puede causar la muerte.
Si bien la pelagra primaria responde bien a los suplementos de niacina, la pelagra secundaria puede ser más difícil de tratar, dependiendo de la causa subyacente.
