Información general.
La carnosidad en los ojos (o medicamente, un pterigión) es una masa ocular externa elevada y superficial que generalmente se forma sobre la conjuntiva perilimbal y se extiende a la superficie corneal. El pterigión puede desarrollarse en el limbo nasal y / o temporal y puede afectar uno o ambos ojos.
El pterigión puede variar desde pequeñas lesiones atróficas quiescentes hasta lesiones fibrovasculares grandes, agresivas y de crecimiento rápido que pueden distorsionar la topografía corneal y, en casos avanzados, pueden oscurecer el centro óptico de la córnea.
Fisiopatología
La fisiopatología del pterigión se caracteriza por la degeneración elastótica del colágeno y la proliferación fibrovascular, con una cubierta suprayacente del epitelio. La histopatología del colágeno anormal en el área de degeneración elastótica muestra basofilia con tinción con hematoxilina y eosina.
Este tejido también se tiñe con manchas de tejido elástico, pero no es un tejido elástico verdadero, ya que no es digerido por la elastasa.
Epidemiología
Frecuencia
Estados Unidos
La incidencia del pterigión dentro de los Estados Unidos varía según la ubicación geográfica. Dentro de los Estados Unidos continentales, las tasas de prevalencia varían desde menos del 2% por encima del paralelo 40 hasta el 5-15% en latitudes entre 28-36 °.
Se cree que existe una relación entre el aumento de la prevalencia y los niveles elevados de exposición a la luz ultravioleta en las latitudes más bajas.
Internacional
A nivel internacional, la relación entre la disminución de la incidencia en las latitudes altas y la incidencia relativamente mayor en las latitudes más bajas persiste.
Morbilidad mortalidad
Un pterigión puede causar una alteración significativa en la función visual en casos avanzados. Puede inflamarse, lo que produce enrojecimiento e irritación ocular.
Sexo
Se informa que el pterigión ocurre en los hombres el doble de frecuencia que en las mujeres.
Años
Es poco común que los pacientes se presenten con pterigión antes de los 20 años. Los pacientes mayores de 40 años tienen la prevalencia más alta de pterigión, mientras que los pacientes de 20-40 años tienen la mayor incidencia de pterigión.
Pronóstico
El pronóstico visual y cosmético después de la excisión de pterigión es bueno. Los procedimientos son bien tolerados por los pacientes y, además de algunas molestias en los primeros días postoperatorios, la mayoría de los pacientes puede reanudar su actividad completa dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía.
Aquellos pacientes que desarrollan pterigion recurrente pueden ser retirados con repetición de escisión quirúrgica e injerto, con autoinjertos conjuntivales / limbo o trasplantes de membrana amniótica en pacientes seleccionados.
Educación del paciente
Los pacientes con pterigión deben reducir la exposición a la luz ultravioleta siempre que sea posible. Los métodos para reducir la exposición a los rayos ultravioleta incluyen el uso de gafas de sol con bloqueo ultravioleta, el uso de una gorra de ala ancha y la búsqueda de protección contra la luz solar directa.
Los pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar pterigión debido a una historia familiar positiva de pterigión o por exposición prolongada a la radiación ultravioleta deben ser educados en el uso de lentes bloqueadores ultravioleta y otros medios para reducir la exposición ocular a la luz ultravioleta.
Presentación clínica del pterigión
Historia
Los pacientes con pterigión presentan diversas dolencias, que van desde ningún síntoma hasta enrojecimiento significativo, hinchazón, picazón, irritación y visión borrosa asociada con lesiones elevadas de la conjuntiva y la córnea contigua en uno o ambos ojos.
Físico
Un pterigión puede presentarse como cualquiera de una gama de cambios fibrovasculares en la superficie de la conjuntiva y la córnea. Es más común que el pterigión se presente en la conjuntiva nasal y se extienda a la córnea nasal, aunque puede presentarse temporalmente, así como en otros lugares.
La presentación clínica se puede dividir en 2 categorías generales:
- Un grupo de pacientes con pterigión puede presentar una proliferación mínima y una apariencia relativamente atrófica. Los pterigiones en este grupo tienden a ser más planos y de crecimiento lento y tienen una incidencia relativamente menor de recurrencia después de la escisión.
- El segundo grupo presenta una historia de crecimiento rápido y un componente fibrovascular elevado significativo. Los pterigiones en este grupo tienen un curso clínico más agresivo y una mayor tasa de recurrencia después de la escisión.
Causas
Los factores de riesgo para el pterigión incluyen (1) una mayor exposición a la luz ultravioleta, que incluye vivir en climas subtropicales y tropicales, y (2) participar en ocupaciones que requieren actividades al aire libre.
Una predisposición genética para el desarrollo de pterygia parece existir en ciertas familias.
Existe una predilección por los hombres para desarrollar esta condición en números significativamente más altos que las mujeres, aunque este hallazgo puede representar una mayor exposición a la luz ultravioleta en esta parte de la población.
Complicaciones
Las complicaciones de pterigión incluyen lo siguiente:
- Distorsión y / o reducción de la visión central
- Enrrojecimiento
- Irritacion
- Cicatrización crónica de la conjuntiva y la córnea
La participación extensa de los músculos extraoculares puede restringir la motilidad ocular y contribuir a la diplopía. En pacientes que aún no se han sometido a una escisión quirúrgica, la cicatrización del músculo recto medial es la causa más común de diplopía.
En pacientes con pterigión que se han sometido previamente a escisión quirúrgica, la cicatrización o desinserción del músculo recto medial es la causa más común de diplopía.
En pacientes con pterigias significativamente elevadas, rara vez se produce el secado focal y el adelgazamiento posterior de la córnea adyacente.
Las complicaciones postoperatorias de la reparación del pterigión pueden incluir lo siguiente:
- Infección
- Reacción al material de sutura
- Diplopia
- Dehiscencia del injerto conjuntival
- Cicatrices corneales
- Perforación del globo ocular, hemorragia vítrea o desprendimiento de retina (todos poco frecuentes)
Las complicaciones postoperatorias tardías de la radiación beta del pterigión pueden incluir adelgazamiento escleral y / o corneal o ectasia, que pueden presentarse años o incluso décadas después del tratamiento. Algunos de estos casos pueden ser bastante difíciles de manejar.
En algunos casos, se ha informado que el uso complementario de MMC tópica en y después de la cirugía de pterigión provoca una ectasia o fusión similar de la esclerótica y / o la córnea.
La complicación más común de la cirugía de pterigión es la recurrencia postoperatoria. La escisión quirúrgica simple tiene una alta tasa de recurrencia de aproximadamente 50-80%. La tasa de recurrencia se ha reducido a aproximadamente 5-15% con el uso de autoinjertos conjuntivales / limbo o trasplantes de membrana amniótica en el momento de la escisión.
En raras ocasiones, puede ocurrir una degeneración maligna del tejido epitelial que cubre un pterigión existente.
Diagnósticos diferenciales del pterigión
Consideraciones diagnósticas
Considere la posibilidad de pseudopterigión (por ejemplo, quemadura química o térmica, trauma, enfermedad corneal marginal) en el diagnóstico diferencial.
Considere neoplasias (p. Ej., Carcinoma in situ, carcinoma de células escamosas, otras enfermedades neoplásicas) en el diagnóstico diferencial.
Las pingueculas (es decir, las lesiones actínicas confinadas a la conjuntiva perilimbal que no se extienden a la córnea) también deben considerarse en el diagnóstico diferencial. [dieciséis]
Las pinguéculas son comunes, generalmente nódulos elevados pequeños y asintomáticos (a menudo amarillos) que aparecen en la superficie bulbar de la conjuntiva. Se encuentran más comúnmente en el lado nasal, pero también pueden presentarse en la conjuntiva temporal o en la conjuntiva nasal y temporal en los ojos de algunos pacientes.
Se cree que las pingueculas se asocian con la exposicion a la actina (luz solar) en individuos susceptibles.
Pingueculae ocasionalmente puede estar sujeto a cierta inflamación con síntomas de picazón, ardor o dolor leve. En ausencia de inflamación o de importantes dolencias cosméticas, las pingueculae generalmente son ignoradas (tanto por el paciente como por el médico). Si son levemente sintomáticos, como pterigios, pueden tratarse con lágrimas artificiales.
En raras ocasiones, pueden requerirse gotas oculares antiinflamatorias. En ocasiones aún más infrecuentes, la escisión quirúrgica puede ser beneficiosa en el tratamiento de pinguéculas.
Histopatológicamente, las pinguéculas muestran engrosamiento focal leve a moderado del estroma conjuntival con degeneración elastótica del colágeno.
Diagnósticos diferenciales
Carcinoma de células escamosas, conjuntival
Exámenes del pterigión
Estudios de imagen
La topografía corneal puede ser muy útil para determinar el grado de astigmatismo irregular inducido por un pterigión avanzado.
La fotografía externa puede ayudar al oftalmólogo a seguir la progresión del pterigión.
Procedimientos
Múltiples procedimientos diferentes se han defendido en el tratamiento de pterigión. Estos procedimientos van desde la escisión simple hasta los colgajos deslizantes de la conjuntiva con y sin radioterapia beta externa adyuvante y / o el uso de agentes quimioterapéuticos tópicos, como la mitomicina C (MMC).
El uso de injertos libres de conjuntiva (con o sin tejido limbal) al mismo tiempo que la escisión primaria de la lesión ha sido ampliamente defendida como la modalidad de tratamiento preferida para la pterigia agresiva. Para pterigias de moderadas a severas, algunos cirujanos corneales usan trasplantes de membrana amniótica.
Tanto los autoinjertos conjuntivales como los trasplantes de membrana amniótica pueden suturarse en la conjuntiva adyacente y la córnea subyacente. Algunos cirujanos corneales sellan el tejido del injerto sobre la esclerótica subyacente con la ayuda de pegamento de fibrina en lugar de suturas.
Un estudio de Kheirkhah et al encontró que la inflamación conjuntival era mucho más común con el trasplante de membrana amniótica que con el autoinjerto conjuntival después de la cirugía de pterigión. Sin embargo, con el control de dicha inflamación y la aplicación intraoperatoria de mitomicina C, ambas técnicas produjeron resultados finales similares.
Tratamiento y gestión del pterigión
Atención médica
Se pueden observar pacientes con pterigión a menos que las lesiones muestren crecimiento hacia el centro de la córnea o que el paciente muestre síntomas de enrojecimiento, incomodidad o alteraciones en la función visual. La pterigión se puede extirpar por razones estéticas, así como por anormalidades funcionales de la visión o molestias.}
Cuidado Quirúrgico
La cirugía para la escisión de un pterigión generalmente se realiza en un entorno ambulatorio bajo anestesia local o tópica con sedación, si es necesario.
Un estudio prospectivo, aleatorizado e intervencionista de Kheirkhah et al evaluó a 56 pacientes que se sometieron a escisión de pterigión con aplicación de MMC y un injerto amniótico. De esos 56 pacientes, 28 recibieron MMC en la esclerótica desnuda perilimbal de 1-5 minutos, mientras que otros 28 pacientes recibieron MMC debajo de la conjuntiva.
Los estudios de células endoteliales revelaron una pérdida del 3,4% de las células en el grupo de esclerótica desnuda en comparación con el 4,8% en el grupo subconjuntival a los 6 meses. No se observaron complicaciones en ninguno de los grupos; sin embargo, el estudio fue pequeño.
Un estudio prospectivo no aleatorizado de Bahar et al. Examinó el riesgo de pérdida de células endoteliales en 43 sujetos después de la cirugía de pterigión con MMC y autoinjerto conjuntival. El estudio incluyó un grupo de control que tuvo una excisión de pterigión primaria sin MMC.
Aunque el número de pacientes en cada grupo fue pequeño, los pacientes que recibieron MMC experimentaron una reducción del 4% en las células endoteliales a los 3 meses, en comparación con ninguna pérdida en el grupo control. Esto sugiere que la MMC puede afectar el recuento de células endoteliales en pacientes sometidos a escisión de pterigión.
A pesar de los tamaños de muestra relativamente pequeños, ambos estudios informaron disminuciones estadísticamente significativas en los recuentos de células endoteliales corneales (valores de P ≤0.05) hasta 3 meses después de la cirugía.
Los autores señalan que la colocación de MMC en el limbo puede ser un factor de riesgo para los derretimientos esclerales. Por lo tanto, los autores aconsejan la colocación de MMC solo en el área del tejido conjuntival fibrovascular.
Hirst inició un estudio prospectivo no aleatorizado de una evolución de técnicas quirúrgicas de pterigión previas que incluían la extirpación extensa de la conjuntiva suprayacente y la fascia de Tenon subyacente en las proximidades del pterigión, combinadas con un autoinjerto grande que conservaba el limbo cosechado de la superficie conjuntival superior.
Hirst posteriormente publicó sus resultados a más largo plazo después de más de 1000 cirugías, incluidas 806 pterigias primarias y 194 pterigios recurrentes. El autor tuvo un seguimiento de más de 1 año en el 99% de esos pacientes, con un seguimiento medio de 616 días.
El autor informó solamente una recidiva entre esos 1000 pacientes, significativamente menor que la reportada previamente para cirugías de pterigión tanto primarias como secundarias.
Esta técnica no requirió el uso de antimetabolitos y evitó las células madre limbales en el sitio de la recolección de autoinjerto conjuntival. Además de una reducción en las recurrencias esperadas, Hirst también informó una menor tasa de complicaciones postoperatorias con menos de lo esperado granulomas postoperatorios y quistes de inclusión conjuntival menos de lo esperado.
En el postoperatorio, el ojo generalmente se remienda durante la noche, y se trata posteriormente con antibióticos tópicos y gotas y / o ungüentos antiinflamatorios.
Prevención
Teóricamente, minimizar la exposición a la radiación ultravioleta debería reducir el riesgo de desarrollo de pterigión en individuos susceptibles. Se recomienda a los pacientes que usen un sombrero o una gorra con borde, además de revestimientos que bloquean la luz ultravioleta en las lentes de los anteojos / gafas de sol para usar en las áreas de exposición al sol.
Esta precaución es aún más importante para los pacientes que viven en áreas tropicales o subtropicales o para aquellos pacientes que realizan actividades al aire libre con un alto riesgo de exposición a los rayos ultravioleta (por ejemplo, pesca, esquí, jardinería, trabajos de construcción al aire libre).
Atención ambulatoria adicional
En el postoperatorio, después de la escisión pterigiónica, los esteroides tópicos se reducen gradualmente. Es necesario observar a los pacientes con esteroides tópicos para reducir el riesgo de problemas relacionados, como presión intraocular elevada y cataratas.
Medicación
El tratamiento médico del pterigión consiste en lágrimas artificiales sin receta / gotas lubricantes tópicas y / o ungüentos suaves, sin conservantes , así como ocasionalmente uso a corto plazo de gotas antiinflamatorias con corticosteroides tópicos cuando los síntomas son más intensos. Además, es aconsejable el uso de gafas de sol con bloqueo ultravioleta para reducir la exposición a más radiación.
