El problema que representa la resistencia a los antibióticos de los antimicrobianos, ha llevado a la terapia con antibióticos a enfocarse en la utilización de los mismos.
De una manera tal que asegure no solo un efecto favorable para el paciente individual, sino también la minimización de la resistencia antimicrobiana subsecuente.
Aunque es posible que la terapia antibiótica adecuada genere resistencia, la terapia inadecuada también puede tener efectos adversos en la ecología bacteriana.
Para lograr una terapia adecuada, debe iniciarse el tratamiento correctamente, utilizando fielmente los datos microbiológicos y evaluaciones posteriores.
Hasta lograr una respuesta adecuada que puede implicar la disminución de la terapia o incluso su interrupción.
Diagnóstico preciso
El diagnóstico de la enfermedad infecciosa se logra al determinar el sitio de la infección, definir el huésped: Inmunocomprometido, diabético, de edad avanzada entre otros y establecer, cuando sea posible, un diagnóstico microbiológico.
Es esencial aislar el patógeno en infecciones graves, principalmente en situaciones que posiblemente demanden una terapia prolongada, como endocarditis, artritis séptica o meningitis.
De igual manera, cuando un paciente no presente resultados favorables a la terapia antimicrobiana elegida, se requieren de estudios adicionales para determinar el agente o excluir diagnósticos no infecciosos.
Para optimizar el diagnóstico se debe asegurar que las muestras para el este se obtengan y se procesen adecuadamente.
El diagnóstico microbiológico se basa en cultivos bacterianos o fúngicos o en pruebas serológicas, es posible realizar un diagnóstico acertado, porque puede inferirse de la presentación clínica como una celulitis.
Esta es causada por estreptococos o estafilococos, pudiendo administrarse un tratamiento antibacteriano sin necesidad de realizar un cultivo.
El primer paso para realizar una antibióticoterapia, es un diagnóstico específico ya sea un diagnóstico clínico tentativo o no.
Momento del inicio
El momento de iniciar la terapia debe corresponderse por la urgencia de la situación.
En pacientes en shock séptico, pacientes neutropénicos febriles y pacientes con meningitis bacteriana, la terapia empírica se inicia de forma inmediata, simultáneamente con la recolección de muestras de diagnóstico.
En condiciones clínicas más estables, la antibióticoterapia debe iniciarse deliberadamente después que se hayan recolectado las muestras apropiadas y se obtengan los resultados.
Con este principio se inician las terapias en los casos de endocarditis bacteriana subaguda y osteomielitis, discitis vertebral, en las cuales se retrasan la administración de antibióticos hasta los resultados de los hemocultivos, aspiración del espacio del disco intervertebral infectado o muestras de biopsia ósea.
El inicio prematuro de la terapia antimicrobiana en estas circunstancias puede suprimir el crecimiento bacteriano e impedir la oportunidad de establecer un diagnóstico microbiológico acertado.
Antibióticoterapia empírica o definitiva
Los resultados microbiológicos pueden estar disponibles de 24 a 72 horas, después de tomada la muestra, por lo que la terapia inicial para la infección suele ser empírica y guiada por la historia clínica.
Un enfoque común es utilizar agentes antimicrobianos de amplio espectro o de combinaciones como terapia empírica inicial, con la intención de cubrir a múltiples posibles patógenos que están asociados comúnmente con un síntoma clínico específico.
Cuando los resultados de la microbiología han identificado al patógeno y los datos de susceptibilidad antimicrobiana están disponibles, se debe reducir el espectro de antibióticos.
Este es un factor muy importante en la terapia con antibióticos porque reduce la toxicidad y previene la aparición de resistencia de los microbianos en el organismo.
Terapia bactericida y bacteriostática
Los fármacos bactericidas causan la muerte y la alteración de la célula bacteriana, incluyen fármacos que actúan principalmente sobre la pared celular, membrana celular o ADN bacteriano.
Los agentes bacteriostáticos inhiben la replicación bacteriana sin matar al organismo.
La mayoría de los fármacos bacteriostáticos, actúan inhibiendo la síntesis de proteínas.
Esta distinción no es absoluta, ya que algunos agentes que son bactericidas contra ciertos organismos solo pueden ser bacteriostáticos contra otros y viceversa.
En el caso de infecciones graves tales como endocarditis y meningitis, se prefieren agentes bactericidas para lograr una curación rápida.
Uso de combinaciones antimicrobianas
Generalmente se prefiere la terapia antimicrobiana con un agente único, pero existen casos en los cuales se recomienda una combinación de 2 o más agentes antimicrobianos, como en el caso de la tuberculosis.
Actividad sinérgica
La sinergia entre los agentes antimicrobianos se traduce en el hecho de que el efecto combinado de los agentes es mayor que la suma de sus actividades independientes cuando se mide por separado.
La combinación de ciertos β-lactámicos y aminoglucósidos muestra una actividad sinérgica contra una gran variedad de bacterias gram-positivas y gram-negativas, se utiliza en el tratamiento de infecciones graves, para las cuales es esencial la muerte rápida.
En el caso de ciertos estreptococos, también pueden usarse combinaciones sinérgicas que eliminen más rápidamente al microorganismo infectante y acorten el curso de la terapia antimicrobiana.
Prevenir la resistencia
El uso de una terapia combinada proporciona una mayor posibilidad de que al menos un fármaco sea efectivo, evitando de esta manera que una población mutante resistente surja como una cepa dominante y cause una falla terapéutica.
En este principio se basa el uso de la farmacoterapia combinada para el tratamiento de infecciones como la tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Ya que es probable que la duración del tratamiento se prolongue, y la resistencia puede surgir con relativa facilidad, aunado al hecho de que en estos casos los agentes terapéuticos son limitados.
Factores del hospedero
Aunque es útil que los médicos se familiaricen con algunos agentes antimicrobianos específicos, un enfoque general no es apropiado en la selección de antimicrobianos, y se deben tomar en cuenta varios factores del hospedero como:
Función renal y hepática
Debido a que el riñón y el hígado son los principales órganos responsables de la eliminación de las toxinas del cuerpo, entre ellas los residuos de los fármacos.
Es fundamental determinar que estén funcionando normalmente durante la administración de antimicrobianos.
En la mayoría de los casos, para evitar la acumulación y la toxicidad en pacientes con función renal o hepática reducida o en los casos de metabolismo hepático rápido.
Esto debido a la inducción enzimática por el uso concomitante de medicamentos como rifampina o fenitoína, la preocupación es la dosis a administrar.
Años
En los pacientes en ambos extremos de grupos etarios operan los medicamentos de manera diferente, especialmente debido a las diferencias en el tamaño corporal y a la función renal.
Las dosis pediátricas de medicamentos usualmente se rigen por el peso.
En el caso de pacientes geriátricos, debe estimarse el nivel de creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina, así como la edad y el peso.
Variación genética
La susceptibilidad genética a los efectos adversos de los agentes antimicrobianos, es ocasionalmente lo suficientemente significativa como para justificar la realización de pruebas de dicha variabilidad antes de la administración de ciertos medicamentos.
Este es el caso del antirretroviral abacavir, que es parte del tratamiento de combinación estándar para la infección por VIH, está asociado con una reacción de hipersensibilidad potencialmente mortal que puede manifestarse con síntomas como:
- Fiebre.
- Erupción cutánea.
- Dolor abdominal.
- Disnea.
Se ha demostrado que esta reacción es significativamente mayor en pacientes que poseen el alelo de antígeno leucocitario humano HLA-B * 5701.
Por lo que las actuales directrices del tratamiento de VIH recomiendan la detección de esta susceptibilidad genética antes de prescribir este fármaco.
Embarazo y lactancia
Las consideraciones para el uso de agentes antimicrobianos durante el embarazo se relacionan tanto con la madre como con el feto.
En la madre, se relaciona con las elevaciones en el volumen plasmático y el flujo sanguíneo renal, especialmente en el tercer trimestre, que pueden dar como resultado una eliminación más rápida y niveles séricos más bajos de los agentes antimicrobianos.
Ante esta posibilidad no se recomiendan generalmente dosis antimicrobianas muy altas durante el tercer trimestre del embarazo.
En el feto en desarrollo, muchos agentes antimicrobianos pueden ser teratogénicos o tóxicos para él.
En general, los estudios en humanos sobre la seguridad de muchos agentes antimicrobianos durante el embarazo y la lactancia son limitados, y los agentes antimicrobianos deben prescribirse con mucha precaución en estos periodos.
Alergia o intolerancia
Se debe obtener normalmente información en la evaluación cuando se realiza la historia médica del paciente, a reacciones adversas por alergia o intolerancia a los antimicrobianos, para poder definir el tratamiento de la infección.
Terapia oral vs intravenosa
Los pacientes hospitalizados con infecciones graves, a menudo se tratan con terapia antimicrobiana intravenosa, pero los pacientes con infecciones leves a moderadas y tienen una función gastrointestinal normal, son candidatos para el tratamiento por vía oral.
Por otro lado los pacientes que inicialmente son tratados con terapia parenteral pueden cambiarse de manera segura a antibióticos orales cuando están clínicamente estables.
Pero en el caso de las infecciones más graves, como la endocarditis infecciosa y las infecciones del sistema nervioso central como la Meningitis, un cambio a la terapia oral no es confiable y usualmente no se recomienda.
Bacterias resistentes
La OMS publicó una lista de bacterias resistentes a los tratamientos actuales.
Clasificándolos en tres grupos denominados:
- Patógenos prioritarios.
Son aquellos que causan infecciones en sangre, pulmones, cerebro y tracto urinario y pueden ser mortales: Acinetobacter baumannii, (con resistencia a los carbapenémicos), Pseudomonas aeruginosa, (con resistencia a los carbapenémicos), Enterobacteriaceae, (con resistencia a los carbapenémicos).
- Patógenos de prioridad alta y media.
En estas bacterias el fármaco resistencia va en aumento y provocan enfermedades comunes como la gonorrea o intoxicaciones alimentarias entre otras.
De prioridad alta tenemos:
- Enterococcus faecium, (con resistencia a la vancomicina).
- Staphylococcus aureus, (con resistencia a la meticilina, presentan una sensibilidad intermedia y con resistencia a la vancomicina).
- Helicobacter pylori (con resistencia a la claritromicina).
- Campylobacter sp. (Con resistencia a las fluoroquinolonas).
- Salmonellae (con resistencia a las fluoroquinolonas).
- Neisseria gonorrhoeae (con resistencia a la cefalosporina, resistente a las fluoroquinolonas).
De prioridad media:
- Streptococcus pneumoniae (sin sensibilidad a la penicilina).
- Haemophilus influenzae (con resistencia a la ampicilina).
- Shigella spp. (Con resistencia a las fluoroquinolonas).
