Es una enfermedad mortal neurodegenerativa, de evolución progresiva, esporádica y de etiología indeterminada.
También conocida como MSA (por sus siglas en inglés), se caracteriza clínicamente por la severidad variable de las características parkinsonianas; Disfunción cerebelosa, autonómica y urogenital; Y trastorno corticospinal.
Signos y síntomas de la atrofia multisistémica
La pérdida de células en las estructuras estriatonígenas y olivopontocerebelares del cerebro y la médula espinal, acompañadas de inclusiones glia-citoplasmáticas profusas y distintivas formadas por proteínas fibriladas alfa-sinucleína (definidas como alfa-sinucleinopatía primaria).
Una declaración de consenso por parte de la Sociedad Autonómica Americana y la Academia Americana de Neurología en 2007 clasificó la atrofia multisistémica en MSA-P con parkinsonismo predominante y MSA-P con características cerebelares dominantes (MSA-C).
El concepto de la atrofia multisistémica como un diagnóstico unitario que abarca varios síndromes clínicos tiene una larga historia. Los primeros casos se presentaron como atrofia olivopontocerebelosa hace aproximadamente un siglo.
El síndrome de Shy-Drager con características de parkinsonismo y fallo autonómico se describió en 1960. El término atrofia multisistémica se introdujo para unificar diferentes formas de atrofia multisistémica en 1996.
El descubrimiento de GCI y alfa-sinucleína como marcador sensible de atrofia multisistémica fueron importantes hitos en la definición de la atrofia multisistémica como entidad clínico-patológica.
La mayoría de los pacientes con atrofia multisistémica desarrollan la enfermedad cuando tienen más de 40 años (promedio 52-55y), y experimentan una progresión rápida.
Por lo general, la disfunción autonómica y / o urinaria se desarrolla en primer lugar. Los pacientes con atrofia multisistémica pueden presentar síntomas parkinsonianos con una respuesta pobre o no sostenida a la terapia con levodopa.
Sólo el 30% de los pacientes tienen una mejoría transitoria inicial. Alrededor del 90% de los pacientes no responden al tratamiento con levodopa a largo plazo.
Típicamente, el 60% de los pacientes experimentan una disminución objetiva de la función motora dentro de un año. El deterioro motor puede ser causado por disfunción cerebelosa.
La disfunción del tracto corticoespinal también puede ocurrir pero no suele ser una característica sintomática importante de la atrofia multisistémica.
Disfunción autonómica y / o urinaria
Los síntomas autonómicos son la característica inicial en el 41-74% de los pacientes con atrofia multisistémica; Estos síntomas se desarrollan en el 97% de los pacientes.
La disfunción genitourinaria es la queja más frecuente en las mujeres, y la disfunción eréctil es la queja más frecuente en los hombres.
Hipotensión ortostática severa
La hipotensión ortostática severa se define como una reducción de la presión arterial sistólica de al menos 30 mm Hg o en la PA diastólica de al menos 15 mm Hg, dentro de los 3 minutos de reposo de un intervalo previo de 3 minutos en posición reclinada.
Esta forma de hipotensión es común en la atrofia multisistémica, estando presente en al menos el 68% de los pacientes. La mayoría de los pacientes no responden con un aumento adecuado de la frecuencia cardíaca.
La definición de la PA ortostática severa como criterio de diagnóstico para atrofia multisistémica es más estricta que la definición de hipotensión ortostática como hallazgo físico definido por la American Autonomic Society.
Categorías de la atrofia multisistémica
Las 2 categorías de atrofia multisistémica son las siguientes:
Atrofia multisistémica con parkinsonismo predominante: predominan las características extrapiramidales; El término degeneración estriatonigral, variante parkinsoniana se utiliza a veces.
Atrofia multisistémica con características cerebelares: predomina la ataxia cerebelosa; A veces se denomina esporádica atrofia olivopontocerebelosa.
Causas de la atrofia multisistémica
La causa subyacente exacta de MSA es desconocida. Parece ocurrir al azar por razones desconocidas (esporádicamente). Los investigadores han sugerido que múltiples factores ambientales o genéticos son importantes, pero se necesita más investigación.
Patología
La MSA se caracteriza por la pérdida progresiva de células nerviosas (neuronas) en varias estructuras del cerebro. La gliosis está presente y se desarrollan estructuras o «cuerpos» conocidos como inclusiones citoplasmáticas gliales (GCI) que siempre están presentes en el cerebro MSA y son exclusivas de esta enfermedad.
La gliosis se caracteriza por la proliferación de astrocitos en áreas dañadas del sistema nervioso central. Los astrocitos son células en forma de estrella que forman el tejido de soporte del cerebro. La proliferación de astrocitos causa cicatrices en las áreas afectadas del cerebro.
Los GCI son estructuras anormales dentro del cerebro que contienen grupos de proteínas. Estos GCI acumulan una proteína específica conocida como alfa-sinucleína.
Aunque la función exacta de la alfa-sinucleína no se comprende completamente, los investigadores creen que esta proteína se sobreexpresa en individuos con MSA y puede tener un efecto tóxico en el cerebro, por lo que se cree que juega un papel central en el desarrollo de MSA.
Los investigadores han estado buscando variaciones en el gen de la alfa-sinucleína (SNCA) que pueden conducir a un mayor riesgo de desarrollar MSA.
La acumulación de alfa-sinucleína en el cerebro también se ha observado en otros trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy. Estos trastornos a veces se denominan colectivamente «sinucleinopatías».
Se necesita más investigación para determinar el papel exacto que juega la alfa-sinucleína en el desarrollo de MSA y comprender completamente los mecanismos complejos y subyacentes que finalmente conducen al trastorno.
Evolución de la terminología
Los nombres más antiguos para la MSA, específicamente la degeneración estriatonigral y la atrofia olivopontocerebelosa, se referían a las áreas del cerebro que estaban más afectadas.
La degeneración estriatonigral se refiere a una interrupción de la comunicación entre las células nerviosas dentro de dos estructuras del cerebro involucradas con el movimiento y el equilibrio conocido como la sustancia negra y el cuerpo estriado.
La atrofia olivopontocerebelosa se refiere a estructuras específicas del cerebro conocidas como aceitunas, protuberancias y cerebelo. Las aceitunas inferiores son dos pequeñas estructuras redondas en la médula, la parte más baja del tronco encefálico.
La protuberancia es parte del tronco encefálico y contiene importantes vías neuronales entre el cerebro, la médula espinal y el cerebelo, y sirve como punto de transmisión de mensajes entre estas estructuras.
El cerebelo es una parte del cerebro que controla el equilibrio y la postura, además de coordinar el movimiento voluntario.
El término síndrome de Shy-Drager se usó para referirse a casos de SND u OPCA en los que la falla autonómica era prominente, y había pérdida neuronal asociada en las columnas de células intermediolaterales y el núcleo de Onuf en la médula espinal.
La combinación de parkinsonismo con falla autonómica está presente en una proporción muy alta de casos de MSA. Se observa en una proporción mucho menor de pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) pero, debido a que la EP es 40 veces más común que la MSA en total, la EP es la causa más común de esta combinación.
Epidemiología
Ocurrencia en los Estados Unidos
Se ha informado que la prevalencia de atrofia multisistémica oscila entre 3.4-4.9 casos por 100.000 habitantes. La incidencia media estimada es de 0,6 a 0,7 casos por 100.000 años-persona. La atrofia multisistémica cumple el estatus de enfermedad huérfana.
Muchos pacientes no reciben el diagnóstico correcto durante su vida debido a la dificultad de diferenciar la atrofia multisistémica de otros trastornos (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, insuficiencia autonómica pura, y otros trastornos raros del movimiento).
Alrededor del 29-33% de los pacientes con ataxia cerebelosa de inicio tardío aislado y del 8-10% de los pacientes con parkinsonismo desarrollarán atrofia multisistémica. Por lo tanto, se puede suponer una prevalencia mayor a la estimada.
Ocurrencia internacional
- En la Unión Europea, las tasas de prevalencia muestran 4-5 casos por 100.000 personas. La tasa de incidencia es de aproximadamente 0,6 casos por 100.000 personas al año.
- En el Reino Unido, la prevalencia bruta de atrofia multisistémica, incluyendo todos los casos posibles y posibles, es de 3,3 por 100.000 habitantes. En Islandia, la incidencia es de 0,6 por 100.000 y la prevalencia es de 3,1 por 100.000.
- En Japón, la prevalencia es de 13,1 por 100.000 individuos. La incidencia anual media es de 0,68.
Datos demográficos relacionados con la raza, el sexo y la edad
La atrofia multisistémica se ha encontrado en las poblaciones caucásica, africana, y asiática. En los países occidentales predomina, ocurriendo en el 66-82% de los pacientes. En los países del Este (por ejemplo, Japón), es común, ocurriendo en el 67% de los pacientes.
La enfermedad afecta con más frecuencia a los hombres que a las mujeres. La proporción entre mujeres y hombres es de alrededor de 1: 2. Sin embargo, el diagnóstico precoz y fácil de la impotencia puede haber llevado al predominio estadístico masculino de atrofia multisistémica.
La edad media de inicio en la atrofia multisistémica es de 52,5-55 años. La enfermedad progresa a intervalos de 1-18 años.
Tratamiento de la atrofia multisistémica
No existe un tratamiento específico para la MSA. El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas de la enfermedad.
Los medicamentos que se usan para tratar a las personas con la enfermedad de Parkinson, especialmente la levodopa (administrada en tabletas de Sinemet), también se pueden recetar a personas con MSA.
Sin embargo, la efectividad de tales medicamentos varía mucho entre las personas afectadas. En muchos casos, los individuos no responden o responden mal a dicha terapia.
Aproximadamente 1/3 de las personas afectadas responden a la terapia con levodopa. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la efectividad de esta terapia disminuye con el tiempo. Además, estos medicamentos deben usarse con precaución porque pueden disminuir la presión arterial.
Además de la levodopa, se pueden usar otros medicamentos para tratar la enfermedad de Parkinson para tratar a las personas con MSA. Estos incluyen agonistas de dopamina como el ropinirol (Requip) y el pramipexol (Mirapexin) y un medicamento antiviral conocido como amantadina (Symmetrel).
La presión arterial baja al ponerse de pie (hipotensión ortostática) puede tratarse con aumentos dietéticos en el consumo de sal, usando una inclinación de la cama con la cabeza hacia arriba por la noche, por la ingestión de 500 ml de agua antes del esfuerzo, aumentando lentamente y evitando las comidas pesadas con carbohidratos.
Si los métodos no farmacológicos no logran controlar suficientemente los síntomas de OH, se puede usar el fármaco fludrocortisona (Florinef), un derivado de corticosteroides.
Este medicamento debe usarse con precaución y un médico debe controlarlo cuidadosamente para detectar posibles efectos secundarios.
El fármaco clorhidrato de midodrina (ProAmatine) ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la presión arterial baja a veces asociada con MSA.
Se pueden usar medicamentos adrenérgicos como la efedrina para tratar la presión arterial baja. El medicamento L-treo-dihidroxifenilserina (L-DOPS o L-treo-DOPS) también se puede usar para tratar la presión arterial baja.
La incontinencia urinaria se puede tratar con medicamentos como la oxibutinina (Ditropan) o el cateterismo.
El medicamento desmopresina puede usarse para tratar la producción anormalmente grande y el paso de orina por la noche (poliuria nocturna), pero se recomienda precaución en los ancianos, y los electrolitos en la sangre necesitan monitoreo periódico.
El estreñimiento puede mejorar junto con aumentos en la fibra dietética o el uso de laxantes.
La ventilación con presión positiva continua (CPAP) se puede usar para tratar la apnea del sueño y los medicamentos anticonvulsivos como el clonazepam se pueden usar para tratar el trastorno del comportamiento del sueño REM o el mioclono. La distonía puede tratarse con inyecciones de toxina botulínica.
Se pueden usar medicamentos como el sildenafil (Viagra), el tadalfil (Cialis) o el vardenafil (Levitra) para tratar la impotencia. En algunos casos, estos medicamentos pueden empeorar la presión arterial baja y el desmayo.
Una evaluación y terapia de patología del habla puede ser útil para tragar o dificultades del habla. Las personas afectadas también pueden beneficiarse de fisioterapia, fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
En las etapas posteriores de MSA, donde existe un riesgo de aspiración debido a la dificultad para tragar, se puede insertar una sonda de alimentación directamente en el estómago (sonda gástrica).
Es posible que se requiera una traqueotomía para complicaciones respiratorias potencialmente mortales, estridor diurno o movilidad anormal de las cuerdas vocales.
Una traqueotomía es un procedimiento durante el cual se coloca un tubo a través de una abertura quirúrgica en la garganta para evitar dificultades respiratorias. Además, las personas afectadas pueden no poder caminar sin ayuda o pueden necesitar una silla de ruedas.
Pronóstico
Los pacientes con atrofia multisistémica tienen un mal pronóstico. La enfermedad progresa rápidamente. Mediana de supervivencia de 6,2-9,5 años desde el inicio de los primeros síntomas se han informado desde finales del siglo XX.
Ninguna modalidad terapéutica actual invierte o detiene el progreso de esta enfermedad. En sus ambas categorías tienen los mismos tiempos de supervivencia.
Una edad avanzada al inicio se ha asociado con una duración más corta de la supervivencia en atrofia multisistémica. La pérdida total de las células estratonigrales se correlaciona con la gravedad de la enfermedad en el momento de la muerte.
La bronconeumonía (48%) y muerte súbita (21%) son condiciones terminales comunes en la atrofia multisistémica.
La disfunción urinaria en atrofia multisistémica a menudo conduce a infecciones del tracto urinario inferior; Más del 50% de los pacientes sufren de ITU recurrentes y un número significativo de complicaciones relacionadas.
