Es un procedimiento mínimamente invasivo en el que se inserta un tubo de plástico delgado en el espacio pleural.
También se inserta en el área entre la pared torácica y los pulmones, y se puede conectar a un dispositivo de succión para eliminar el exceso de líquido o aire.
Igualmente se puede usar un tubo de tórax para administrar medicamentos en el espacio pleural.
Es también conocida por el nombre toracostoma y se usa para eliminar el aire, (neumotórax) líquido (derrame pleural, sangre, quilo) o pus (empiema) del espacio intratorácico, lo que permite la expansión de los pulmones y la restauración de la presión negativa en la cavidad torácica.
Se requiere un manejo apropiado del drenaje torácico para mantener la función respiratoria y la estabilidad hemodinámica. Los drenajes del pecho pueden colocarse rutinariamente en el quirófano, o en el departamento de emergencias y las áreas del barrio en situaciones de emergencia.
La terapia para el líquido del espacio pleural y la acumulación de aire puede ser un proceso desalentador para quienes no están familiarizados con la estabilización de pacientes con enfermedad del espacio pleural. Requiere identificación que el drenaje pleural es necesario y, en algunos casos, intervención rápida.
Historia del drenaje pleural
El concepto de drenaje del tórax o drenaje pleural fue defendido por primera vez por Hipócrates cuando describió el tratamiento del empiema mediante incisión, cauterización e inserción de tubos metálicos.
Sin embargo, la técnica no fue ampliamente utilizada hasta la epidemia de influenza de 1917 para drenar el empiema posneumónico, que fue documentado por primera vez por el Dr. C. Pope, en «Joel», un bebé de 22 meses de edad.
El uso de tubos torácicos en el cuidado torácico postoperatorio se informó en 1922, y se utilizaron regularmente después de la toracotomía en la Segunda Guerra Mundial, aunque no se usaron rutinariamente para la toracostomía de tubo de emergencia después de un traumatismo agudo hasta la Guerra de Corea.
Usos médicos
Neumotórax: un neumotórax es una acumulación anormal de aire en el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica.
Los síntomas generalmente incluyen una aparición repentina de dolor agudo en el pecho, de un solo lado y dificultad para respirar.
En una minoría de casos, la cantidad de aire en el tórax aumenta cuando se forma una válvula unidireccional por un área de tejido dañado, lo que lleva a un neumotórax a tensión.
Esta afección puede causar un empeoramiento progresivo de la escasez de oxígeno y la presión arterial baja.
A menos que sea revertido por un tratamiento efectivo, puede causar la muerte. Muy raramente, ambos pulmones pueden verse afectados por un neumotórax.
Derrame pleural: el derrame pleural, también llamado agua en el pulmón, es una acumulación excesiva de líquido en el espacio entre los pulmones y la cavidad torácica.
Las membranas delgadas, llamadas pleura, cubren el exterior de los pulmones y el interior de la cavidad torácica. Siempre hay una pequeña cantidad de líquido dentro de este forro para ayudar a lubricar los pulmones a medida que se expanden dentro del pecho durante la respiración.
Ciertas afecciones médicas pueden causar un derrame pleural. Es una afección grave asociada con un mayor riesgo de muerte.
Quilotórax: un quilotórax (o chyle leak) es un tipo de derrame pleural. Es el resultado de una linfa formada en el sistema digestivo llamada quilo que se acumula en la cavidad pleural debido a una interrupción u obstrucción del conducto torácico.
Empiema: un empiema (del griego ἐμπύημα, «absceso») es una colección o acumulación de pus dentro de una cavidad anatómica existente de forma natural. Por ejemplo, el empiema pleural es un empiema de la cavidad pleural.
Hemotórax: un hemotórax es un tipo de derrame pleural en el que la sangre se acumula en la cavidad pleural. El término es de hemo (sangre) en tórax.
Si no se trata, la condición puede progresar a un punto donde la acumulación de sangre comienza a ejercer presión sobre el mediastino y la tráquea, lo que limita efectivamente la cantidad que los ventrículos del corazón pueden llenar.
La condición puede hacer que la tráquea se desvíe o se mueva hacia el lado no afectado. Cuando se trata, el pronóstico suele ser muy bueno si es traumático, y si se trata adecuadamente, el paciente tiene excelentes posibilidades de sobrevivir.
Una excepción es si la provocó una ruptura aórtica, que es una emergencia quirúrgica y generalmente mortal.
Hidrotórax: es un tipo de derrame pleural en el que el transudado se acumula en la cavidad pleural.
Es más probable que esta afección se desarrolle secundaria a insuficiencia cardíaca congestiva, luego de un aumento en la presión hidrostática dentro de los pulmones. Más raramente, el hidrotórax puede desarrollarse en pacientes con cirrosis o ascitis.
El hidrotórax hepático a menudo es difícil de manejar en la insuficiencia hepática terminal y a menudo no responde a la terapia.
Dispositivos usados para el drenaje pleural
El drenaje pleural con tubo es un procedimiento común en el que se coloca un tubo a través de la pared torácica hacia la cavidad pleural principalmente para drenar aire o líquido, pero el tubo también se puede usar para inculcar agentes para inducir pleurodesis o tratar el empiema.
El drenaje convencional de la cavidad pleural después de una esofagectomía involucra de uno a dos tubos de drenaje de gran calibre conectados a botellas subacuáticas. El drenaje de vacío es una alternativa al sistema de tubo torácico convencional de gran calibre después de una esofagectomía transtorácica.
Características
Los tubos para el pecho comúnmente están hechos de plásticos transparentes como PVC y silicona blanda. Los tubos para el pecho se fabrican en una variedad de tamaños medidos por su diámetro externo de 6 Fr a 40 Fr.
Los tubos torácicos, como la mayoría de los catéteres, se miden en una escala de catéter francesa. Para los adultos, 20 Fr a 40 Fr (6.7 a 13.3 mm de diámetro externo) se utilizan comúnmente, y 6 Fr a 26 Fr para los niños.
Los tubos torácicos convencionales presentan múltiples fenestraciones de drenaje en la sección del tubo que se encuentra dentro del paciente, así como marcadores de distancia a lo largo del tubo y una franja radiopaca que delimita el primer orificio de drenaje.
Los tubos para el pecho también se proporcionan en ángulos rectos, trócar, abocinados y cónicos para diferentes necesidades de drenaje. Además, algunos tubos torácicos están cubiertos con heparina para ayudar a prevenir la formación de trombos, aunque el efecto de esto es controvertido.
El tubo torácico tiene un orificio final (proximal, hacia el paciente) y una serie de orificios laterales. La cantidad de orificios laterales generalmente es de 6 en la mayoría de los tubos torácicos.
La longitud del tubo que tiene orificios laterales es la longitud de drenaje efectiva (LDE). En los tubos torácicos diseñados para la cirugía cardíaca pediátrica, la longitud de drenaje efectiva es más corta, generalmente al tener solo 4 orificios laterales.
Los drenajes para el pecho estilo canal, también llamados drenajes Blake, son los llamados drenajes silastic hechos de silicona y cuentan con ranuras abiertas que residen dentro del paciente.
Se cree que el drenaje se logra mediante la acción capilar, lo que permite que los fluidos viajen a través de las ranuras abiertas en una sección transversal cerrada, que contiene el fluido y permite succión a través del tubo.
Aunque estos tubos torácicos son más caros que los convencionales, en teoría son menos dolorosos.
Sistema de drenaje del pecho
Generalmente, se usa un sistema de drenaje de tórax para recolectar el drenaje del tórax (aire, sangre, efusiones). Más comúnmente, los sistemas de drenaje utilizan tres cámaras que se basan en el sistema de tres botellas.
La primera cámara permite que se recoja el fluido que se drena del cofre. La segunda cámara funciona como un «sello de agua», que actúa como una válvula de un solo sentido que permite que el gas escape, pero no vuelve a entrar en el cofre.
El aire que burbujea a través de la cámara del sello de agua es habitual cuando el paciente tose o exhala, pero puede indicar, si es continuo, una fuga pleural o del sistema que debe evaluarse críticamente.
También puede indicar una fuga de aire del pulmón. La tercera cámara es la cámara de control de succión. La altura del agua en esta cámara regula la presión negativa aplicada al sistema.
Un suave burbujeo a través de la columna de agua minimiza la evaporación del fluido e indica que la succión se está regulando a la altura de la columna de agua. De esta forma, el aumento de la succión de la pared no aumenta la presión negativa del sistema.
Los nuevos sistemas de drenaje eliminan el sello de agua con una válvula de retención mecánica, y algunos también usan un regulador mecánico para regular la presión de succión.
Los sistemas que emplean ambos son sistemas llamados «secos», mientras que los sistemas que retienen el sello de agua pero usan un regulador mecánico se denominan sistemas de «secado en húmedo».
Los sistemas que usan un sello de agua y un regulador de columna de agua se llaman sistemas «húmedos». Los sistemas secos son ventajosos ya que los vertidos de los sistemas húmedos pueden derramarse y mezclarse con la sangre, lo que obliga a reemplazar el sistema.
Incluso los sistemas más nuevos son más pequeños y más ambulativos por lo que el paciente puede ser enviado a casa para el drenaje, si está indicado.
Recientemente se han introducido sistemas de drenaje de cofres digitales o electrónicos. Un motor a bordo se utiliza como fuente de vacío junto con un recipiente de control de succión integrado y un sello de agua.
Estos sistemas monitorean al paciente y alertarán si los datos medidos están fuera de rango. Debido al control digital de la presión negativa, el sistema puede cuantificar objetivamente la presencia de una fuga pleural o del sistema.
Los sistemas de drenaje digital permiten a los médicos movilizar a los pacientes temprano, incluso para aquellos en succión continua, lo cual es difícil de lograr con el sistema tradicional de sellado con agua bajo succión.
Los datos clínicos publicados recientemente indican que la aplicación de tales sistemas también puede conducir a una reducción de las complicaciones.
La inserción de un tubo torácico es un procedimiento común que generalmente se realiza con el fin de drenar el aire o los líquidos acumulados en la cavidad pleural.
Los tubos torácicos de pequeño calibre (≤14F) se recomiendan generalmente como la terapia de primera línea para el neumotórax espontáneo en pacientes no ventilados y derrames pleurales en general, con la posible excepción de hemotórax y derrames malignos (para los que se planifica una pleurodesis inmediata).
Los drenajes de tórax de gran calibre pueden ser útiles para fugas de aire de gran tamaño, así como para pruebas posteriores a la ineficacia con drenajes de pequeño calibre. La inserción del tubo torácico debe guiarse por imágenes, ya sea por ultrasonido de cabecera o, con menos frecuencia, por tomografía computarizada.
La llamada técnica del trocar debe evitarse. En su lugar, se debe utilizar una disección roma (para tubos> 24 F) o la técnica de Seldinger.
Todos los tubos torácicos están conectados a un dispositivo de sistema de drenaje: válvula de flúter, sello subacuático, sistemas electrónicos o, para catéteres pleurales permanentes (IPC, por sus siglas en inglés), botellas de vacío.
El clásico sistema de drenaje de tres botellas requiere succión de pared (externa) o drenaje por gravedad («sello de agua») (el primero no se recomienda de manera rutinaria a menos que este último no sea efectivo).
El momento óptimo para la extracción del tubo sigue siendo motivo de controversia; sin embargo, el uso de sistemas digitales de drenaje facilita la toma de decisiones informada y prudente en esa área.
Por lo general, no se recomienda una prueba de supresión del drenaje antes de la extracción del tubo.
El dolor, el bloqueo del drenaje y el desplazamiento accidental son complicaciones comunes de los drenajes de pequeño calibre; las complicaciones más temidas incluyen lesión de órganos, hemotórax, infecciones y edema pulmonar de reexpansión.
Los catéteres pleurales permanentes representan una terapia paliativa de primera línea de derrames pleurales malignos en muchos centros. La frecuencia óptima de drenaje para los catéteres pleurales permanentes no se ha acordado formalmente ni se ha establecido oficialmente.
¿Por qué se hace el drenaje pleural?
La toracocentesis terapéutica, o drenaje de derrames pleurales, se realiza para aliviar los síntomas del derrame pleural. Estos comúnmente incluyen dificultad para respirar, dolor en el pecho o tos seca.
La toracentesis también puede ayudar a detener el ciclo de inflamación que puede ocurrir con un derrame asociado a la neumonía (paraneumónico). Esto puede ayudar a que el derrame se resuelva más rápido.
El fluido drenado del derrame puede enviarse para su análisis y puede proporcionar pistas sobre la causa del derrame.
¿Cómo funciona el drenaje pleural?
El drenaje de un derrame pleural (toracocentesis) implica la inserción de una aguja en el espacio pleural para que el líquido pueda aspirarse (succionar). Esto alivia la presión sobre los pulmones y facilita la respiración. La toracocentesis es la más adecuada para las acumulaciones de líquido pleural de flujo libre.
Los derrames pleurales más gruesos, como los asociados con algunas neumonías, pueden no drenarse fácilmente a través de la aguja de la toracocentesis. En estos casos, puede ser necesaria una toracostomía con tubo.
La toracocentesis se realiza bajo anestesia local por un médico en un hospital o en un quirófano el mismo día. Antes del procedimiento, puede esperar hacerse una radiografía de tórax, una tomografía computarizada o una ecografía de su pecho.
Los análisis de sangre se usan para confirmar que su sangre se está coagulando normalmente. La toracocentesis se puede realizar durante una estadía en el hospital o como un procedimiento ambulatorio, lo que significa que puede irse a casa después.
Cuando llegue para el procedimiento, se le pedirá que se ponga una bata de hospital. Te sentarás en el borde de una silla sin brazos o en una cama. Un técnico lo ayudará a inclinarse hacia adelante para que sus brazos y cabeza descansen sobre una pequeña mesa frente a usted.
Es importante permanecer lo más quieto posible durante el procedimiento. El técnico limpiará la piel de su costado y de su espalda con un antiséptico, que puede sentirse frío.
Su médico verificará los preparativos y le administrará una inyección de un anestésico local. Puede esperar que la inyección aguijonee, pero solo por un momento. Un área pequeña de su espalda, entre sus costillas, se adormecerá.
Después de que el área esté entumecida, su médico insertará una aguja hueca entre sus costillas para que el exceso de líquido pueda drenar en los frascos de recolección. A medida que el líquido se drena, puede experimentar alguna molestia o una fuerte necesidad de toser.
El procedimiento generalmente demora alrededor de 15 minutos en completarse. El fluido luego se envía a un laboratorio para análisis de líquido pleural.
¿Qué debe esperar durante el procedimiento?
El drenaje de un derrame pleural es un procedimiento simple que se puede realizar al lado de la cama del paciente. No requiere anestesia general. Antes de realizar el drenaje, generalmente se ordenará una radiografía de tórax para confirmar la presencia de un derrame pleural y establecer la ubicación precisa.
También se puede usar ultrasonido durante el procedimiento para guiar la inserción de la aguja. Por lo general, se les pide a los pacientes que se sienten erguidos durante el procedimiento. Es importante permanecer quieto para que la aguja se inserte en el lugar correcto.
Se usará una solución antibacteriana para limpiar la piel alrededor del sitio de inserción de la aguja. Esto es usualmente entre las costillas en la parte posterior del cofre. Se inyecta anestesia local en la espalda para ayudar a reducir la incomodidad.
A continuación, se inserta una aguja o catéter más grande en el mismo punto, pasando más profundo en la pared del tórax y en el espacio pleural. Esta aguja se puede unir a un tubo de plástico flexible y a botellas de vacío, que recogen el líquido a medida que drena del espacio pleural.
Se quitará la aguja o el catéter y se aplicará un apósito estéril sobre el sitio de inserción para ayudar a prevenir la infección. Si el paciente desarrolla tos o dolor en el pecho en cualquier momento durante el procedimiento, se debe suspender inmediatamente.
Después del procedimiento, se puede ordenar otra radiografía de tórax para verificar la presencia de un neumotórax, o para determinar si el fluido fue drenado con éxito.
¿Cuáles son los riesgos?
Aunque es invasivo, la toracentesis se considera un procedimiento menor y no requiere atención de seguimiento especial. Los riesgos del drenaje pleural incluyen:
Neumotórax: esta complicación ocurre en aproximadamente uno de cada diez casos. Muchos son muy leves y no requieren tratamiento; algunos pueden requerir la colocación de una toracostomía con tubo para drenar el aire.
Reexpansión del edema pulmonar: con el drenaje de grandes volúmenes de líquido, hay una pequeña posibilidad de que los pulmones puedan reaccionar mal ante la rápida reexpansión, y los espacios de aire pueden llenarse de líquido.
Esta es una complicación muy rara, pero puede ser fatal. Los pacientes que tienen un trastorno de la coagulación o que toman medicamentos anticoagulantes como la warfarina pueden tener un mayor riesgo de sangrado durante el procedimiento. Siempre informe a su proveedor de salud si esto se aplica a usted.
También existe el riesgo de que la toracocentesis no tenga éxito o que el líquido drenado pueda volver a acumularse. Esto es particularmente común en los derrames pleurales asociados con malignidad.
Un neumotórax pequeño se curará solo, pero uno más grande generalmente requiere hospitalización y colocación de un tubo torácico.
Cuidados posteriores para un drenaje pleural
Una vez que se completa el procedimiento y se retira la aguja, el técnico aplicará presión sobre la herida para controlar cualquier sangrado. Luego aplicarán vendajes, que usarán durante el día siguiente.
Dependiendo del médico, se le puede pedir que permanezca por un corto período de observación. Cuando salga de la instalación, puede volver a sus actividades normales inmediatamente, a menos que su médico le indique lo contrario.
