El exceso de andrógenos, es un trastorno endocrino común de las mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia del 5 al 10%.
La mayoría de los pacientes con hiperandrogenismo presentan síndrome de ovario poliquístico.
El hiperandrogenismo es un término utilizado para describir un exceso en la hormona sexual masculina circulante (testosterona) en las mujeres, estos andrógenos se producen principalmente a partir de las glándulas suprarrenales y de los ovarios.
Sin embargo, los tejidos periféricos como la grasa y la piel también juegan un papel en la conversión de los andrógenos débiles en más potentes.
Causas
Los altos niveles que se observan de hormonas sexuales masculinas circulantes en las pacientes mujeres pueden surgir a partir de:
Enfermedad de los ovarios
- Síndrome de ovario poliquístico.
- Tumores ováricos benignos (no invasivos) o malignos (cancerosos).
Enfermedad de la glándula suprarrenal
- Deficiencia parcial de la enzima 21-hidroxilasa (deficiencia de CYP21A2 de inicio tardío) y otras formas de hiperplasia suprarrenal congénita.
- Tumores suprarrenales benignos o malignos.
Enfermedad de la glándula pituitaria
- Síndrome de Cushing debido a la hormona adrenocorticotrópica excesiva.
- Acromegalia (gigantismo) debido a la hormona de crecimiento excesiva y al factor de crecimiento similar a la insulina.
- Prolactinoma, un tumor que produce prolactina, ya que la prolactina estimula la glándula suprarrenal.
La obesidad y el síndrome metabólico
La mayor cantidad de andrógenos se producen en las glándulas suprarrenales y en la grasa corporal en respuesta a la liberación de insulina y el factor de crecimiento insulínico tipo 1, y se produce menos vitamina D en la piel.
Medicamentos
Algunos pueden causar acné, incluyendo testosterona, esteroides anabólicos y factor de crecimiento insulínico tipo 1 humano recombinante.
Los mecanismos que resultan en hiperandrogenismo pueden involucrar:
- Altos niveles generales de testosterona circulante.
- Testosterona total normal pero aumento de la testosterona libre, debido a los bajos niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales, la proteína que transporta la testosterona en la sangre.
- Conversión más activa de andrógenos más débiles a andrógenos más fuertes como la dihidroxitestosterona por la enzima tipo 5-alfa reductasa dentro de la glándula sebácea.
- Esteroides suprarrenales, convertidos primero a androstenediona por 3-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa y luego a testosterona por 17-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa.
- Mayor sensibilidad de la piel a la dihidrotestosterona.
- Efectos de la insulina y el factor de crecimiento insulínico tipo 1.
Signos y síntomas del hiperandrogenismo
El exceso de andrógenos puede afectar a diferentes tejidos y órganos, causando características clínicas variables como acné, hirsutismo, virilización y disfunción reproductiva.
El hiperandrogenismo puede conducir a cualquiera de lo siguiente:
- La seborrea (piel grasa).
- El acné.
- La hidradenitis supurativa.
- El hirsutismo.
- La calvicie de patrón femenino (alopecia).
- La calvicie de patrón masculino en las mujeres.
- La menstruación irregular.
- La apariencia masculina con aumento de la masa muscular y
disminución del tamaño de los senos. - La profundización de la voz con laringe prominente.
- El agrandamiento del clítoris asociado con aumento de la libido (virilización).
- La esterilidad.
- La diabetes tipo 2 asociada a la resistencia a la insulina.
- La Obesidad.
El hiperandrogenismo debe considerarse en cualquier niña que presente hirsutismo o equivalentes de hirsutismo cutáneo, trastornos menstruales u obesidad central durante la pubertad.
Diagnóstico
Si hay síntomas o signos que sugieran hiperandrogenismo, las investigaciones de laboratorio iniciales pueden ser útiles para identificar la causa exacta.
Usualmente el médico recomienda para el diagnóstico las siguientes pruebas:
Análisis de sangre para hormonas
- La hormona folículo estimulante.
- La hormona luteinizante.
- El estradiol.
- La prolactina.
- La testosterona.
- La globulina fijadora de hormonas sexuales.
- La hormona 17-hidroxiprogesterona.
- La hormona esteroide dehidroepiandrosterona sulfato.
- La función de la tiroides.
Ecografía pélvica para evaluar los quistes ováricos
El anticonceptivo oral debe suspenderse 6 semanas antes de la prueba.
El momento ideal es en los primeros 3 días del período menstrual y la muestra se toma mejor al ayunar.
La testosterona elevada sugiere que una fuente ovárica puede ser responsable de los signos de hiperandrogenismo.
Si los niveles de testosterona son solo ligeramente elevados, se debe considerar el síndrome de ovario poliquístico, si son marcadamente elevados, se debe considerar un tumor ovárico.
La hormona esteroide dehidroepiandrosterona sulfato elevada sugiere una fuente suprarrenal y un nivel elevado de 17-hidroxiprogesterona sugiere hiperplasia suprarrenal congénita.
Tratamiento
La terapia antiandrogénica se refiere a la medicación que toman las mujeres para contrarrestar el efecto de las hormonas sexuales masculinas, como la testosterona en la piel.
Los medicamentos antiandrogénicos se usan para tratar los signos de hiperandrogenismo, incluidos los siguientes trastornos de la piel y el cabello:
- El acné.
- La seborrea.
- El hirsutismo.
- La pérdida de cabello de patrón femenino.
- La hidradenitis supurativa.
La terapia antiandrogénica por lo general puede causar alguno de los siguientes efectos:
- Bloquear los receptores de andrógenos.
- Reducir la producción de andrógenos suprarrenales.
- Reducir la producción de andrógenos ováricos.
- Reducir la producción de prolactina en la hipófisis.
- Inhibir la 5-alfa reductasa (esta enzima actúa en la piel para aumentar la dihidroxitestosterona).
- Reducir la resistencia a la insulina.
Los bloqueadores de los receptores de andrógenos actúan sobre la glándula sebácea y la base del folículo piloso. Estos incluyen principalmente:
- El anticonceptivo oral (píldora anticonceptiva) que contiene etinilestrodiol (estrógeno) y una progesterona antiandrogénica. Estos incluyen acetato de ciproterona (co-cyprindiol o Diane 35, Estelle 35 y Ginet-84), drospirenona (Yasmin, Yaz ) o dienogest (Valette ).
- Otros anticonceptivos orales que se combinan a dosis bajas con un efecto andrógeno mínimo. Estos contienen etinilestrodiol y desorgestrel, gestodeno o norgestimato.
- La Spironolactone de 25 a 200 mg al día (Aldactone, Spirotone, Spiractin), que es más útil en mujeres mayores de 30 años.
- El acetato de ciproterona de 50 a 200 mg (Androcur, Procur, Siterone). Este poderoso antiandrógeno generalmente se toma en los días 1 a 10 del ciclo menstrual (convencionalmente, el día 1 es el primer día de la menstruación).
- La Flutamida de 250 a 500 mg al día. Esto normalmente se usa como un agente antineoplásico hormonal en hombres con cáncer de próstata. También puede causar hepatitis y este no debe usarse para trastornos ocurridos en la piel.
La espironolactona y la ciproterona se pueden combinar eficazmente con acetato de ciproterona y etiniloestradiol u otro agente anticonceptivo oral, en parte porque causan irregularidades menstruales y en parte para evitar el embarazo.
El tratamiento combinado no es necesario en mujeres post-menopáusicas.
Las dosis bajas de corticosteroides orales (Prednisona 2,5 mg por la mañana, 5 mg por la noche) actúan para reducir la producción de andrógenos suprarrenales. En la hiperplasia suprarrenal congénita, los niveles de la hormona dehidroepiandrosterona sulfato, deberían reducirse a la normalidad.
La limeciclina, la roxitromicina y el ketoconazol son medicamentos antimicrobianos que también se han observado para reducir la síntesis de andrógenos.
Los medicamentos que actúan sobre la producción de andrógenos ováricos incluyen:
- Agonista de la hormona del receptor de la gonadotrofina (buserelina, leuprolida), que detiene la ovulación y suprime la producción de andrógenos. Debido a que también detienen la producción de estrógenos, pueden provocar síntomas de menopausia, dolor de cabeza y osteoporosis.
- Anticonceptivos orales combinados.
- Progestinas.
La prolactina en exceso se reduce con bromocriptina, cabergolina y quinagolida.
Los inhibidores de la 5-alfa reductasa incluyen zinc, finasterida, ácido azelaico, palmito salvaje y otros extractos de plantas.
La espironolactona inhibe la 5-alfa reductasa débilmente.
Desafortunadamente, el finasteride no reduce la producción de sebo y no es efectivo en el tratamiento del acné.
Sin embargo, ahora sabemos que la isotretinoína reduce el sebo en parte al reducir la producción de dihyrotestosterone en las glándulas sebáceas.
La resistencia a la insulina se puede reducir usando metformina, principalmente recetada para la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad y el síndrome metabólico. También puede reducir los signos de hiperandrogenismo.
La metformina 250 mg a 2 g diarios, es segura pero puede causar diarrea y se debe tomar después de los alimentos en dosis gradualmente crecientes.
La rosiglitazona y la pioglitazona pueden causar toxicidad para el corazón y el hígado.
En el acné, los efectos de los anti-andrógenos incluyen:
- La reducción de la producción de sebo.
- La reducción de la formación de comedones.
Se pueden combinar con otros tratamientos tópicos y orales para el acné.
En hirsutismo, los resultados son:
- El crecimiento mucho más lento del cabello.
- El color del pelo más claro.
- El pelo con textura más fina.
Los métodos físicos de eliminación de pelo tales como la depilación, el afeitado, la electrólisis o el láser de depilación, se pueden utilizar al mismo tiempo que se toman anti-andrógenos. A menudo funcionan mejor que antes de la medicación.
En la pérdida de cabello de patrón femenino, los resultados son:
- La reducción de la caída del cabello.
- Se reduce el adelgazamiento del cabello.
- A veces, ocurre la restauración del cabello más grueso.
Estos efectos no siempre son clínicamente significativos.
