Es la medición no invasiva del dióxido de carbono exhalado (CO2) que se muestra como una concentración de forma de onda de CO2 a lo largo del tiempo.
Durante la década de 1980, la capnografía se convirtió en un estándar para el cuidado de la anestesia en los EE. UU.
Mientras que la oximetría de pulso refleja el estado de oxigenación, la capnografía refleja la ventilación, la perfusión y el metabolismo.
Disponible tanto para pacientes con respiración intubada como espontánea, y ahora como parte del plan de estudios de EMT, la capnografía es una herramienta increíblemente valiosa y con la que se puede confiar.
Función de la capnografía
Comprender el significado y el valor de la capnografía comienza con una apreciación de cómo se genera el dióxido de carbono en el cuerpo. Simplemente, nuestros cuerpos usan oxígeno y agua para generar energía; el dióxido de carbono es el producto de desecho de ese proceso.
En un estado estable, la producción de CO2 permanece relativamente constante, por lo tanto, la medición del CO2 exhalado refleja directamente la ventilación.
Si la perfusión disminuye por alguna razón, como una caída en el gasto cardíaco o el inicio de un estado de shock, la cantidad de CO2 que se devuelve a los pulmones disminuirá. La capnografía reflejará ese cambio. En ninguna parte esto es más poderosamente ilustrado que durante la RCP.
Un EtCO2 de menos de 10 mmHg durante un paro sugiere que las compresiones torácicas no son lo suficientemente profundas o rápidas, que el reanimador está cansado (de ahí la razón por la que necesitamos cambiar el compresor cada dos minutos) o que la RCP excelente no produce ni el mínimo perfusión.
Existe un gran volumen de datos que sugieren que el fracaso para lograr un CO2 espiratorio máximo por encima de 10 mmHg dentro de los primeros 20 minutos de RCP nunca se asocia con ROSC (retorno de la circulación espontánea) y podría usarse razonablemente para terminar la resucitación.
Finalmente, la capnografía refleja el metabolismo y parece ser uno de los primeros indicadores de alteraciones en la actividad metabólica.
En el paro cardíaco, por ejemplo, se determinó que un aumento brusco de EtCO2 es el indicador más temprano del retorno de la circulación espontánea (ROSC) en dos estudios prehospitalarios.
Este aumento en el CO2 exhalado se produjo significativamente antes que los pulsos palpables o la presión arterial. Lo mismo es cierto en estados metabólicos alterados, como la cetoacidosis diabética.
A medida que el metabolismo aeróbico disminuye y el paciente se vuelve más acidótico, el CO2 exhalado también disminuirá.
La capnografía está disponible tanto para pacientes con respiración espontánea como para pacientes que reciben ventilación con presión positiva.
Para los pacientes que respiran espontáneamente, el CO2 exhalado se puede medir usando un dispositivo de tipo de cánula nasal donde una de las puntas de la cánula (y a veces un colector adicional colocado sobre la boca) muestrea los gases respiratorios.
Para los pacientes que reciben ventilación con presión positiva, el CO2 se mide con un adaptador colocado en la conexión entre el dispositivo o circuito de ventilación y la vía aérea o máscara avanzada que se usa en el paciente.
En pacientes que reciben ventilación no invasiva (NIV) como CPAP o BiPAP, el lavado de CO2 causado por los altos flujos asociados con NIV interfiere fácilmente con la medición precisa de CO2 cuando se toman muestras de cualquier lugar además del sitio oral nasal (usando un dispositivo tipo cánula mencionado previamente).
Este no sería el caso con la ventilación con bolsa-válvula-máscara de un paciente apneico o profundamente angustiado.
Recientemente, un dispositivo de capnografía miniatura en línea que incluye una forma de onda ha recibido la aprobación de la FDA y podría servir como un dispositivo ideal para la medición de EtCO2 por ambos proveedores de BLS y ALS al ventilar pacientes apneicos o asistiendo a ventilaciones en pacientes con insuficiencia respiratoria.
La forma de onda EtCO2
Vale la pena revisar los componentes de la forma de onda de capnografía como una comprensión de cómo los componentes de una capnografía normal ayudan a los proveedores a reconocer y profundizar los cambios fisiológicos que alteran las formas de onda de CO2.
La altura de la forma de onda corresponde a la cantidad de CO2 exhalado y la longitud de la forma de onda representa el tiempo; cuanto más alta es la forma de onda, mayor es el valor de CO2 exhalado; cuanto más corta es la duración de las formas de onda, más rápida es la frecuencia respiratoria.
Tenga en cuenta que la inspiración se asocia con una caída rápida en la concentración de CO2 de nuevo a una línea de base cero.
La expiración inicialmente continúa a lo largo de esta línea de base cero ya que los 50 a 150 cc de espacio muerto se expulsan de las vías respiratorias. Esto es seguido por un aumento rápido en el CO2 exhalado a medida que se produce la exhalación de aire alveolar.
El pico o punto que precede inmediatamente a la inspiración es el punto en el que se obtiene el valor de CO2 al final de la marea (o al final del aliento).
La meseta alveolar (la pendiente ascendente relativamente mínima de la fase espiratoria) representa los gases alveolares que se exhalan.
Varias condiciones patológicas se revelan en alteraciones del capnograma normalmente relativamente cuadrado. La inspiración se observa por una fuerte disminución en la forma de onda.
La fase de exhalación del capnograma muestra un marcado aumento en la concentración de CO2, que eventualmente alcanza una meseta.
En la exhalación normal, la meseta alveolar variará desde un ángulo relativamente plano a un ángulo ligeramente ascendente.
En pacientes con broncoconstricción, la exhalación se ve afectada, lo que resulta en un ángulo más pronunciado en lugar de la meseta alveolar normalmente visto. El grado de este ángulo ascendente del capnograma se correlaciona con la gravedad de la broncoconstricción o la captura de aire.
Esta forma de onda a menudo se describe como «aleta de tiburón», como en apariencia. Con el tratamiento apropiado, los proveedores verán el retorno de la meseta alveolar del capnograma.
El EtCO2 en el paro cardíaco
Uno de los usos más obvios de la capnografía es el paro cardíaco. La American Heart Association (Asociación del Corazón Estadounidense) recomienda el uso de capnografía de forma de onda continua durante cualquier paro cardíaco por tres razones distintas:
- Para asegurar que el tubo endotraqueal permanezca en la tráquea u otras vías respiratorias avanzadas permanece en su lugar.
- Para evaluar la calidad de la RCP.
- Para proporcionar un indicador temprano de ROSC.
El uso de capnografía para monitorear la calidad de la RCP y detectar la RCE se debe hacer inicialmente conectando un dispositivo de monitoreo de EtCO2 al dispositivo de la máscara de la bolsa-válvula.
Una vez que se coloca una vía aérea avanzada, la capnografía tiene el propósito adicional de garantizar que la vía aérea permanezca en su lugar.
La reanimación implica el movimiento máximo del paciente y ofrece una oportunidad considerable para el desplazamiento de la vía aérea.
De hecho, el grado de movimiento del paciente observado en cualquier transporte de pacientes, tanto dentro como fuera del hospital, es lo suficientemente significativo como para causar un desplazamiento no reconocido de las vías respiratorias.
La capnografía de forma de onda continua es un estándar de atención en cualquier entorno de transporte de pacientes.
La utilidad de la capnografía en la detección de ROSC sirve para un propósito adicional de controlar la perfusión y el metabolismo después del arresto. Una vez que se logra el ROSC, la capnografía proporciona el indicador más temprano de deterioro en la perfusión.
Una caída de EtCO2 indica al equipo de reanimación que el paciente está volviendo a detener.
TBI y EtCO2
La capnografía cumple la función adicional de permitir a los proveedores controlar la ventilación asistida. Para los pacientes post-paro y los pacientes con lesiones en la cabeza con sospecha de aumento de la presión intracraneal (PIC), el control de la ventilación puede afectar de manera crítica los resultados.
En pacientes con lesiones en la cabeza, por ejemplo, los niveles sostenidos de CO2 arterial de 50 mmHg o más aumentan el flujo sanguíneo al cerebro, elevando así la PIC. Los niveles bajos de CO2 sostenido de 30 o menos también empeoran los resultados neurológicos.
Como EtCO2 refleja el CO2 arterial en pacientes con una perfusión razonable, la capnografía es una herramienta valiosa para evitar la hiperventilación o la hipoventilación inadvertidas.
¿Cuándo se asisten las ventilaciones?
Las discusiones de capnografía a menudo pasan por alto los muchos usos valiosos que esta tecnología ofrece cuando se trata a pacientes despiertos y con respiración espontánea.
De hecho, hay oportunidades frecuentes de afectar los resultados de los pacientes mediante el uso rutinario de la capnografía en la amplia variedad de pacientes con SEM que encontramos todos los días.
Uno de los usos más obvios y habituales de la capnografía es la evaluación de pacientes que parecen estar gravemente enfermos. La forma de onda y los valores de EtCO2 brindan información no solo sobre respiración sino también sobre perfusión.
Los valores normales de EtCO2 oscilan entre 35 y 45 mmHg. Un paciente críticamente enfermo con una forma de onda de capnografía normal y un valor de EtCO2 tiene una vía aérea permeable, respira de manera adecuada y tiene una perfusión razonable.
En pacientes hipoperfundidos con acidosis metabólica de estados de shock, EtCO2 disminuye debido a un aumento compensatorio en el volumen minuto resultante de una disminución en el bicarbonato sérico (HCO3).
Cuanto más acidótico se vuelve el paciente, menor es el HCO3 en suero, mayor es la frecuencia respiratoria y menor es el EtCO2.
Curiosamente, aunque no está bien documentado, las formas de onda de capnografía a menudo se vuelven romas, adquiriendo una apariencia más redondeada, en estados de bajo gasto cardíaco.
La visualización de dicha forma de onda, acompañada de un bajo valor de EtCO2, sugiere fuertemente un elemento de compromiso cardiogénico.
Otros usos para la EtCO2
La capnografía luego se convierte en una herramienta estelar para detectar la acidosis metabólica, la cetoacidosis diabética, la acidosis láctica observada en la sepsis o el envenenamiento por cianuro, la embolia pulmonar y la hipoperfusión simple como resultado de cualquier estado de shock.
La capnografía también permite a un proveedor diferenciar entre enfermedad (acidosis metabólica que resulta en aumento de la frecuencia respiratoria y disminución de EtCO2) versus no tan enferma (no adictiva con frecuencia respiratoria normal y EtCO2 normal).
Esto puede ser particularmente útil para evaluar pacientes pediátricos con gastroenteritis, donde el grado de deshidratación a menudo es muy difícil de determinar.
Los pacientes en convulsiones a menudo confunden la evaluación. La capnografía puede determinar fácilmente si un paciente se está apneando o respirando y si su respiración es efectiva o ineficaz.
En pacientes con dificultad respiratoria aguda, la capnografía de forma de onda ayuda a evaluar el grado de obstrucción del flujo de la vía aérea y (numéricamente) ilustra la efectividad de la ventilación.
La respuesta al tratamiento se puede ver mediante el retorno de la forma de onda capnográfica a una forma más normal, mientras que el deterioro y el cansancio se evidencian por una escalada EtCO2 – valores superiores a 70 mmHg en pacientes sin EPOC sugieren fuertemente insuficiencia respiratoria, necesitando ventilación asistida.
Cada vez que seda a un paciente (para la cardioversión, el manejo del comportamiento agresivo, el ritmo, etc.) o que administra narcóticos para el dolor, la capnografía se debe usar para controlar la depresión respiratoria.
La disminución de la saturación de oxígeno es demasiado tarde como indicador de que el paciente no respira de forma adecuada.
Finalmente, la capnografía no está sujeta a la interferencia del movimiento excesivo o la baja perfusión. Todos hemos visto pacientes con una perfusión periférica o un movimiento continuo tan pobre que ningún oxímetro de pulso puede obtener una señal confiable.
La capnografía funcionará en estas situaciones y puede proporcionar tanta, sino más, información sobre la perfusión, la ventilación y el metabolismo que la que obtendría de un oxímetro de pulso. Esto podría explicar por qué muchos proveedores de anestesia hoy creen que la capnografía es el mejor signo vital.
