Es un antibiótico seguro y ampliamente utilizado.
La ceftriaxona se utiliza para tratar una amplia variedad de infecciones bacterianas. Pertenece a una clase de medicamentos conocidos como antibióticos de cefalosporina. Funciona al detener el crecimiento de bacterias.
No se recomienda el uso de ceftriaxona en recién nacidos con niveles altos de bilirrubina en la sangre ni en bebés prematuros debido al mayor riesgo de efectos secundarios. Pídale detalles al médico o al farmacéutico.
La ceftriaxona también se puede usar antes de procedimientos dentales en personas con ciertas afecciones cardíacas (como válvulas cardíacas artificiales) para ayudar a prevenir una infección grave del corazón (endocarditis bacteriana).
La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación, una familia de β-lactam anillo que contiene pequeñas moléculas que incluyen las penicilinas, y muestran actividad bactericida contra una serie de bacterias gram-positivas y gram-negativas.
La ceftriaxona inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a proteínas que se unen a la penicilina, resultando eventualmente en lisis bacteriana, y ha sido aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para su uso como un antibiótico seguro y de amplio espectro por más de 30 años.
Las concentraciones máximas de ceftriaxona en suero se obtienen de 2 a 3 horas después de la administración intramuscular en humanos. Se elimina sin cambios en la orina, y en las heces a través de la bilis, con una vida media de 6-9 horas.
Después de la administración parenteral, el fármaco se distribuye ampliamente por todo el cuerpo incluyendo el cerebro, especialmente cuando las meninges están inflamadas, y por lo tanto forma un pilar de la terapia empírica para la enfermedad.
La cefotaxima, la ceftriaxona y la cefoperazona tienen buena actividad in vitro contra S. typhi y otras salmonelas.
Aunque tienen una eficacia aceptable en el tratamiento de la fiebre tifoidea, son menos eficaces con un tiempo más largo de respuesta clínica que las fluoroquinolonas contra cepas susceptibles. Sólo se dispone de formulaciones intravenosas.
La cefotaxima se administra 1 gramos tres veces al día (en niños: 200 mg/kg al día en dosis divididas) durante 14 días. La ceftriaxona, 2 gramos/diariamente en adultos, tiene la ventaja de requerir sólo una dosis diaria.
Las cefalosporinas orales de tercera generación, cefixima, no deben usarse en la fiebre tifoidea o paratifoidea. Nótese que las cefalosporinas de segunda generación no penetran bien intracelularmente, están asociadas con una alta tasa de recurrencia y no son apropiadas para el tratamiento de la fiebre tifoidea ya sea por vía oral o intravenosa.
La cefotaxima, la ceftriaxona y la cefoperazona tienen buena actividad in vitro contra S. typhi y otras salmonelas.
Aunque tienen una eficacia aceptable en el tratamiento de la fiebre tifoidea, son menos eficaces con un tiempo más largo de respuesta clínica que las fluoroquinolonas contra cepas susceptibles. Sólo se dispone de formulaciones intravenosas.
La cefotaxima se administra 1 gramo tres veces al día (en niños: 200 mg/kg al día en dosis divididas) durante 14 días. La ceftriaxona, 2 gramos/diariamente en adultos, tiene la ventaja de requerir sólo una dosis diaria. Las cefalosporinas orales de tercera generación, cefixima, no deben usarse en la fiebre tifoidea o paratifoidea.
Nótese que las cefalosporinas de segunda generación no penetran bien intracelularmente, están asociadas con una alta tasa de recurrencia y no son apropiadas para el tratamiento de la fiebre tifoidea ya sea por vía oral o intravenosa.
Efectos secundarios
Tracto biliar
La ceftriaxona puede causar lodo biliar y colelitiasis en los niños. Los reportes relacionados con otras cefalosporinas, incluyendo la cefotaxima, han sido raros. La cefotaxima ya ha sido implicada.
Una niña de 2 semanas desarrolló fiebre, distensión abdominal, ictericia y heces pálidas. Las actividades de los electrolitos y la aspartato transaminasa y la fosfatasa alcalina fueron normales, pero la actividad de la gammaglutamiltransferasa y la bilirrubina aumentaron.
La ecografía mostró ascitis, pero el hígado estaba normal y no había ectasia ductal intrahepática o extrahepática ni lodo biliar. En los hemocultivos crecieron Aeromonas hydrophila y Klebsiella pneumoniae.
Le dieron ampicilina y cefotaxima durante 10 días y la ictericia desapareció. Sin embargo, una semana después, la ictericia y las heces pálidas reaparecieron. Hubo hepatomegalia leve y se elevó la bilirrubina y la gammaglutamiltransferasa.
La ecografía mostró colestasis, dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos con mucho lodo, y una gran bola de lodo en la vesícula biliar. Le dieron ácido ursodesoxicólico y sus heces se pigmentaron después de 2 días.
La ecografía posterior mostró una reducción de los lodos en el árbol biliar y en la vesícula biliar. A los 6 meses había una resolución completa.
Tracto urinario
Poco después de la introducción de la ceftriaxona se hizo evidente que puede causar pseudolitiasis o lodo de la vesícula biliar en muchos pacientes, especialmente niños, y los informes siguen apareciendo.
Un paciente tuvo pseudolitiasis biliar y cálculos renales. Desde entonces, se han reportado al menos otros siete casos, seis en niños y uno en adultos.
Todos tenían alguna forma de daño renal ya sea con anuria, un aumento en la creatinina sérica o un sistema de recolección de dilatación en la imagenología.
Una requirió litotricia extracorpórea por ondas de choque y una requirió nefrostomía. Ahora se ha informado de otro caso.
A un niño de 14 años con sinusitis grave complicada por un absceso epidural se le administró ceftriaxona intravenosa 4 gramos/día y metronidazol. En el día 8 desarrolló cólicos abdominales y vómitos. Su creatinina sérica había aumentado de 70 a 420 μmol/l.
Su producción de orina cayó y tuvo anuria durante 24 horas. Una tomografía computarizada del abdomen mostró material de alta densidad en su vesícula biliar y en el sistema colector de ambos riñones y a través de ambos uréteres.
La ceftriaxona fue retirada. En el día 9 se colocaron stents uretrales bilaterales en el momento de la cistoscopia y se encontró material parecido a la pasta de dientes proteínica en ambos uréteres.
Después de otras 3 semanas, una tomografía computarizada mostró la resolución completa de la pseudolitiasis biliar y el material en los uréteres, y la creatinina sérica había regresado a 60 μmol/l.
Tomando todos los informes juntos, es fácil aceptar la sugerencia de los autores de que la nefrolitiasis secundaria a la ceftriaxona es generalmente más grave que las complicaciones biliares, ya que a menudo es necesaria la intervención para aliviar la obstrucción renal.
En los pacientes que reciben ceftriaxona, cualquier deficiencia en la función renal debe tomarse como una señal de advertencia.
Asistolia cardíaca cardiovascular
La asistolia cardíaca cardiovascular se ha atribuido a la ceftriaxona.
A un hombre de 55 años de edad se le administró ceftriaxona intravenosa 1 gramo para una infección del tracto urinario y 1 minuto después de la infusión, tuvo un paro cardíaco que requirió reanimación cardiopulmonar e intubación traqueal.
Fue dado de alta tras una estancia hospitalaria de 10 días sin más secuelas. Aunque ha habido algunos casos de anafilaxia a la ceftriaxona después de la primera exposición, como en este caso, este es el primer reporte conocido de asistolia.
Anemia hemolítica hematológica
La anemia hemolítica hematológica autoinmune se ha atribuido a la ceftriaxona. Una niña de 11 años desarrolló una anemia hemolítica autoinmune e insuficiencia renal que requería diálisis mientras tomaba ceftriaxona para la artritis de Lyme.
Después de 1 semana comenzó a tener fiebre, escalofríos y empeoramiento del dolor de rodilla después de las infusiones de ceftriaxona, y 1 semana después desarrolló vómitos, dolor abdominal y anorexia.
Su hemoglobina era de 6.9 g/dl, los eritrocitos (que eran IgG-negativos y el componente del complemento 3-positivo) eran normocíticos sin esquistocitos, el nitrógeno ureico en sangre era de 18 mmol/l (50 mg/dl), la creatinina 415 μmol/l (4.7 mg/dl), y había proteinuria.
Una biopsia renal mostró necrosis tubular aguda inducida por pigmentos con yesos tipo hemoglobina, consistente con hemólisis intravascular. La ceftriaxona fue abstinencia.
Ella fue tratada con hemodiálisis, glóbulos rojos y glucocorticoides y después de 2 semanas su función renal y anemia habían mejorado. La doxiciclina durante 28 días resolvió la artritis de la rodilla.
Los anticuerpos anticeftriaxona pueden haber sido responsables de la hemólisis asociada con la ceftriaxona en otros dos casos.
Un niño de 2 años de edad con anemia drepanocítica recibió ceftriaxona para un síndrome torácico agudo y después de la tercera infusión se volvió insensible e hipotensivo (PA 69/30 mmHg) y requirió intubación endotraqueal.
Era acidótico (pH venoso de 6,9) y anémico (hematocrito < 0,10), con hematuria macroscópica, y requería 1 unidad de glóbulos rojos comprimidos. Se recuperó completamente después de 3 días.
Una niña de 10 años con anemia drepanocítica recibió ceftriaxona para una presunta bacteriemia. En 20 minutos desarrolló una taquicardia (160/minuto), fue incontinente de intestino y vejiga, y desarrolló cambios agudos en su estado mental.
Su concentración de hemoglobina era de 4 g/l. Después de la administración de dos unidades de glóbulos rojos empaquetados, su estado mental y taquicardia mejoraron.
La radiografía de tórax mostró un nuevo infiltrado en el lóbulo inferior derecho y derrame pleural, y requirió hemodiálisis para la insuficiencia renal aguda con hemoglobinuria.
Tenía evidencia de coagulación intravascular diseminada y fue intubada para empeorar la insuficiencia respiratoria hipóxica. Su condición disminuyó a pesar de la plasmaféresis. Se le retiró el apoyo y murió al tercer día.
Ambos pacientes habían recibido ceftriaxona en las dos semanas anteriores, y se encontraron anticuerpos anticeftriaxona en ambos. El mecanismo propuesto era la sensibilización mediante la exposición repetida a la ceftriaxona.
La ceftriaxona se une a las membranas de los glóbulos rojos y puede causar la formación de anticuerpos que reconocen y atacan los complejos fármaco-membrana y activan el complemento, resultando en hemólisis.
Desde noviembre de 1987 hasta diciembre de 2010, el laboratorio de investigación de la Cruz Roja Americana evaluó muestras de 79 pacientes sospechosos de padecer anemia hemolítica inducida por medicamentos causada por ceftriaxona.
Hubo anticuerpos contra la ceftriaxona en sueros de 25 de los 79 pacientes (32%). Los autores informaron que en los EE. UU. la ceftriaxona parece ser el segundo fármaco más común para causar anemia hemolítica inducida por fármacos.
Infecciones de la mucosa en adolescentes y adultos
La dosis única de ceftriaxona 250 mg cura >99% de las infecciones anorrectales y urogenitales no complicadas y 99% de las infecciones faríngeas. Los gonococos se erradican de la orina, la uretra y el semen de los hombres sintomáticos dentro de las 24 horas de la terapia.
La azitromicina administrada por vía oral en una sola dosis, o la doxiciclina por vía oral dos veces al día durante 7 días, también debe administrarse de manera rutinaria para tratar la C. trachomatis.
Si no se dispone de ceftriaxona, la cefixima oral u otros regímenes de cefalosporina inyectable de dosis única (ceftizoxima 500 mg intramuscular, cefoxitina 2 g iintramuscular administrada con probenecid 1 g por vía oral, o cefotaxima 500 mg intramuscular) pueden utilizarse para tratar la infección anorrectal y urogenital no complicada.
Aunque la terapia oral evita el costo y las molestias de las inyecciones y disminuye el riesgo de lesiones accidentales por pinchazo de aguja para el personal médico que puede estar tratando a una población en alto riesgo de infección por VIH.
La dosis oral recomendada de 400 mg de cefixima no proporciona un nivel bactericida tan alto ni tan sostenido como el que proporciona la dosis intramuscular de 250 mg de ceftriaxona.
En ensayos clínicos publicados, la cefixima 400 mg curó por vía oral el 98% de las infecciones anorrectales y urogenitales no complicadas, pero sólo el 92% de las infecciones faríngeas.
Ninguna de las otras cefalosporinas inyectables ofrece ninguna ventaja sobre la ceftriaxona para la infección urogenital, y la eficacia para la infección faríngea es menos segura.
La conjuntivitis gonocócica debe ser tratada con una dosis única de ceftriaxona 1 gramo por vía intramuscular; se debe considerar el lavado con solución salina (una vez). También se debe administrar tratamiento presuntivo para la infección concurrente por C. trachomatis.
Hipersensibilidad
Un niño de 7 años de edad recibió ceftriaxona para una infección respiratoria. Poco después de una inyección ambulatoria, desarrolló fiebre, erupción maculopapular, congestión ocular y taquipnea.
El sarampión estaba en el diferencial pero fue descartado y la ceftriaxona fue entonces continuada. El sarpullido empeoró y desarrolló prurito. Comenzó a tomar corticosteroides y los antibióticos se modificaron a azitromicina.
Antes de recibir ceftriaxona, el paciente no reaccionó a una dosis de prueba o a una prueba cutánea y no tuvo eosinofilia durante el tratamiento. Sin embargo, las reacciones pueden retrasarse y, por lo tanto, una dosis de prueba puede no mostrar una reacción inmediata.
Del mismo modo, las pruebas cutáneas no son altamente sensibles. Los pacientes siempre deben ser monitoreados de cerca en busca de reacciones mientras están en cualquier antimicrobiano.
Pustulosis exantemática aguda generalizada
A una mujer de 70 años se le administró ceftriaxona intravenosa 1 g/día para la pielonefritis aguda y después de 4 días se volvió confusa, hipotensa (90/50 mmHg), taquicárdica (120/minuto) y febril (38.9°C).
También desarrolló pústulas eritematosas en el abdomen, la espalda, las piernas y la mucosa oral. Había tenido un sarpullido por drogas seis meses antes. Hubo una leucocitosis (35 × 109/l, con un 94% de neutrófilos y un 2,9% de eosinófilos).
Fue cambiada a meropenem y teicoplanina y las lesiones mejoraron enormemente en 48 horas. Los hemocultivos y los cultivos de las pústulas eran estériles. Una biopsia mostró neutrófilos y eosinófilos.
Los autores atribuyeron la pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) a la ceftriaxona, y cabe destacar que no tuvo una reacción similar al meropenem y mejoró sin glucocorticoides.
Interacciones medicamentosas
Se ha atribuido a la ceftriaxona una interacción con la warfarina. Una mujer indígena estadounidense de 67 años de edad tuvo un gran aumento en la índice internacional normalizado después de recibir warfarina y ceftriaxona.
Ella había estado tomando warfarina para un reemplazo de válvula mitral previo, y 4 días después de recibir una dosis única de ceftriaxona de 1 g por vía intramuscular su índice internacional normalizado aumentó a 11 de 3.0 la semana anterior.
La siguiente dosis de warfarina fue retenida y se le administró vitamina K 5 mg por vía oral. Al día siguiente, su índice internacional normalizado era de 3,4.
Su índice internacional normalizado fue estable durante las siguientes 4 semanas, pero luego recibió otra inyección intramuscular de ceftriaxona seguida de cefuroxima y fenazopiridina para una infección del tracto urinario y 4 días después, su índice internacional normalizado fue de 17.
Ella no reportó cambios en la dieta u otros medicamentos en ningún momento. Se cree que los antibióticos que tienen una cadena lateral de N-metiltiotetracina pueden aumentar el índice internacional normalizado, pero la ceftriaxona no tiene esta cadena lateral.
Los autores sugirieron que los mecanismos potenciales para esta interacción incluían el desplazamiento de la warfarina de la albúmina y los efectos hipoprotrombóticos del grupo sulfhidrilo de la ceftriaxona.
Un mecanismo parcial adicional para el efecto de la ceftriaxona sobre la coagulación podría ser el hecho de que la vitamina K es sintetizada por las bacterias intestinales, y perturbar el microbioma intestinal podría reducir la cantidad de vitamina K en circulación, aunque también hay una contribución considerable de la dieta.
Un niño de 5 meses de edad recibió ceftriaxona (dosis y duración desconocidas) para una infección del tracto urinario y desarrolló diarrea y sangrado, a pesar de que estaba recibiendo suplementos de vitamina K y amamantando en casa.
El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT, por sus siglas en inglés) se elevaron.
Se le retiró la ceftriaxona y se le administró vitamina K por vía intravenosa 3 mg. El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada se normalizaron 24 horas más tarde. Los autores concluyeron que este efecto sugería una deficiencia de vitamina K secundaria a la ceftriaxona.
Terapias estándar
Las medidas de tratamiento deben incluir evitar las relaciones sexuales hasta que se complete el curso de la terapia. Si no se sigue la evasión, se deben usar condones hasta que la afección se cure. Todas las parejas sexuales necesitan evaluación y tratamiento.
El tratamiento estándar para la uretritis gonocócica es una dosis intramuscular de 125 mg de ceftriaxona. Las terapias alternativas para la uretritis gonocócica incluyen ciprofloxacina, ofloxacina, cefixima y espectinomicina. Cada uno se administra una sola vez en la dosis apropiada.
Todos los pacientes que reciben terapia alternativa deben ser tratados con 200 mg de doxiciclina durante dos días para tratar la infección por clamidia coexistente.
El tratamiento estándar para la uretritis noonocócica es una dosis de 1g de azitromicina oral o 100 mg de doxiciclina oral en oferta durante siete días. Las terapias alternativas para la forma noonocócica incluyen eritromicina u ofloxacina.
Administración
La ceftriaxona (2 gramos una vez al día por vía intravenosa) o la penicilina (3-4 mU por vía intravenosa cada 3-4 horas) durante 2-4 semanas tratan la encefalitis.
Examine el líquido cefalorraquídeo hacia el final del curso de tratamiento de 2 a 4 semanas para evaluar la necesidad de continuar el tratamiento y de nuevo 6 meses después de la conclusión de la terapia.
La producción de anticuerpos intratecales puede persistir durante años después de un tratamiento exitoso, y aisladamente no indica enfermedad activa. Sin embargo, los pacientes en los que la pleocitosis del líquido cefalorraquídeo no logra resolverse dentro de los 6 meses, deben ser retirados.
El tratamiento de la afectación de los nervios periféricos o craneales sin anomalías del líquido cefalorraquídeo se realiza con agentes orales, ya sea doxiciclina, 100 mg dos veces al día durante 14-21 días, o amoxicilina, 500 mg cada 8 horas durante 10-21 días.
Una vacuna efectiva contra la enfermedad de Lyme está disponible y puede ser usada para niños que viven en áreas endémicas.
Un subcomité de la Academia Estadounidense de Neurología concluyó en 2007 que cierta evidencia apoya el uso de penicilina, ceftriaxona, cefotaxima y doxiciclina tanto en adultos como en niños con neuroborreliosis.
