Es el término general para la creación quirúrgica de una abertura en la vejiga.
Puede ser un componente planeado de la cirugía urológica o una aparición iatrogénica. A menudo, sin embargo, el término se usa más estrictamente para referirse a la cistostomía suprapúbica o cateterismo suprapúbico.
En un entorno en el que un individuo no puede vaciar su vejiga adecuadamente y el cateterismo uretral es indeseable o imposible, la cistostomía suprapúbica ofrece una alternativa efectiva.
La cistostomía para el cateterismo suprapúbico se puede realizar de 2 maneras:
- A través de un abordaje abierto, en el que se realiza una pequeña incisión infraumbilical por encima de la sínfisis del pubis
- A través de un abordaje percutáneo, en el cual el catéter se inserta directamente a través de la pared abdominal, por encima de la sínfisis del pubis, con o sin guía de ultrasonido o visualización a través de cistoscopia flexible
Este artículo se centra en el abordaje percutáneo porque este método se puede realizar potencialmente en entornos ambulatorios, de cabecera o de atención urgente.
Anatomía relevante de la cistostomía
La vejiga adulta se encuentra en la pelvis anterior y está envuelta por grasa extraperitoneal y tejido conectivo. Está separado de la sínfisis púbica por un espacio prevesical anterior conocido como el espacio retropúbico (de Retzius).
La cúpula de la vejiga está cubierta por el peritoneo, y el cuello de la vejiga se fija a las estructuras vecinas por los reflejos de la fascia pélvica y por los verdaderos ligamentos de la pelvis.
El cuerpo de la vejiga recibe apoyo del músculo del esfínter uretral externo y la membrana perineal inferior y los músculos internos del obturador lateralmente.
Indicaciones
Existen al menos 4 situaciones en las que se considera cistostomía suprapúbica:
- Retención urinaria aguda en la que no se puede pasar un catéter uretral (por ejemplo, debido a agrandamiento prostático secundario a hiperplasia o prostatitis prostática benigna, estenosis uretrales o pasajes falsos, o contracturas del cuello de la vejiga secundarias a cirugía previa).
- Trauma uretral.
- Manejo de una infección complicada del tracto genitourinario inferior
- Retención urinaria aguda sin cateterización uretral.
Para un paciente que es difícil de cateterizar transuretralmente, se sugieren varios pasos antes de realizar la cistostomía suprapúbica.
Algoritmo para manejar pacientes difíciles de cateterizar
La falla en el paso de un catéter uretral puede ser el resultado de un pasaje falso creado por múltiples intentos de cateterización uretral o de estenosis uretral.
Después de realizar un intento razonable de cateterización, incluido el uso de un catéter coudé, y si un urólogo no está disponible para realizar una cistoscopia flexible con posible colocación del catéter sobre un cable, una cistostomía suprapúbica es razonable.
Trauma uretral
En el contexto de un traumatismo uretral, puede requerirse un bypass funcional de la uretra debido a la posibilidad de una disrupción uretral. La rotura uretral suele asociarse con fracturas pélvicas o lesiones de tipo silla de montar y debe sospecharse cuando se observa la tríada de sangre en el meato uretral, incapacidad para orinar y vejiga palpablemente distendida.
La lesión uretral debe ser abordada por un urólogo; sin embargo, una cistostomía suprapúbica puede ser una medida valiosa para el drenaje de emergencia de la vejiga.
Infección genitourinaria inferior complicada
En una infección complicada del tracto genitourinario inferior con retención urinaria asociada (p. Ej., Prostatitis bacteriana aguda), debe considerarse el drenaje de la vejiga con cistostomía suprapúbica.
Otra indicación para la colocación del catéter suprapúbico es la gangrena de Fournier, que a menudo requiere múltiples procedimientos de desbridamiento genitourinario y, potencialmente, injertos de piel.
Si un catéter uretral impide el cuidado de la herida y el tratamiento quirúrgico de esta complicada y peligrosa enfermedad, considere una cistostomía suprapúbica para desviar la orina de estos sitios quirúrgicos.
Derivación urinaria a largo plazo
El cateterismo suprapúbico también se puede considerar como una opción en pacientes que requieren derivación urinaria a largo plazo. La Asociación Británica de Cirujanos Urológicos emitió guías de práctica que sugieren que los médicos deben considerar si un catéter suprapúbico sería preferible a un catéter uretral para pacientes que requieren un catéter permanente a largo plazo.
Se puede considerar un catéter suprapúbico en pacientes con vejiga neurogénica secundaria a lesiones de la médula espinal, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, neuropatía o disinergia del esfínter detrusor que no pueden evacuar y que no pueden o no desean realizar un cateterismo intermitente limpio.
Los pacientes que se someten a reconstrucción fálica o reparación de fístulas también pueden requerir derivación urinaria a más largo plazo.
En un estudio retrospectivo que incluyó más de 10 años de datos de seguimiento de 179 pacientes predominantemente masculinos con lesiones de la médula espinal, se informaron tasas similares de infecciones del tracto urinario, cálculos renales y de la vejiga y preservación de la función renal en aquellos tratados con catéteres uretrales y aquellos manejados con catéteres suprapúbicos.
En este estudio, se encontraron estenosis uretrales, fístulas uretrales y abscesos escrotales solo en el grupo de catéter uretral; 3 pacientes con estenosis uretrales y 3 pacientes con fístulas uretro-cutáneas cambiaron a catéteres suprapúbicos como resultado de estas complicaciones.
Las complicaciones específicas del catéter incluyeron la erosión asociada con los catéteres uretrales y las fugas alrededor del sitio del catéter suprapúbico y de la uretra.
Contraindicaciones de una cistostomía
La cistostomía suprapúbica percutánea está absolutamente contraindicada en las siguientes circunstancias:
- Cuando la vejiga no está distendida, no se puede palpar fácilmente o no se puede localizar con ayuda ecográfica
- Cuando el paciente tiene un historial de cáncer de vejiga
Las contraindicaciones relativas incluyen lo siguiente:
- Coagulopatía
- Cirugía previa del abdomen bajo o pelviano (debido a la posibilidad de adherencias entre el intestino y la vejiga)
- Cáncer pélvico, con o sin historial de irradiación (debido a la posibilidad de adherencias)
- Colocación de herrajes ortopédicos para la reparación de fracturas pélvicas; aunque algunos informes sugieren que los tubos suprapúbicos que conducen a la infección del herraje son una complicación relativamente rara, se debe consultar con el ortopedista antes de realizar el cateterismo suprapúbico en pacientes con herrajes
- Si la colocación percutánea está contraindicada y es necesario un abordaje quirúrgico abierto para la cistostomía suprapúbica para proporcionar una disección adecuada a través de adhesiones, evitar la lesión intestinal y lograr una hemostasia efectiva, esto probablemente deba hacerlo un cirujano general o un urólogo en un entorno quirúrgico.
Consideraciones técnicas
Hay dos cuestiones clave que deben tenerse en cuenta cuando se considera la colocación de una cistostomía suprapúbica:
El primer problema es si la vejiga del paciente puede drenarse suficientemente bien con un catéter uretral. Si este es el caso, el cateterismo uretral puede ser una opción más apropiada porque a menudo es más fácil.
Además se asocia con menos morbilidad a corto plazo, especialmente en mujeres y hombres que desarrollan retención urinaria aguda y pueden recuperar la capacidad de anulación con un tratamiento médico directo. (Por ejemplo, terapia de alfabloqueantes).
Por otro lado, la cistostomía suprapúbica puede ser preferible al cateterismo uretral cuando el catéter es necesario para el tratamiento de la vejiga a largo plazo, como en pacientes con vejiga neurogénica. Por ejemplo, los pacientes masculinos con cistostomías suprapúbicas tienen una incidencia disminuida de hipospadias traumáticas y un riesgo reducido de infección del tracto urinario, prostatitis, uretritis y epididimitis.
Los pacientes masculinos también conservan la función sexual. Las pacientes femeninas tienen una menor incidencia de infección del tracto urinario y pueden evitar el desarrollo de una uretra patulosa.
Si el procedimiento se puede planificar con anticipación, remitir al paciente a un urólogo para una discusión informada de los procedimientos electivos puede ser lo mejor. En aquellas situaciones emergentes donde el paciente no puede vaciar su vejiga y no se puede colocar un catéter uretral, la cistostomía suprapúbica es una opción viable.
El segundo problema es seleccionar el método que se utilizará para colocar la cistostomía suprapúbica. Como se indicó, se puede tomar un abordaje abierto o un abordaje percutáneo del cateterismo suprapúbico. La mayoría de las personas con entrenamiento en cirugía general o urología encuentran que el procedimiento abierto es sencillo.
La mayoría de los otros médicos prefieren una cistostomía suprapúbica colocada percutáneamente, que se puede realizar por medio de 5 métodos diferentes. Desafortunadamente, la opción percutánea no siempre es una posibilidad segura.
Prevención de complicaciones
Independientemente de cómo se coloque una cistostomía suprapúbica, siempre es aconsejable dilatar la vejiga durante la localización del sitio quirúrgico. Esto le brinda al médico la mejor oportunidad de encontrar la vejiga rápidamente y evitar lesiones intestinales.
En circunstancias urgentes, cuando la uretra no se puede canular y la vejiga debe descomprimirse, es probable que la vejiga ya esté distendida con la orina. Esto se puede observar en el examen físico.
De lo contrario, si se puede canular la uretra con un catéter de Foley o un cistoscopio flexible, la vejiga puede distenderse con solución salina normal. Para prevenir la bacteriemia por gramnegativos, se debe administrar un antibiótico gramnegativo intravenoso apropiado antes de la instrumentación del tracto genitourinario.
Resultados
Un estudio de Lavelle et al indicó que el cateterismo suprapúbico mejora la calidad de vida urológica en pacientes con vejiga neurogénica.
Solo 3 de 58 pacientes (5,2%) que respondieron al cuestionario de Impresión Global de Mejoramiento del Paciente (PGI-I) informaron una puntuación negativa, con más del 80% informando una mejor calidad de vida (tiempo promedio de 48,3 meses entre la colocación del catéter y cuestionario).
