Eritema Nodoso: Causas, Síntomas, Diagnóstico, Tratamiento, Pronóstico y Complicaciones

paniculitis

Es el tipo más común de paniculitis (inflamación de la capa de grasa en la piel).

Conduce a la formación de nódulos rojos y elevados que generalmente se observan sobre el área de las espinillas, los tobillos y las rodillas.

El eritema nodoso puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia se observa en pacientes entre los 20 y los 40 años, y más común en personas del sexo femenino.

El eritema nodoso se ha considerado durante mucho tiempo como una respuesta de hipersensibilidad a una amplia variedad de factores incitadores.

La gran variabilidad de los posibles desencadenantes antigénicos que pueden inducir el eritema nodoso sugiere que este trastorno es un proceso reactivo cutáneo.

Se sugiere un tipo de reacción de hipersensibilidad retardada en función de las características histopatológicas.

A pesar del hecho de que los estudios de inmunofluorescencia directa han demostrado el hallazgo muy ocasional de depósitos de inmunoglobulina y inmunorreactante en las paredes de los vasos sanguíneos del septa en la grasa subcutánea, una vasculitis mediada por complejos inmunes no se considera probable.

Es probable que el eritema nodoso represente una reacción de hipersensibilidad no específica que involucre un tipo de mecanismo de hipersensibilidad retardado además de un componente de tipo 3.

Los neutrófilos son numerosos en las lesiones tempranas y producen intermedios reactivos de oxígeno, se sospecha que estos intermedios provocan inflamación y daño tisular.

Independientemente del mecanismo exacto, una gran variedad de factores desencadenantes se ha relacionado con el eritema nodoso.

Se desconoce la razón por la cual las piernas son tan susceptibles a las lesiones.

Algunos autores han propuesto que no hay otro sitio en la superficie de la piel que tenga una combinación de un suministro arterial relativamente escaso asociado con un sistema venoso sujeto a efectos gravitacionales y enfriamiento.

Esta zona posee un sistema linfático que no es lo suficientemente eficiente para cumplir los requisitos de cualquier aumento en la carga de fluidos.

Además, la piel en este lugar no tiene estímulos mecánicos ni bomba muscular subyacente.

Causas del eritema nodoso

El eritema nodoso se considera una respuesta de hipersensibilidad a diferentes agentes provocadores.

Esto conduce a la activación del sistema inmunológico y la inflamación de la capa de grasa en la piel.

La mayoría de los casos pediátricos son idiopáticos (hasta 40%) y no se encuentra una causa subyacente a pesar de la investigación.

Dentro de las causas más comunes de eritema nodoso tenemos:

Infecciones

La afección puede desencadenarse por una amplia variedad de estímulos y las infecciones generalmente representan un tercio o más de los casos.

Infecciones comunes

Se ha asociado a infecciones estreptocócicas hemolíticas β, Mycoplasma pneumoniae, virus de las vías respiratorias superiores (virus de Epstein-Barr), coccidiomicosis en áreas endémicas, tuberculosis, Yersinia entercolitica entre otras.

Infecciones menos comunes

Hay otras infecciones menos comunes como la hepatitis B, brucelosis, meningococosis, infección neissera, enfermedad por arañazo de gato, infección con VIH, Clamidia ampylobacter, Shigella, blastomicosis, histoplasmosis, esporotricosis, sífilis, tosferina, Infección por Escherichia coli, lepra, parvovirus, que también pueden provocar la aparición de eritemas nodosos.

Afecciones inflamatorias

También se ha reportado que algunas afecciones inflamatorias conducen a la aparición de este tipo de eritemas como la Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal (la enfermedad de Crohn tiene una asociación más fuerte que la colitis ulcerosa), enfermedad de Behcet, síndrome de Sweet.

Medicamentos

Muchos medicamentos han sido implicados como una causa del eritema nodoso, pero los más comunes asociados con el eritema nodoso en niños incluyen:

  • Anticonceptivos orales.
  • Antibióticos macrólidos.
  • Sulfonamidas.
  • Penicilina.
  • Yodo.
  • Bromuro.
  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

El embarazo

El embarazo se ha asociado a la aparición de los eritemas nodosos.

Causas poco frecuentes

Se ha descrito eritema nodoso en un paciente con tinea capitis causada por Trichophyton mentagrophytes.

La leucemia enmascarada como eritema nodoso es excepcional, pero puede diagnosticarse con una biopsia.

Recientemente, ha habido un caso extremadamente raro de eritema nodoso con leucemia mieloide aguda.

Síntomas del eritema nodoso

Las lesiones cutáneas generalmente aparecen de 2 a 3 semanas después de la infección de la garganta.

Las características claves del eritema nodoso suelen ser la aparición súbita de nódulos bilaterales, de 1 a 5 cm sensibles, eritematosos y subcutáneos que surgen, más comúnmente en las áreas pretibiales.

En los niños, las lesiones también se pueden encontrar con menos frecuencia en las rodillas, los tobillos, los aspectos extensores de los brazos, la cara del cuello, los muslos anteriores y el tronco.

Raras veces se encuentran lesiones en las palmas y las plantas de los pies, aunque parecen ser más frecuentes allí en los niños

Al principio, las lesiones son de color rojo brillante y se elevan por encima de la piel. Después de 1 a 2 semanas, se aplanan y adquieren una apariencia de color morado rojizo o morado. La erupción generalmente dura de 3 a 6 semanas.

Los nódulos generalmente no forman pus y no se ulceran. Suelen curarse sin dejar cicatrices.

El dolor en la pierna y la hinchazón del tobillo son comunes en la fase inicial.

Las lesiones pueden ir acompañadas de fiebre de 38 a 39 ° C.

Otros síntomas pueden incluir letargo, dolor abdominal, tos, diarrea y malestar general.

Los dolores articulares pueden preceder, coincidir o seguir a la erupción en hasta el 90% de los casos.

A diferencia de los adultos, las artralgias se encuentran con menos frecuencia en los niños y parecen estar relacionadas con enfermedades subyacentes asociadas.

Diagnóstico del eritema nodoso

El eritema nodoso es generalmente diagnosticado con historia y examen físico, ya que tiene un cuadro clínico característico.

Se lleva a cabo una cuidadosa historia del paciente sobre enfermedades anteriores, viajes al extranjero, mascotas y pasatiempos, así como casos familiares.

Una pista clínica para el diagnóstico es la evolución predecible del color a lo largo del tiempo que produce cambios similares a las contusiones.

A veces, se puede necesitar una biopsia de la capa de grasa para confirmar el diagnóstico.

Generalmente se necesita solo cuando los pacientes tienen una presentación atípica o un curso prolongado.

El hallazgo clásico en la biopsia es una paniculitis septal (inflamación de los septos que divide la grasa en lóbulos).

Las lesiones tempranas muestran septos edematosos e infiltrados linfocíticos leves. Los neutrófilos pueden predominar en las lesiones tempranas

Los microgranulomas de Miescher son una característica patognomónica que se observa en las lesiones tempranas.

Estos microgranulomas son pequeñas colecciones de histiocitos que se encuentran dentro de los septos o en la interfaz de los septos / lóbulos que tienden a rodear a los neutrófilos o pequeños espacios similares a hendiduras.

A medida que las lesiones progresan, los septos se ensanchan y contienen un infiltrado granulomatoso parcialmente mixto

También se pueden necesitar varias pruebas para determinar la causa subyacente.

  • Un recuento sanguíneo completo con diferencial (el recuento de glóbulos blancos es normal o solo ligeramente aumentado).
  • Una tasa de sedimentación de eritrocitos (correlacionada más con el eritema nodoso que con la enfermedad subyacente).
  • En los niños, la elevación de la velocidad de sedimentación del eritrocito se correlaciona significativamente con el número de lesiones cutáneas y suele ser muy alta, volviendo a la normalidad cuando se desvanece la erupción.
  • Determinación de la proteína C-Reactiva (más correlacionada con la eritema nodoso que con la enfermedad subyacente).
  • La radiografía de tórax y una prueba de tuberculosis activa.

Se deben considerar pruebas de derivados de proteínas purificadas en niños con factores de riesgo, aunque la tuberculosis es una causa rara de eritema nodoso en niños.

Es importante tener en cuenta que cuando se desarrollan nódulos cutáneos, los cultivos de los frotis de garganta de rutina generalmente no detectan microorganismos, por lo que es necesario obtener títulos del nivel de la enzima convertidora de angiotensina.

Una prueba intradérmica positiva para el antígeno estreptocócico se encuentra a menudo en pacientes con eritema nodoso secundario a infecciones estreptocócicas.

La detección de infecciones estreptocócicas por cultivo de garganta o título del nivel de la enzima convertidora de angiotensina se recomienda incluso en individuos asintomáticos.

Un título alto de antiestreptolisina generalmente se observa en casos asociados con infecciones estreptocócicas.

La tos o los síntomas respiratorios superiores justifican la obtención de títulos de anticuerpos contra Mycoplasma pneumoniae.

Un cambio significativo, al menos el 30%, en el título de antiestreptolisina en dos pruebas consecutivas realizadas en un intervalo de 2 a 4 semanas generalmente indica una infección estreptocócica reciente.

El médico también puede ordenar una prueba de orina.

Se deben obtener valores de heces para cultivo y suero de Yersinia en pacientes con diarrea, según el historial. Considere el cultivo de heces para Campylobacter, Salmonella y Shigella .

El resto de las pruebas debe dirigirse en función de la sospecha de causas subyacentes.

En el abordaje del paciente con sospecha de eritema nodoso, debe hacerse una revisión cuidadosa de todos los medicamentos recetados y no recetados, es esencial conocer acerca de los anticonceptivos orales.

Tratamiento del eritema nodoso

El manejo está dirigido a la identificación y el tratamiento de la causa subyacente. La condición es generalmente autolimitada en casos idiopáticos.

Si no se encuentra una causa subyacente, el tratamiento generalmente consiste en reposo en cama estricto, elevación de las piernas y restricción de la actividad física y usar medias de compresión.

Estos esfuerzos pueden ayudar a prevenir las exacerbaciones y disminuir el dolor, la inflamación o las artralgias.

El tratamiento de la afección subyacente o la eliminación de la medicación ofensiva generalmente conducirá a la resolución de los síntomas.

Los salicilatos y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno o el naproxeno, también se pueden usar para aliviar los síntomas.

Si es necesario, se pueden inyectar pequeños volúmenes (0,1 ml) de corticosteroides intralesionales (triamcinolona acetonida intralesional en una dosis de 5 mg por ml) en el centro del nódulo y con frecuencia conduce a una involución rápida de las lesiones individuales.

Si las lesiones se vuelven persistentes o recurrentes, los corticosteroides orales pueden ser beneficiosos. Una dosis de 0,5 mg por kg de prednisona por día durante un período de 1 a 2 meses tuvo un éxito variable en una serie de casos pediátricos.

Se han reportado casos de uso de etanercept e infliximab en adultos con casos crónicos o recurrentes de eritema nodoso.

Otros tratamientos más comúnmente utilizados en adultos incluyen el yoduro de potasio, la colchicina, la hidroxicloroquina, la ciclosporina A y la talidomida, estas modalidades de tratamiento están dirigidas a tratar la causa sistémica subyacente.

Efectos adversos asociados al tratamiento del eritema nodoso

Se deben evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento del eritema nodoso asociado con la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que se puede desencadenar un brote de la enfermedad intestinal o comprometer la terapia de mantenimiento.

Los efectos gastrointestinales son uno de los efectos adversos más comunes de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e incluyen dispepsia, enfermedades como la úlcera péptica y hemorragias.

Otros efectos adversos potenciales incluyen, entre otros, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad y reacciones cutáneas como la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens Johnson.

Los salicilatos deben usarse con precaución en los niños, dado el vínculo con el síndrome de Reye.

Los efectos adversos de la toxicidad por salicilato incluyen náuseas, vómitos, confusión, mareos, psicosis, estupor, coma, muerte, hipoglucemia y tinnitus.

Antes de administrar esteroides orales, se debe excluir una infección subyacente.

Los corticosteroides orales de uso prolongado (por más de 4 semanas) pueden causar múltiples efectos adversos, incluidos:

  • La supresión del eje hipotalámico-hipofisario.
  • La supresión del crecimiento en los niños.
  • Hipertensión e hiperglucemia.
  • Cambios en el comportamiento y la personalidad del individuo.
  • Retraso en la cicatrización de las heridas.
  • Hipertricosis.
  • Glaucoma.
  • Aumento del riesgo de infecciones.
  • Alteraciones en el apetito y en el sueño.
  • Efectos oculares.

Los antagonistas del receptor H2 de rutina o los inhibidores de la bomba de protones son valiosos para prevenir o mejorar la frecuencia de las afecciones gastrointestinales en los niños.

Se debe advertir a los pacientes que los esteroides intralesionales pueden causar atrofia de la piel.

Pronóstico

El eritema nodoso tiende a resolverse espontáneamente después de 3 a 4 semanas y el curso generalmente es benigno.

Los casos más graves se resuelven en 6 semanas. Las lesiones sanan sin la producción de cicatrices, atrofia o ulceración.

Sin embargo, el dolor en la pierna y la hinchazón de los tobillos pueden persistir durante semanas después de esto. Los niños suelen tener una enfermedad más corta que los adultos.

En el 10 por ciento de los pacientes que tienen una enfermedad recurrente, estas recurrencias se asocian frecuentemente con una infección estreptocócica repetida.

Los recrudecimientos pueden aparecer durante un período de semanas a meses, pero los ataques rara vez son recurrentes.

Las recaídas tienden a ocurrir más comúnmente en las personas con eritema nodoso de causa desconocida y eritema nodoso no asociado con infecciones del tracto respiratorio.

Complicaciones del eritema nodoso

Las complicaciones del eritema nodoso son muy poco frecuentes.

Las complicaciones asociadas con el eritema nodoso son las esperadas de la enfermedad sistémica subyacente que puede ser la causa de la condición.

En la mayoría de las causas idiopáticas, el eritema nodoso se resuelve espontáneamente sin secuelas graves.