Es responsable de una función muy importante que utilizamos todos los días; doblar y flexionar los codos.
El nervio musculocutáneo es un nervio periférico principal de la extremidad superior. El nervio musculocutáneo surge del cordón lateral del plexo braquial, opuesto al borde inferior del pectoral mayor, y sus fibras se derivan de C5, C6 y C7.
Tareas como levantar una taza y cepillarnos los dientes pueden ser muy difíciles si el nervio no está funcionando bien.
La palabra musculocutáneo nos da una pista de lo que hace el nervio. «Músculo» implica su papel en la inervación de los músculos (parte motora) y «cutáneo», es decir, la piel, sugiere que también tiene un papel sensorial.
Funciones motoras: inerva los músculos en el compartimento anterior del brazo; el coracobrachialis/coracobraquial, el bíceps braquial y el braquial.
Estos músculos flexionan la parte superior del brazo en el hombro y el codo. Además, el bíceps braquial también realiza la supinación del antebrazo.
Funciones sensoriales: da lugar al nervio cutáneo lateral del antebrazo, que inerva la piel de la superficie lateral del antebrazo.
Este nervio inicialmente ingresa al antebrazo profundo, pero luego perfora la fascia profunda para volverse subcutánea. En esta región, se puede encontrar muy cerca de la vena cefálica.
El nervio musculocutáneo es bien conocido por tener un curso anatómico variado. Puede interactuar con el nervio mediano, adherirse al nervio e intercambiar fibras.
Estructura
El nervio musculocutáneo surge del cordón lateral del plexo braquial, recorre la parte anterior del brazo y termina a 2 cm por encima del codo como nervio cutáneo lateral del antebrazo.
El nervio musculocutáneo surge del cordón lateral del plexo braquial con un valor de raíz de C5 a C7 de la médula espinal.
Sigue el curso de la tercera parte de la arteria axilar (parte de la arteria axilar distal al pectoral menor) lateralmente y entra en la cara frontal del brazo donde penetra el músculo coracobraquial.
Luego pasa hacia abajo y lateralmente entre el bíceps braquial (arriba) y los músculos braquiales (abajo), hacia el lado lateral del brazo; a 2 cm por encima del codo perfora la fascia profunda lateral al tendón del bíceps braquial y se continúa en el antebrazo como el nervio cutáneo lateral del antebrazo.
En su curso a través del brazo, inerva el coracobraquial, el bíceps braquial y la mayor parte del braquial. Su rama terminal, el nervio cutáneo lateral del antebrazo, proporciona la sensación del lado lateral del antebrazo desde el codo hasta la muñeca.
Además, el nervio musculocutáneo también da ramas articulares a la articulación del codo y al húmero.
A lo largo de su recorrido, el nervio musculocutáneo da lugar a dos clases de ramas: colateral y terminal.
Las ramas colaterales de los músculos coracobraquial, bíceps y braquial, una rama hacia la diáfisis del húmero, las ramas vasculares y una rama articular a la cara anterior del codo se originan en la parte superior del brazo.
Las ramas terminales aparecen cuando el nervio musculocutáneo se vuelve subcutáneo: una rama es posterior y la otra es anterior.
La rama posterior, va más lateralmente y pasa por detrás de la vena cefálica para alcanzar sucesivamente las capas externa y posterior del antebrazo y descender al carpo, enviando ramas a la piel.
La rama anterior continúa dirigiéndose hacia abajo frente a la vena cefálica, avanzando hacia la cara anterior del antebrazo y terminando como pequeñas ramas que se dirigen a la piel en la región anterolateral del antebrazo.
Variaciones
El nervio musculocutáneo presenta variaciones frecuentes y comunicaciones con el nervio mediano. Puede adherirse a cierta distancia a la mediana y luego pasar hacia afuera, debajo del bíceps braquial, en lugar de a través del coracobraquial.
Algunas de las fibras de la mediana pueden correr por una cierta distancia en la musculocutaneous y luego dejarlo para unirse a su tronco apropiado; con menos frecuencia ocurre lo contrario, y la mediana envía una rama para unirse a la musculocutánea.
El nervio puede pasar debajo del coracobrachialis o a través del bíceps braquial. Ocasionalmente da un filamento al pronador redondo, y suministra la superficie dorsal del pulgar cuando la rama superficial del nervio radial está ausente.
Relevancia clínica
Varios procedimientos quirúrgicos en el hombro implican la movilización o separación de los músculos que se insertan en el proceso de la apófisis coracoides. Estas operaciones incluyen la osteotomía y las transferencias del proceso coracoideo, los bucles subcoracoides y las transferencias musculares.
Cómo ocurre comúnmente: una lesión en el nervio musculocutáneo es relativamente poco frecuente, ya que está bien protegida dentro de la axila. La causa más común es una herida de arma blanca en la región de la axila.
Funciones motoras: los músculos coracobrachialis, bíceps braquial y braquial están paralizados. La flexión en el hombro se debilita, pero aún puede ocurrir debido al pectoral mayor. La flexión en el codo también se ve afectada, pero aún puede realizarse debido al músculo braquiorradial.
Además, la supinación de la extremidad afectada se debilita mucho, pero es producida por el músculo supinador.
Funciones sensoriales: pérdida de sensación sobre el lado lateral del antebrazo.
Las disposiciones de las vainas fibrosas del músculo corocobraquial permiten un efecto «telescópico» en relación con el nervio musculocutáneo.
Cualquier factor que disminuya este efecto deslizante puede exponer al nervio a los efectos mecánicos de la contracción muscular, con la posibilidad de un síndrome de compresión.
Las lesiones del nervio producen debilidad de la flexión en el codo y debilidad de la supinación. El bíceps es un importante supinador. Hay pérdida sensorial en el lado lateral del antebrazo.
El músculo braquial recibe inervación tanto del nervio musculocutáneo como del nervio radial. Un estudio encontró que el nervio musculocutáneo contribuye al 42% de la potencia muscular que flexiona el codo.
Lesiones nerviosas
Las lesiones del nervio musculocutáneo se asocian con debilidad de la flexión del brazo y pérdida sensorial a lo largo del antebrazo lateral.
En los niños, las neuropatías musculocutáneas son raras y generalmente causadas por lesiones compresivas o por uso excesivo, o se asocian con neuropatía hereditaria con parálisis por presión (NHPP).
El nervio musculocutáneo puede dañarse por compresión, lo que lleva a la pérdida de sensación en el exterior del antebrazo. Este tipo de daño puede ocurrir durante actividades como levantamiento de pesas.
Algunas personas que experimentan este tipo de lesión pueden recuperarse espontáneamente después de unos meses, pero otras pueden requerir tratamiento. El daño al hombro o al plexo braquial también puede afectar el nervio.
La lesión del nervio musculocutáneo a menudo se asocia con lesiones graves del plexo braquial y rara vez se presenta de forma aislada.
La lesión aislada del nervio musculocutáneo tiene menos discapacidad asociada que la de cualquier otra lesión importante del nervio de la extremidad superior.
La lesión tampoco es común ya que el nervio tiene una ubicación y un curso protegidos, en las profundidades del brazo. Es vulnerable en la axila, que es el sitio más común de lesión aislada.
Los mecanismos incluyen traumatismo penetrante como una herida por arma blanca, dislocación anterior del hombro y fractura del cuello del húmero.
La división completa del nervio puede pasarse por alto porque la pérdida sensorial puede estar mal definida y la flexión del codo por parte del braquiorradial puede ser lo suficientemente fuerte como para enmascarar la parálisis del bíceps.
En estos casos, es esencial palpar el bíceps mientras prueba su función para identificar contracciones musculares específicas.
La lesión del nervio musculocutáneo puede ser causada por tres mecanismos: microtraumatismo repetido, trauma indirecto o trauma directo en el nervio. El uso excesivo de los músculos coracobraquial, bíceps y braquial puede causar estiramiento o compresión del nervio musculocutáneo.
Aquellos que la padecen pueden presentar dolor, hormigueo o sensación de reducción en el lado lateral del antebrazo.
Este síntoma se puede reproducir presionando sobre la región debajo del proceso coracoideo (signo positivo de Tinel). El dolor también se puede reproducir flexionando el brazo contra la resistencia.
Otros diagnósticos diferenciales que pueden simular los síntomas de la parálisis musculocutánea son:
Radiculopatía C6 (el dolor puede producirse por el movimiento del cuello), tendinopatía del bíceps largo (sin déficit motor o sensorial), dolor del surco bicipital (aliviado por la articulación del hombro) inyección).
La prueba de electromiografía muestra un leve daño neuronal en el bíceps y los músculos braquiales con una conducción motora y sensorial más lenta sobre el punto de Erb.
En el trauma indirecto, la abducción violenta y la retroposición del hombro pueden estirarse y la lesión del nervio musculocutáneo.
Aquellos con este tipo de lesión presentan dolor, sensación reducida y hormigueo en la parte anterolateral del brazo y la parte lateral del antebrazo con una reducción de la fuerza de la flexión del codo.
El signo de Tinel puede ser positivo. El diagnóstico diferencial incluye las lesiones de la raíz nerviosa C5 y C6 del plexo braquial en las que se pierde la abducción, la rotación externa y la flexión del codo.
Por otro lado, la ruptura del bíceps puede causar la pérdida de la flexión del codo sin déficit sensoriales. La prueba de electromiografía es negativa.
En trauma directo, fractura de húmero, disparo de pistola, lesiones en piezas de vidrio y más, puede causar la lesión del nervio musculocutáneo.
Las lesiones iatrogénicas del nervio (por ejemplo, durante la cirugía ortopédica que implica una fijación interna del húmero) son relativamente comunes y en un cierto porcentaje de casos probablemente inevitables, aunque un conocimiento adecuado de la anatomía quirúrgica puede ayudar a reducir su frecuencia.
La neurólisis y el injerto nervioso son las opciones de tratamiento para las lesiones anteriores.
Exámenes
La evaluación del electromiograma (EMG) del nervio musculocutáneo puede incluir el potencial de acción del nervio sensorial cutáneo antebraquial lateral (SNAP, por sus siglas en inglés), un potencial de acción muscular compuesto (CMAP, por sus siglas en inglés) del bíceps braquial y el examen de la aguja del bíceps braquial y el coracobraquial.
Los siguientes síntomas son característicos:
- Debilidad de la flexión del codo y supinación del antebrazo.
- Pérdida sensorial sobre el aspecto lateral y volar del antebrazo.
- Reflejo débil o ausente del tendón del bíceps.
Al ser una lesión de la neurona motora inferior, otros signos esperados incluyen un tono muscular deficiente, pérdida marcada y posiblemente fasciculación.
Los estudios de conducción nerviosa, electromiografía y resonancia magnética deben confirmar una neurona motora inferior y una lesión del nervio sensorial y son útiles para diferenciar lesiones nerviosas musculocutáneas del pinzamiento de la raíz nerviosa de la columna cervical.
Los síntomas de la neuropatía musculocutánea pueden ser similares al choque de la raíz del nervio espinal cervical o las lesiones del plexo braquial. Por lo tanto, la resonancia magnética y los estudios de electrodiagnóstico pueden ser útiles para diferenciar estas condiciones.
Nota: el nervio musculocutáneo a menudo se pasa por alto con un bloqueo axilar porque el nervio musculocutáneo deja el plexo braquial alto en la axila, que puede estar próximo a la inserción de la aguja de bloqueo.
Por lo tanto, es posible que el anestésico local no llegue al nervio, especialmente si se utiliza una técnica de bajo volumen.
Si es necesario el bloqueo del nervio musculocutáneo, se realiza una inyección por separado reinsertando la aguja superior a la arteria axilar e inyectando de 5 a 8 ml de anestésico local en la sustancia del músculo coracobraquial.
Tratamiento
Una vez que se ha realizado el diagnóstico de neuropatía musculocutánea, los tratamientos incluyen descanso relativo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ferulización, fisioterapia y descompresión quirúrgica en casos que no responden al tratamiento conservador.
La recuperación espontánea es posible, pero puede tomar varios meses. En lesiones que no se deben directamente al trauma, las medidas de rehabilitación pueden ser apropiadas. Si la terapia conservadora falla, se debe considerar la descompresión quirúrgica.
La descompresión quirúrgica está indicada como tratamiento de primera línea si hay parestesia, ya que esto sugiere que el nervio afectado todavía tiene alguna función.
Las lesiones traumáticas del nervio musculocutáneo son susceptibles de reparación quirúrgica. Se clasifican como abiertas, ordenadas, abiertas, desordenadas y con lesiones de tracción cerradas.
Las lesiones abiertas y ordenadas obtienen los mejores resultados y las lesiones de tracción son las peores. Hay peor pronóstico si hay una lesión vascular asociada. Reparar dentro de los 14 días y los injertos nerviosos de menos de 10 cm de longitud dan mejores resultados.
Desde principios de la década de 1990, la técnica de Oberlin de transferir los fascículos del nervio cubital a la rama motora del nervio musculocutáneo ha sido la técnica quirúrgica preferida para la reinervación y la restauración de la función del músculo bíceps.
Sin embargo, la transferencia de fascículos del nervio mediano se ha desarrollado como una opción y en algunos casos conduce a un mejor resultado funcional.
Factores de riesgo
La lesión aislada del nervio musculocutáneo o del nervio cutáneo antebraquial lateral es rara. El daño al hombro y al plexo braquial puede afectar el nervio musculocutáneo.
La compresión del nervio por la aponeurosis y el tendón del bíceps contra la fascia del músculo braquial provoca una pérdida sensorial debajo del codo en el lado lateral del antebrazo. Atrapamiento del nervio es una causa de dolor en el codo.
La disfunción nerviosa (atrapamiento) del nervio musculocutáneo puede ocurrir proximalmente donde perfora el músculo coracobraquial o distalmente en la fascia profunda lateral al tendón del bíceps en el codo.
Los atletas que participan en deportes de lanzamiento aéreo y actividades de entrenamiento intenso (especialmente el entrenamiento intenso del bíceps) pueden estar especialmente en riesgo de tener problemas con este nervio.
Durante el reemplazo de la articulación del hombro, antes de colocar un retractor en el lado medial de la incisión para retraer los músculos unidos y el pectoral mayor, es necesario palpar e identificar el nervio para evitar daños.
Usar un abordaje anterolateral del húmero durante la cirugía ortopédica también conlleva un riesgo.
Puede haber una queja de debilidad de la flexión del codo, poca potencia en supinación o entumecimiento en el antebrazo lateral inferior. Esto puede seguir a un traumatismo en el hombro o la extremidad superior o al uso o entrenamiento excesivo.
Se presenta con pérdida de poder de los músculos bíceps y braquiales sin un dolor perturbador. La lesión generalmente ocurre después del ejercicio extenuante y se puede demostrar por electrofisiología.
La extenuación vigorosa del codo y la pronación del antebrazo son los ejercicios de riesgo para la lesión. La presentación puede ser dolor en el codo o «ardor» en el antebrazo.
Discusión de casos clínicos y estudios
La compresión del nervio proximalmente a nivel del músculo coracobraquial se manifiesta con dolor y debilidad del bíceps braquial y disestesia sobre el lado radial del antebrazo. Típicamente, el dolor se puede reproducir con extensión completa en el codo.
Otro caso de lesión del nervio musculocutáneo después del ejercicio se informa en la literatura en un varón de 20 años que presentó una marcada debilidad del bíceps braquial a la mañana siguiente de un entrenamiento vigoroso con pesas.
Su examen reveló un reflejo ausente del tendón del bíceps, un tono muscular del bíceps braquial reducido y una hipoestesia leve en la cara radial del antebrazo volar.
La neuropatía musculocutánea también se describe en la literatura en un varón de 37 años que presenta 5 semanas después de mover grandes rollos de hilo.
Los rollos tenían entre 65 y 80 libras de peso, y el paciente curvó su brazo alrededor de los rollos que llevaba en el hombro para estabilizarse. A la mañana siguiente, notó una incapacidad para flexionar su codo derecho.
La compresión también puede ser una causa de neuropatía musculocutánea aislada como en un varón de 22 años que presentó debilidad de bíceps braquial indolora la mañana después de jugar baloncesto recreativo.
Durante los siguientes 9 días, los síntomas progresaron a la incapacidad de contraer el bíceps braquial y redujeron significativamente la sensación junto con la parestesia intensiva en el antebrazo volar derecho.
Finalmente, se identificó una exostosis de 2 × 2 cm que afectaba al nervio musculocutáneo después de su origen en el cordón lateral.
La compresión del nervio cutáneo antebraquial lateral luego de la colocación de un yeso largo también se informó en la literatura en un varón de 25 años.
El paciente experimentó una disestesia dolorosa en la cara radial del antebrazo dentro de los 3 días posteriores al lanzamiento que no se alivió al retirar el yeso.
Se identificó una banda de constricción fibrosa y, finalmente, se realizó una descompresión quirúrgica.
El trauma también puede causar una lesión nerviosa musculocutánea. Por ejemplo, Jay Liveson informó casos de tales neuropatías resultantes de una lesión en el hombro.
Cinco de los 11 pacientes estudiados tenían lesión del nervio musculocutáneo. Tres de estos casos ocurrieron después de la subluxación anterior del hombro y uno después de una fractura humeral con dislocación.
No se dieron detalles sobre las lesiones del último paciente. Sin embargo, solo uno de estos cinco pacientes tenía una lesión nerviosa musculocutánea aislada.
Dos de los pacientes también tenían daño del nervio axilar (el nervio axilar es el más comúnmente lesionado en la luxación anterior del hombro).
Otros dos pacientes tenían daño extenso del plexo braquial. El autor concluyó que «el nervio musculocutáneo parece particularmente vulnerable a la dislocación del hombro».
La inflamación secundaria a los osteomas osteoides también puede presentarse con estos síntomas. Hay un informe de un niño de 5 años que presentó una debilidad moderada del músculo bíceps braquial sin evidencia de progresión después de 7 meses de dolor en el hombro y limitaciones funcionales.
Una tomografía computarizada mostró un osteoma osteoide en la base del proceso de la apófisis coracoides con inflamación del tejido blando circundante.
También se ha informado sobre una lesión aislada del nervio musculocutáneo en la literatura en un varón de 21 años después de un procedimiento quirúrgico de 10 h en el que ambos brazos se colocaron en rotación externa y abducción a aproximadamente 90 °.
La mesa quirúrgica se colocó en la posición de Trendelenburg con la cabeza del paciente aproximadamente 2 pulgadas por debajo de sus pies.
Catorce días después de la cirugía, el paciente presentó sensibilidad en el brazo izquierdo, y la prueba de fuerza muscular manual reveló 3/5 en los flexores del codo izquierdo.
Además de las causas anteriores de neuropatía del nervio cutáneo antebraquial musculocutáneo y lateral, se ha demostrado que la neuritis braquial, también conocida como síndrome de Parsonage Turner, produce lesiones nerviosas similares.
El síndrome de Parsonage Turner es un trastorno raro de etiología desconocida, que por lo general se presenta con dolor y debilidad en el hombro y la extremidad superior. Es una de las causas atraumáticas más comunes de la plexopatía braquial.
Aunque la neuritis braquial fue descrita por primera vez como tal por Parsonage y Turner en 1948, los informes de presentaciones clínicas similares datan de 1897.
El síndrome de Parsonage Turner usualmente afecta el tronco superior del plexo braquial o los nervios periféricos en la cintura escapular con una rara afectación de los troncos medio e inferior.
Los nervios supraescapular, torácico largo y axilar son los nervios periféricos más comúnmente involucrados con los nervios musculocutáneo, interóseo anterior, cubital y mediano que también están ocasionalmente involucrados.
La etiología exacta del trastorno no se comprende por completo, pero el 25% de los casos ocurre después de una infección viral, y el 15% ocurre después de la inmunización. El síndrome de Parsonage Turner también se ha visto después del ejercicio y la cirugía.
El diagnóstico de atrapamiento del nervio cutáneo antebraquial lateral depende de una buena historia y un examen físico con conocimiento de la vía nerviosa dentro del brazo.
Una inyección de diagnóstico de anestésico local puede ayudar a diferenciar entre el dolor en el codo, secundario al atrapamiento del nervio cutáneo antebraquial lateral y otras causas, como la epicondilitis lateral o el síndrome del túnel radial.
Cuando la lesión está debajo del músculo coracobraquial, el síntoma predominante es la debilidad de los músculos del bíceps braquial y braquial además de la parestesia a lo largo de la distribución del nervio cutáneo antebraquial lateral.
El nervio se comprime entre el tendón del bíceps distal y el músculo braquial. Este mecanismo de compresión se ha atribuido al windsurfing cuando el brazo se flexiona durante largos períodos de tiempo o durante una extensión forzada.
El ejercicio vigoroso que consiste en la extensión del codo y la pronación del antebrazo se ha asociado también con esta condición.
Los síntomas pueden incluir dolor, parestesias y entumecimiento en el aspecto radial del antebrazo. Aunque el nervio cutáneo antebraquial lateral es un nervio puramente sensorial, la mayoría de los pacientes se quejan de dolor en lugar de parestesia.
Los síntomas de atrapamiento del nervio cutáneo antebraquial lateral pueden simular otras causas de dolor lateral del codo, como la epicondilitis lateral y el síndrome del túnel radial.
Esta condición se debe diferenciar de la ruptura del tendón bicipital o una plexopatía braquial que en ocasiones puede seguir a un traumatismo menor y suele ser dolorosa.
Estas patologías deben diferenciarse aún más de la posible radiculopatía cervical en la que se ven afectados otros músculos además del bíceps braquial y el braquial.
El dolor neuropático puede ser complicado e involucra varias vías moleculares, lo que dificulta su tratamiento. Los medicamentos actualmente disponibles no actúan sobre todos los mecanismos subyacentes a la generación y propagación de este tipo de dolor.
A menudo actúan solo sobre las propiedades de dolor temporal en lugar de dirigirse a los diversos mecanismos responsables de su generación y propagación.
Los intentos de controlar el dolor a nivel molecular han llevado a la introducción de estrategias antisentido, así como terapias genéticas, de células madre y virales.
Dada la naturaleza compleja del dolor, parece ser necesario un enfoque multifacético para el manejo exitoso del dolor. Se ha observado que la activación o desregulación de citoquina está implicada en estados de enfermedad múltiples.
Los estudios experimentales han demostrado que las citoquinas proinflamatorias inducen o facilitan el dolor neuropático.
Los niveles de citocina se incrementan en los nervios periféricos, los ganglios de la raíz dorsal, la médula espinal y en ciertas regiones del cerebro después de las lesiones del nervio periférico.
Las terapias con anticitocinas actualmente en el mercado son efectivas principalmente para afecciones inflamatorias del dolor y necesitan ser analizadas para determinar su eficacia para el dolor neuropático.
Se han identificado agentes que se dirigen más específicamente a señales descendentes que pueden proporcionar nuevas herramientas para terapias más específicas.
Otros estudios han observado que los nervios periféricos sintetizan y metabolizan los esteroides neuroactivos, que también expresan receptores de esteroides clásicos y no clásicos.
Los esteroides neuroactivos modulan la expresión de factores de transcripción para la función de células de Schwann, regulan la proliferación de células de Schwann y promueven la expresión de proteínas de mielina implicadas en el mantenimiento de estructuras multilaminares de mielina.
Los esteroides neuroactivos, como la testosterona, la progesterona y sus metabolitos, también pueden representar una opción terapéutica prometedora.
Aunque los tratamientos experimentales mencionados anteriormente pueden algún día conducir a un mejor tratamiento del dolor neuropático.
Los tratamientos actuales de la neuropatía musculocutánea y sus ramas se limitan al descanso relativo, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), una férula del codo posterior para evitar la extensión completa, y terapia física.
Si los síntomas persisten más allá de las 6 semanas, se puede inyectar esteroides y anestesia local en el túnel musculocutáneo para aliviar posiblemente el componente inflamatorio del dolor.
Después de 12 semanas de tratamiento no operatorio exitoso para estas neuropatías, a menudo se recomienda la descompresión quirúrgica.
En una serie de 15 pacientes que presentaban síntomas de compresión del nervio cutáneo antebraquial lateral, 11 se trataron con éxito con descompresión quirúrgica que consistió en resecar una cuña triangular de aponeurosis que cubría el nervio.
La lesión del nervio musculocutáneo puede presentarse con un cuadro clínico atípico y, por lo tanto, un estudio de electromiografía/conducción nerviosa puede ayudar a confirmar el diagnóstico para iniciar el tratamiento adecuado de manera oportuna.
