Medicamento indicado para la reducción inmediata de la presión arterial en pacientes adultos y pediátricos en crisis hipertensivas.
Se debe administrar una medicación antihipertensiva de acción prolongada concomitante para que la duración del tratamiento con nitroprusiato se pueda minimizar.
El nitroprusiato también está indicado para producir hipotensión controlada a fin de reducir el sangrado durante la cirugía y también se usa para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
Dosificación y administración
Dilución adecuada: Dependiendo de la concentración deseada, la solución que contiene 50 mg de nitroprusiato se debe diluir aún más en 250-1000 ml de inyección de dextrosa estéril al 5%.
La solución diluida debe protegerse de la luz, utilizando el manguito opaco suministrado, papel de aluminio u otro material opaco. No es necesario cubrir la cámara de goteo de la infusión o la tubería.
Verificación de la integridad química del producto: La solución de nitroprusiato puede inactivarse mediante reacciones con contaminantes. Los productos de estas reacciones a menudo son azules, verdes o rojos, mucho más brillantes que el color marrón claro del nitroprusiato sin reaccionar.
Las soluciones descoloridas, o soluciones en las que la materia en partículas es visible, no se deben usar. Si está adecuadamente protegida de la luz, la solución recién diluida es estable durante 24 horas.
No se deben administrar otros medicamentos en la misma solución con nitroprusiato.
Evitar la hipotensión excesiva: Si bien la tasa efectiva promedio en pacientes adultos y pediátricos es de aproximadamente 3 mcg / kg / min, algunos pacientes se vuelven peligrosamente hipotensos cuando reciben nitroprusiato a este ritmo.
Por lo tanto, la infusión de nitroprusiato debe iniciarse a una velocidad muy baja (0,3 mcg / kg / min), con titulación ascendente cada pocos minutos hasta alcanzar el efecto deseado o la velocidad de infusión máxima recomendada (10 mcg / kg / min) alcanzado.
Debido a que el efecto hipotensor del nitroprusiato es muy rápido en el inicio y en la disipación, pequeñas variaciones en la velocidad de infusión pueden conducir a variaciones amplias e indeseables en la presión sanguínea.
Dado que existe una variación inherente en la medición de la presión arterial, confirme el efecto del fármaco a cualquier velocidad de infusión después de 5 minutos adicionales antes de ajustar la dosis a una dosis más alta para lograr la presión sanguínea deseada.
El nitroprusiato no debe infundirse a través de un aparato intravenoso ordinario, regulado únicamente por gravimetría y abrazaderas mecánicas. Solo se debe usar una bomba de infusión, preferiblemente una bomba volumétrica.
Debido a que el nitroprusiato puede inducir una reducción de la presión sanguínea esencialmente ilimitada, la presión sanguínea de un paciente que recibe este fármaco debe controlarse continuamente.
Utilizando un esfigmomanómetro continuamente inflado o (preferiblemente) un sensor de presión intraarterial. Se debe tener especial precaución en pacientes de edad avanzada, ya que pueden ser más sensibles a los efectos hipotensores de la droga.
Cuando se usa nitroprusiato en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva aguda, la titulación de la velocidad de infusión debe guiarse por los resultados de la monitorización hemodinámica invasiva con monitorización simultánea de la producción de orina.
El nitroprusiato se puede valorar aumentando la velocidad de infusión hasta que:
- El gasto cardíaco medido ya no aumenta.
- La presión arterial sistémica no se puede reducir aún más sin comprometer la perfusión de órganos vitales.
- Se ha alcanzado la velocidad de infusión máxima recomendada, lo que ocurra primero.
Los objetivos hemodinámicos específicos se deben adaptar a la situación clínica, pero las mejoras en el gasto cardíaco y la presión de llenado del ventrículo izquierdo no se deben comprar al precio de una hipotensión excesiva y la consiguiente hipoperfusión.
Cómo suministrarlo
El nitroprusiato se suministra en frascos Fliptop de 50 mg / 2 ml de una sola dosis de color ámbar.
Almacenar entre 20 y 25 ° C (68 a 77 ° F).
Para proteger el nitroprusiato de la luz, debe almacenarse en su caja de cartón hasta que se use.
Efectos secundarios
Las reacciones adversas más importantes al nitroprusiato son la hipotensión excesiva y la toxicidad por cianuro. Las reacciones adversas descritas en esta sección se desarrollan con menos rapidez y, como ocurre, son menos frecuentes.
Metahemoglobinemia: Las infusiones de nitroprusiato pueden causar problemas en la hemoglobina como la metahemoglobina.
El proceso de conversión es normalmente rápido, y la metahemoglobinemia clínicamente significativa (<10%) se observa solo en raras ocasiones en pacientes que reciben nitroprusiato.
Los niveles de metahemoglobina pueden medirse en la mayoría de los laboratorios clínicos.
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes que hayan recibido <10 mg / kg de nitroprusiato y que presenten signos de alteración del suministro de oxígeno a pesar del gasto cardíaco adecuado y la adecuada pO2 arterial.
Clásicamente, la sangre con metahemoglobinemia se describe como marrón chocolate, sin cambio de color al exponerse al aire.
Cuando se diagnostica metahemoglobinemia, el tratamiento de elección es 1-2 mg / kg de azul de metileno, administrado por vía intravenosa durante varios minutos.
En pacientes que probablemente tengan cantidades sustanciales de cianuro unidos a la metahemoglobina como cianometahemoglobina, el tratamiento de la metahemoglobinemia con azul de metileno debe realizarse con extrema precaución.
Toxicidad de tiocianato: La mayor parte del cianuro producido durante el metabolismo del nitroprusiato se elimina en forma de tiocianato. Cuando la eliminación de cianuro se acelera mediante la coinfusión de tiosulfato, la producción de tiocianato aumenta.
El tiocianato es levemente neurotóxico (tinnitus, miosis, hiperreflexia) a niveles séricos de 1 mmol / L (60 mg / L). La toxicidad de tiocianato es potencialmente mortal cuando los niveles son 3 o 4 veces más altos (200 mg / L).
El nivel de tiocianato en estado estacionario después de infusiones prolongadas de nitroprusiato se incrementa con una mayor velocidad de infusión, y el tiempo medio de acumulación es de 3-4 días.
Para mantener el nivel de tiocianato en estado estacionario por debajo de 1 mmol / L, una infusión prolongada de nitroprusiato no debe ser más rápida que 3 mcg / kg / min; en pacientes anúricos, el límite correspondiente es de solo 1 mcg / kg / min.
Cuando las infusiones prolongadas son más rápidas que estas, los niveles de tiocianato deben medirse diariamente.
Las maniobras fisiológicas (por ejemplo, Las que alteran el pH de la orina) no aumentan la eliminación del tiocianato. Las tasas de aclaramiento de tiocianato durante la diálisis, por otro lado, pueden aproximarse al índice de flujo sanguíneo del dializador.
El tiocianato interfiere con la captación de yodo por la tiroides.
Dolor abdominal, aprehensión, diaforesis, «mareos», dolor de cabeza, espasmos musculares, náuseas, palpitaciones, inquietud, náuseas y malestar retroesternal se han observado cuando la presión arterial se redujo demasiado rápidamente.
Estos síntomas desaparecieron rápidamente cuando la infusión se ralentizó o se interrumpió, y no reaparecieron con una infusión continuada (o reiniciada) más lenta.
Otras reacciones adversas informadas son:
Cardiovascular: bradicardia, cambios electrocardiográficos, taquicardia.
Dermatológico: erupciones.
Endocrino: hipotiroidismo.
Gastrointestinal: íleo.
Hematológico: disminución de la agregación plaquetaria.
Neurológico: aumento de la presión intracraneal.
Varios: enrojecimiento, rayas venosas, irritación en el sitio de infusión.
Interacciones con la drogas
El efecto hipotensor del nitroprusiato se ve aumentado por la mayoría de los otros fármacos hipotensores, incluidos los bloqueantes ganglionares, los agentes inotrópicos negativos y los anestésicos inhalados.
Advertencias
Los principales riesgos de la administración de nitroprusiato son la hipotensión excesiva y la acumulación excesiva de cianuro.
Hipotensión excesiva: Pequeños excesos transitorios en la velocidad de infusión de nitroprusiato pueden dar lugar a hipotensión excesiva, a veces a niveles tan bajos que comprometen la perfusión de órganos vitales.
Estos cambios hemodinámicos pueden conducir a una variedad de síntomas asociados. La hipotensión inducida por nitroprusiato será autolimitada dentro de 1-10 minutos después de la interrupción de la infusión de nitroprusiato.
Durante estos pocos minutos, puede ser útil colocar al paciente en una posición con la cabeza hacia abajo para maximizar el retorno venoso. Si la hipotensión persiste más de unos minutos después de la interrupción de la infusión de nitroprusiato, entonces el nitroprusiato no es la causa, y se debe buscar la verdadera causa.
Toxicidad del cianuro: Las infusiones de nitroprusiato a velocidades superiores a 2 mcg / kg / min generan iones de cianuro (CN¯) más rápido de lo que el cuerpo normalmente puede eliminar.
Cuando se administra tiosulfato de sodio, la capacidad del cuerpo para la eliminación de CN¯ aumenta considerablemente.
La metahemoglobina normalmente presente en el cuerpo puede amortiguar una cierta cantidad de CN¯, pero la capacidad de este sistema se agota.
Esta cantidad de nitroprusiato se administra en menos de una hora cuando el medicamento se administra a 10 mcg / kg / min (la tasa máxima recomendada). A partir de entonces, los efectos tóxicos de CN¯ pueden ser rápidos, graves e incluso letales.
Las tasas reales de toxicidad por cianuro clínicamente importante no se pueden evaluar a partir de informes espontáneos o datos publicados.
La mayoría de los pacientes que reportaron haber experimentado tal toxicidad recibieron infusiones relativamente prolongadas.
Los únicos pacientes cuyas muertes se han atribuido inequívocamente a la toxicidad por cianuro inducida por nitroprusiato han sido pacientes que recibieron infusiones de nitroprusiato a tasas (30-120 mcg / kg / min) mucho más grande que aquellos ahora recomendados.
Sin embargo, en ocasiones se han notificado niveles elevados de cianuro, acidosis metabólica y marcado deterioro clínico en pacientes que recibieron infusiones a las tasas recomendadas durante solo unas pocas horas e, incluso, en un caso, durante solo 35 minutos.
En algunos de estos casos, la infusión de tiosulfato de sodio causó una mejoría clínica dramática, lo que apoya el diagnóstico de toxicidad por cianuro.
La toxicidad de cianuro puede manifestarse como hiperoxemia venosa con sangre venosa roja brillante, ya que las células no pueden extraer el oxígeno que se les suministra; acidosis metabólica (láctica); falta de aire; confusión; y la muerte.
La toxicidad por cianuro debido a causas distintas del nitroprusiato se ha asociado con angina de pecho e infarto de miocardio; ataxia, convulsiones y accidente cerebrovascular; y otro daño difuso isquémico.
Los pacientes hipertensos y los pacientes que reciben concomitantemente otros medicamentos antihipertensivos pueden ser más sensibles a los efectos del nitroprusiato que los sujetos normales.
Precauciones del nitroprusiato
General: Al igual que otros vasodilatadores, puede causar aumentos en la presión intracraneal. En pacientes cuya presión intracraneal ya es elevada, el nitroprusiato debe usarse solo con extrema precaución.
Hepático: Tenga precaución cuando administre nitroprusiato a pacientes con insuficiencia hepática.
Usar en anestesia: Cuando se usa nitroprusiato (o cualquier otro vasodilatador) para la hipotensión controlada durante la anestesia, la capacidad del paciente para compensar la anemia y la hipovolemia puede verse disminuida.
Si es posible, la anemia preexistente y la hipovolemia deben corregirse antes de la administración de nitroprusiato.
Las técnicas anestésicas hipotensoras también pueden causar anomalías en la relación ventilación / perfusión pulmonar. Los pacientes que no toleran estas anormalidades pueden necesitar una mayor fracción de oxígeno inspirado.
Se debe tener extrema precaución en pacientes con riesgos quirúrgicos especialmente bajos.
Pruebas de laboratorio: El ensayo a nivel de cianuro es técnicamente difícil, y los niveles de cianuro en los fluidos corporales distintos de los concentrados de hematíes son difíciles de interpretar.
La toxicidad de cianuro dará lugar a acidosis láctica e hiperoxemia venosa, pero estos hallazgos pueden no estar presentes hasta una hora o más después de que se haya agotado la capacidad de cianuro de la masa de glóbulos rojos del cuerpo.
Carcinogénesis, mutagénesis y deterioro de la fertilidad: No se han realizado estudios en animales que evalúen la carcinogenicidad y la mutagenicidad del nitroprusiato. Del mismo modo, el nitroprusiato no se ha probado para determinar los efectos sobre la fertilidad.
El embarazo: No existen estudios adecuados y bien controlados de nitroprusiato en animales de laboratorio o mujeres embarazadas. No se sabe si el nitroprusiato puede causar daño al feto cuando se lo administra a una mujer embarazada o si puede afectar la capacidad reproductiva.
El nitroprusiato debe administrarse a una mujer embarazada solo si es muy necesario.
En tres estudios en ovejas preñadas, se demostró que el nitroprusiato cruzaba la barrera placentaria. Se demostró que los niveles de cianuro fetal están relacionados con la dosis a los niveles maternos de nitroprusiato.
La transformación metabólica del nitroprusiato sódico administrada a las ovejas preñadas provocó niveles fatales de cianuro en los fetos. La infusión de 25 mcg / kg / min de nitroprusiato durante una hora en ovejas preñadas resultó en la muerte de todos los fetos.
Las ovejas embarazadas infundidas con 1 mcg / kg / min de nitroprusiato durante una hora tuvieron corderos normales.
Según un investigador, a una mujer embarazada a las 24 semanas de gestación se le administró nitroprusiato para controlar la hipertensión gestacional secundaria a la enfermedad de la válvula mitral.
Se infundió nitroprusiato a 3.9 mcg / kg / min para un total de 3.5 mg / kg durante 15 horas antes del nacimiento de un bebé nacido muerto de 478 gramos sin ninguna anomalía obvia.
Los niveles de cianuro en el hígado fetal fueron inferiores a 10 mcg / ml. Se ha informado que los niveles tóxicos son más de 30-40 mcg / mL. La madre no demostró toxicidad por cianuro.
Los efectos de la administración de tiosulfato de sodio en el embarazo, por sí solo o como una infusión conjunta con nitroprusiato, son completamente desconocidos.
Madres lactantes: No se sabe si el nitroprusiato y sus metabolitos se excretan en la leche humana.
Debido a que muchos medicamentos se excretan en la leche humana y debido a la posibilidad de reacciones adversas graves en los lactantes por nitroprusiato, se debe tomar la decisión de interrumpir la lactancia o suspender el medicamento, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la madre.
Uso pediátrico: La eficacia en la población pediátrica se estableció en base a ensayos en adultos y respaldada por el ensayo de rango de dosis (Estudio 1) y un ensayo abierto de infusión de al menos 12 horas a una tasa que logró un control MAP adecuado (Estudio 2) con pacientes pediátricos en nitroprusiato.
No se vieron nuevos problemas de seguridad en estos estudios en pacientes pediátricos.
Sobredosis de nitroprusiato
La sobredosis puede manifestarse como hipotensión excesiva o toxicidad por cianuro o como toxicidad por tiocianato.
Las dosis letales medias intravenosas agudas de nitroprusiato en conejos, perros, ratones y ratas son de 2,8, 5,0, 8,4 y 11,2 mg / kg, respectivamente.
Tratamiento de la toxicidad del cianuro: muchos laboratorios pueden medir los niveles de cianuro, y los estudios de sangre-gas que pueden detectar la hiperoxemia venosa o la acidosis están ampliamente disponibles.
La acidosis puede no aparecer hasta más de una hora después de la aparición de niveles peligrosos de cianuro, y no se deben esperar pruebas de laboratorio. La sospecha razonable de toxicidad por cianuro es motivo suficiente para iniciar el tratamiento.
El tratamiento de la toxicidad del cianuro consiste en:
- Suspender la administración de nitroprusiato.
- Usar nitrito de sodio para convertir tanta hemoglobina en metahemoglobina como el paciente puede tolerar con seguridad.
- Infusión de tiosulfato de sodio en cantidad suficiente para convertir el cianuro en tiocianato.
Los medicamentos necesarios para este tratamiento se encuentran en los kits de antídotos contra cianuro disponibles comercialmente.
La hemodiálisis no es efectiva en la eliminación del cianuro, pero eliminará la mayoría del tiocianato.
Los kits de antídotos contra cianuro contienen nitrito de amilo y nitrito de sodio para la inducción de metahemoglobinemia.
El nitrito de amilo se suministra en forma de ampollas inhalantes, para administración en entornos donde la administración intravenosa de nitrito sódico puede retrasarse.
En un paciente que ya tiene una línea intravenosa patente, el uso de nitrito de amilo no confiere ningún beneficio que no sea proporcionado por la infusión de nitrito de sodio.
El nitrito sódico está disponible en una solución al 3%, y se deben inyectar de 4 a 6 mg / kg (aproximadamente 0,2 ml / kg) durante 2-4 minutos.
Se puede esperar que esta dosis convierta aproximadamente el 10% de la hemoglobina del paciente en metahemoglobina; este nivel de metahemoglobinemia no está asociado con ningún peligro importante propio.
La infusión de nitrito puede causar vasodilatación transitoria e hipotensión, y esta hipotensión debe, si ocurre, administrarse de manera rutinaria.
Inmediatamente después de la infusión del nitrito de sodio, se debe infundir tiosulfato de sodio.
Este agente está disponible en soluciones al 10% y al 25%, y la dosis recomendada es de 150-200 mg / kg; una dosis típica para adultos es de 50 ml de la solución al 25%.
El tratamiento con tiosulfato de un paciente con toxicidad aguda por cianuro aumentará los niveles de tiocianato, pero no en un grado peligroso.
El régimen de nitrito / tiosulfato puede repetirse, a la mitad de las dosis originales, después de dos horas.
Contraindicaciones
El nitroprusiato no debe utilizarse en el tratamiento de la hipertensión compensatoria, donde la lesión hemodinámica primaria es la coartación aórtica o la derivación arteriovenosa.
El nitroprusiato no debe usarse para producir hipotensión durante la cirugía en pacientes con circulación cerebral inadecuada conocida, o en pacientes moribundos que acuden a la cirugía de emergencia.
Los pacientes con atrofia óptica congénita o con ambliopía tienen proporciones inusualmente altas de cianuro / tiocianato.
Es probable que estas afecciones raras estén asociadas con una rodanasa defectuosa o ausente, y debe evitarse el nitroprusiato en estos pacientes.
El nitroprusiato no debe usarse para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva aguda asociada a una resistencia vascular periférica reducida, como la insuficiencia cardíaca de alto gasto que se puede observar en la sepsis endotóxica.
Farmacología clínica
La principal acción farmacológica del nitroprusiato es la relajación del músculo liso vascular y la consecuente dilatación de arterias y venas periféricas.
Otros músculos lisos (por ejemplo, uterino, duodeno) no se ven afectados. El nitroprusiato es más activo en las venas que en las arterias, pero esta selectividad es mucho menos marcada que la de la nitroglicerina.
La dilatación de las venas promueve la acumulación periférica de sangre y disminuye el retorno venoso al corazón, lo que reduce la presión diastólica final del ventrículo izquierdo y la presión de cuña capilar pulmonar.
La relajación arteriolar reduce la resistencia vascular sistémica, la presión arterial sistólica y la presión arterial media. La dilatación de las arterias coronarias también ocurre.
En asociación con la disminución de la presión sanguínea, el nitroprusiato administrado por vía intravenosa a pacientes hipertensos y normotensos produce un ligero aumento en la frecuencia cardíaca y un efecto variable sobre el gasto cardíaco.
En pacientes hipertensos, las dosis moderadas inducen una vasodilatación renal aproximadamente proporcional a la disminución de la presión arterial sistémica, por lo que no hay un cambio apreciable en el flujo sanguíneo renal ni en la tasa de filtración glomerular.
En sujetos normotensos, la reducción aguda de la presión arterial media a 60-75 mm Hg por infusión de nitroprusiato causó un aumento significativo en la actividad de la renina.
En el mismo estudio, diez pacientes hipertensos renovasculares que recibieron nitroprusiato tuvieron aumentos significativos en la liberación de renina del riñón afectado a presiones arteriales medias de 90-137 mm Hg.
El efecto hipotensor del nitroprusiato se observa dentro de un minuto o dos después del comienzo de una infusión adecuada, y se disipa casi tan rápido después de que se interrumpe una infusión.
El efecto se ve aumentado por los agentes bloqueadores ganglionares y los anestésicos inhalados.
