La presión venosa yugular refleja la presión en la aurícula derecha (presión venosa central).
Se estima que la presión venosa es la distancia vertical entre la parte superior de la columna de sangre (punto más alto de oscilación) y la aurícula derecha.
Anatomía
Venas yugulares internas derecha e izquierda
- Las venas del cuello emparejado más grandes que drenan la cabeza y el cuello.
- Se originan en los senos venosos durales.
- Salen del cráneo por el agujero yugular.
- Descienden por el cuello junto a las arterias carótidas internas.
- Se une a las venas subclavias en la base del cuello.
- Ubicadas posterior y superior al cuarto medial de la clavícula, en dirección cefálica hasta que pasa por debajo del músculo esternocleidomastoideo.
- No son directamente visible, identificable solo a través de pulsaciones transmitidas a la superficie del cuello.
Vena yugular interna derecha
- Se comunica directamente con la aurícula derecha a través de la vena cava superior.
- Venas yugulares externas derecha e izquierda.
- Drene el cuero cabelludo superficial y las estructuras faciales.
- A medida que descienden a través del cuello lateral, pasan diagonalmente sobre la parte superior de los músculos esternocleidomastoideos.
- Vacían en las venas subclavias.
Ángulo esternal de Louis
La cresta ósea adyacente a la segunda costilla donde el manubrio se une al cuerpo del esternón.
Permanece aproximadamente a 5 cm por encima de la aurícula derecha, independientemente de la posición del paciente
Fisiología
Los cambios de presión debido al llenado, contracción y vaciado de la aurícula derecha causan fluctuaciones en la presión venosa yugular y sus formas de onda que son visibles para el examinador.
Indicaciones
Examen cardíaco de rutina en la evaluación de:
- Pericarditis constrictiva.
- Insuficiencia cardiaca.
- Taponamiento pericárdico.
- Hipertensión pulmonar.
- Obstrucción de la vena cava superior.
- Estenosis tricuspídea.
Para determinar la presión venosa central
Examen del pulso venoso yugular
Los dos objetivos principales del examen de cabecera de las venas del cuello son la estimación de la presión venosa central y la inspección de la forma de onda.
Por lo general, la vena yugular interna derecha es superior para ambos propósitos. En la mayoría de los sujetos normales, la pulsación máxima de la vena yugular interna se observa cuando el tronco está inclinado por menos de 30°.
En pacientes con presión venosa elevada, puede ser necesario elevar aún más el tronco, a veces hasta 90 °. Cuando los músculos del cuello están relajados, el brillo de un haz de luz tangente sobre la piel que recubre la vena yugular interna expone sus pulsaciones.
La palpación simultánea de la arteria carótida izquierda ayuda al examinador a decidir qué pulsaciones son venosas.
Técnica
Se comienza con el paciente relajándose cómodamente en la cama, con la cabeza sobre una almohada (para relajar los músculos esternocleidomastoideos), la vista del cuello y el tórax no debe estar obstruida (si es posible) y la cabecera de la cama elevada de 30° a 45°.
Girar la cabeza del paciente un poco alejada del lado que está inspeccionando y extienda el mentón (asegúrese de que los músculos esternocleidomastoideos aún estén relajados).
Usar luz tangencial para identificar las venas yugulares externas y luego las pulsaciones internas de la vena yugular (mitad inferior del cuello). Si no se pueden ver las pulsaciones venosas yugulares, se baja / levanta la cabecera de la cama hasta que se observe.
Se debe tener cuidado de distinguir las pulsaciones yugulares internas de las pulsaciones de la arteria carótida. Se deben observar las pulsaciones en el lado derecho del cuello mientras mide el pulso de la arteria carótida en el lado izquierdo del cuello con los examinadores del tercer dedo derecho.
Observar si las venas yugulares izquierda y derecha se dilatan aproximadamente al mismo grado de elevación durante la misma fase de respiración.
Observar las ondas aleteo en inspiración y espiración (esto identifica la parte superior de la columna venosa). Para encontrar la parte superior de la columna, la cabecera de la cama puede necesitar subir y bajar varias veces.
Evitar la respiración exagerada o la retención de la respiración porque distorsiona la presión venosa media normal.
Centrarse en la vena yugular interna derecha y buscar pulsaciones en la muesca supraesternal.
Identificar el punto más alto de pulsación. Extender una tarjeta / regla rectangular larga horizontalmente desde este punto y una regla de centímetro verticalmente desde el ángulo esternal (haga un ángulo recto exacto).
Medir la distancia vertical (en centímetros) sobre el ángulo esternal donde la carta horizontal cruza la regla. Agregar a esta distancia 4 cm (la distancia desde el ángulo esternal al centro de la aurícula derecha).
La evaluación del pulso venoso es una parte integral del examen físico, ya que refleja tanto la presión auricular derecha media como los eventos hemodinámicos en la aurícula derecha.
Los factores que influyen en la presión auricular y venosa central derecha incluyen el volumen sanguíneo total, la distribución del volumen sanguíneo y la contracción auricular derecha. La sangre venosa que regresa de los capilares sistémicos no es pulsátil.
Los cambios en el flujo y la presión causados por los músculos esqueléticos y la bomba respiratoria no son sincronizados con la actividad pulsátil del corazón.
Sin embargo, los cambios en el flujo y la presión causados por el llenado auricular y ventricular derecho producen pulsaciones en las venas centrales que se transmiten hacia las venas periféricas, opuestas a la dirección del flujo sanguíneo.
Con la posible excepción de la onda «c», que es el resultado combinado del impacto arterial carotídeo y el movimiento ascendente de la válvula tricúspide, las pulsaciones observadas en el cuello son producidas por la aurícula derecha y la actividad ventricular.
Medida de la presión venosa
Se debe considerar la diferencia entre la distensión venosa y la elevación de la presión venosa. Las venas pueden estar marcadamente dilatadas con un aumento mínimo de presión o pueden no estar visibles distendidas a pesar de una presión venosa muy alta.
La presión venosa puede estimarse examinando las venas en el dorso de la mano. Con un paciente acostado o sentado en una elevación de 30 ° o más, el brazo se eleva lenta y pasivamente desde una posición dependiente.
Cuando la presión venosa es normal, las venas colapsan cuando el dorso de la mano alcanza el nivel del ángulo de Louis. Desafortunadamente, una obstrucción venosa local o una constricción venosa periférica aumentada pueden disminuir la precisión de la estimación de la presión venosa central por este método.
La vena yugular externa o interna también se puede usar para estimar la presión venosa. Debido a su ruta más directa hacia la aurícula derecha, la vena yugular interna es superior para la estimación de la presión venosa y la evaluación de la forma de onda venosa.
El paciente se examina en el grado óptimo de elevación del tronco para visualizar las pulsaciones venosas. La distancia vertical desde la parte superior de la columna venosa oscilante hasta el nivel del ángulo esternal es generalmente menor de 3 cm. (3 cm + 5 cm) = 8 cm).
Se puede pasar por alto la presión venosa elevada al no elevar adecuadamente la cabeza del paciente. Puede ser necesario hacer que el paciente se siente derecho.
Si el «menisco pulsante» es muy alto, las pulsaciones pueden ser inapropiadas en la parte inferior del cuello. Cuando se marca la congestión venosa, el lóbulo de la oreja del paciente puede pulsar e incluso las venas en la parte superior de la cabeza pueden estar distendidas.
En pacientes con sospecha de insuficiencia ventricular derecha pero con presión venosa en reposo normal, es útil la prueba abdominoyugular (también conocida como hepatoyugular).
Con el paciente respirando normalmente, se aplica presión firme con la palma de la mano hacia el cuadrante superior derecho del abdomen durante 10 o más segundos. Se debe indicar al paciente que continúe respirando normalmente durante la prueba.
En la mayoría de los sujetos, la presión venosa no se altera significativamente. En algunos pacientes normales hay un aumento transitorio de la presión venosa yugular con el «retorno rápido» a la línea de base o cerca de ella en menos de 10 s.
Sin embargo, el ventrículo derecho disfuncional es incapaz de aceptar el incremento del volumen sanguíneo debido a un aumento venoso sin un aumento marcado en su presión de llenado, que se transmite a las venas del cuello.
En pacientes con insuficiencia ventricular derecha, que a menudo resulta de insuficiencia cardíaca izquierda, la presión venosa aumenta rápidamente y disminuye lentamente durante la compresión abdominal o permanece elevada en 4 o más centímetros de sangre hasta que se liberan las presiones.
Análisis de formas de onda venosas
Nuevamente, el tronco del paciente debe estar inclinado a cualquier elevación necesaria para revelar la parte superior de la columna venosa oscilante.
Hacer que el paciente tome una inspiración lenta y profunda aumentará la amplitud de la onda presistólica ‘a’ mientras disminuye la presión auricular derecha media.
Esta es una técnica útil para identificar el sitio en el que las pulsaciones se visualizarán mejor. La palpación simultánea de la arteria carótida izquierda ayuda al examinador a relacionar las pulsaciones venosas con el momento del ciclo cardíaco.
El pulso venoso normal refleja los cambios de presión fásica en la aurícula derecha y consta de tres ondas positivas y canales negativos.
Al considerar este pulso, es útil referirse a los eventos del ciclo cardíaco. La onda «a» presistólica positiva se produce por la contracción de la aurícula derecha y es la onda dominante en la pulso venoso normal, particularmente durante la inspiración.
Durante la relajación auricular, el pulso venoso desciende desde la cima de la vía «a». Dependiendo del intervalo PR, este descenso puede continuar hasta alcanzar una meseta (punto «z») justo antes de la sístole ventricular derecha.
Más a menudo, el descenso se ve interrumpido por una segunda onda venosa positiva, la onda «c», que se produce por un abultamiento de la válvula tricúspide en la aurícula derecha durante la sístole isovolumétrica ventricular derecha y por el impacto de la arteria abarrotada adyacente a la vena yugular.
Después de la cumbre de la onda «c», el contorno pulso venoso normal disminuye, formando la onda sistólica negativa normal, la onda «x». El descenso «x» se debe a una combinación de relajación auricular, el desplazamiento hacia abajo de la válvula tricúspide durante la sístole ventricular derecha y la expulsión de sangre de ambos ventrículos.
La onda «v» sistólica tardía positiva en la pulso venoso normal resulta del aumento del volumen sanguíneo en las venas cavas y la aurícula derecha durante la sístole ventricular cuando la válvula tricúspide está cerrada.
Después de alcanzar el pico de la onda «v», la presión auricular derecha disminuye debido al abultamiento disminuido de la válvula tricúspide en la aurícula derecha y la disminución de la presión ventricular derecha que sigue a la apertura de la válvula tricúspide.
Esto último ocurre en el pico de la Onda «v» en la presión venosa yugular.
Después de la cumbre de la onda «v», hay un miembro descendente negativo, conocido como el descenso «y» o colapso diastólico, que se debe a la apertura de la válvula tricúspide en el rápido y flujo de sangre hacia el ventrículo derecho.
El descenso inicial «y» corresponde a la fase de llenado rápido ventricular derecho. La depresión de la onda «y» ocurre en la diástole temprana y es seguida por la extremidad ascendente de la onda «y», que es producida por el flujo continuo de sangre diastólica hacia el lado derecho del corazón.
La velocidad de esta curva de presión ascendente depende de la tasa de retorno venoso y de la distensibilidad de las cámaras del lado derecho del corazón.
Cuando la diástole es larga, la extremidad descendente de la onda «y» a menudo es seguida por una onda pequeña, breve y positiva, la onda «h», que ocurre justo antes de la siguiente onda «a».
A veces, hay una fase de meseta en lugar de una onda «h» distinta. Con el aumento de la frecuencia del pulso, el canal «y» y el ascenso «y» son seguidos inmediatamente por la siguiente onda «a».
Por lo general, hay tres ondas positivas principales visibles («a», «c», » v «) y dos ondas negativas (» x «,» y «) cuando la frecuencia del pulso es inferior a 90 latidos por minuto y el intervalo PR es normal.
Con frecuencias cardíacas más rápidas, a menudo hay fusión de algunas de las ondas de pulso y un análisis preciso de la forma de onda es más difícil.
Pulso venoso anormal
Presión venosa elevada
La causa más común de elevación de la vena yugular como presión es un aumento de la presión ventricular derecha, como ocurre en pacientes con estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar o insuficiencia ventricular derecha secundaria a infarto ventricular derecho.
La presión venosa también se eleva cuando se produce una obstrucción al flujo de entrada del ventrículo derecho, como con la estenosis tricúspide o el mixoma auricular derecho, o cuando la enfermedad pericárdica constructiva impide el flujo de entrada del ventrículo derecho.
También puede ser el resultado de una obstrucción de la vena caval y, a veces, un aumento del volumen sanguíneo. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva pueden tener una presión venosa elevada solo durante la espiración.
Signo de Kussmaul
Normalmente hay un aumento en la onda «a» de la pulso venoso normal, pero una disminución en la presión venosa yugular media durante la inspiración como resultado del aumento del llenado de las cámaras del lado derecho asociado con la disminución de la presión intratorácica.
Un aumento inspiratorio en la presión venosa Puede ocurrir en pacientes con pericarditis constrictiva severa cuando el corazón no puede aceptar el aumento en el volumen del ventrículo derecho sin un aumento marcado en la presión de llenado.
Aunque el signo de Kussmaul se describió por primera vez en pacientes con pericarditis constructiva, su causa más común es la insuficiencia cardíaca grave del lado derecho, independientemente de su etiología. La presencia del signo de Kussmaul también es útil en el diagnóstico de infarto ventricular derecho.
Anormalidades de la onda «a»
La onda «a» en el pulso venoso normal está ausente cuando no hay una contracción auricular efectiva, como en la fibrilación auricular. En ciertas otras condiciones, la onda «a» puede no ser aparente.
En la taquicardia sinusal, la onda «a» puede fusionarse con la onda «v» precedente, particularmente si el intervalo PR se prolonga.
En algunos pacientes con taquicardia sinusal, la onda «a» puede ocurrir durante el descenso «v» o «y» y puede ser pequeña o ausente. En presencia de bloqueo AV de primer grado, a menudo se completa una discreta onda «a» con miembros ascendentes y descendentes antes del primer sonido cardíaco y el intervalo de CA se prolonga.
Las ondas «a» grandes tienen un valor diagnóstico considerable. Cuando las ondas «a» gigantes están presentes con cada latido, la aurícula derecha se contrae contra una mayor resistencia.
Esto puede resultar de la obstrucción de la válvula tricúspide (estenosis o atresia tricúspide, mixoma auricular derecho o afecciones asociadas con una mayor resistencia al llenado ventricular derecho.
Es más probable que ocurra una onda «a» gigante en pacientes con estenosis pulmonar o hipertensión pulmonar en quienes tanto el septo auricular como el ventricular derecho están intactos.
Las ondas «a» de cañón se producen cuando la aurícula derecha se contrae mientras la válvula tricúspide se cierra durante la sístole ventricular derecha. Las ondas de cañón pueden ocurrir de forma regular o irregular y son más comunes en presencia de arritmias.
Anormalidades de la onda «x»
La alteración más importante del colapso sistólico normalmente negativo (onda «x») del pulso es su obliteración o incluso el reemplazo por una onda positiva.
Esto generalmente se debe a la insuficiencia tricuspídea. Aunque la relajación auricular puede contribuir al descenso «x» normal, el desarrollo de fibrilación auricular no destruye la onda «x» excepto en presencia de insuficiencia tricuspídea.
En consecuencia, la aparición de una onda positiva de la JVP durante la sístole ventricular es una fuerte evidencia de insuficiencia tricuspídea. la regurgitación tricuspídea leve disminuye y acorta la onda «x» descendente a medida que la regurgitación de sangre hacia la aurícula derecha produce una onda positiva que disminuye la caída sistólica habitual de la presión venosa.
En algunos pacientes con insuficiencia tricuspídea moderada, hay una onda positiva bastante distinta durante la sístole ventricular entre las ondas «c» y «v».
Esta forma de onda sistólica anormal generalmente se conoce como onda «v» o «cv», aunque también se ha denominado onda «r» (regurgitante) o «s» (sistólica).
En pacientes con pericarditis constreñida, la onda de descenso «x» durante la sístole es a menudo más prominente que la onda «y» diastólica temprana.
Anormalidades de la onda «v».
La onda «v» sistólica tardía positiva resulta del aumento del volumen sanguíneo de la aurícula derecha durante la sístole ventricular cuando la válvula tricúspide normalmente está cerrada.
Con una regurgitación tricuspídea leve, la onda «v» se vuelve más prominente, y cuando la regurgitación tricuspídea se vuelve severa, la onda «v» prominente y la obliteración del descenso «x» resultan en una sola onda sistólica positiva grande (ventricularización).
Normalmente, la onda «v» tiene una amplitud menor que la onda «a» en la pulso venoso normal. Sin embargo, en pacientes con una comunicación interauricular, la presión auricular izquierda más alta se transmite a la aurícula derecha y las ondas «a» y «v» a menudo son iguales en la aurícula derecha y la pulso venoso normal.
En pacientes con pericarditis constrictiva y ritmo sinusal, las ondas auriculares «a» y «v» auriculares derecha también pueden ser iguales, pero la presión venosa aumenta, lo cual es inusual con una comunicación interauricular aislada.
En pacientes con pericarditis constrictiva que están en fibrilación auricular, la onda «cv» es prominente y el descenso «y» rápido.
Anormalidades del canal «y»
El descenso «y», o colapso diastólico, generalmente se produce principalmente por la apertura de la válvula tricúspide y el rápido flujo de sangre hacia el ventrículo derecho.
Se produce un rápido descenso «y» profundo en la diástole temprana con regurgitación tricuspídea grave. Se observa un pulso venoso caracterizado por un agudo «y», y un ascenso rápido a la línea de base en pacientes con pericarditis constrictiva. o con insuficiencia cardíaca severa del lado derecho.
Un descenso lento en «Y» en la pulso venoso normal sugiere una obstrucción del llenado ventricular derecho y puede ser el único hallazgo anormal en pacientes con estenosis tricúspide o mixoma auricular derecho.
Tanto en la pericarditis constrictiva como en la insuficiencia cardíaca severa del lado derecho, la presión venosa se eleva con una fuerte caída en «Y» . La presencia de una gran onda venosa sistólica positiva favorece el diagnóstico de insuficiencia cardíaca grave.
Efectos de las arritmias del pulso venoso
Las grandes ondas «a» en la pulso venoso normal durante las arritmias están presentes cuando la onda P ocurre entre el inicio del complejo QRS y la determinación de la onda T.
Dichas ondas de cañón «a» pueden ocurrir regularmente en ritmo de unión. Más comúnmente, ocurren de manera irregular cuando la disociación AV acompaña a las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular o el bloqueo cardíaco completo.
La onda «a» está ausente en pacientes con fibrilación auricular, y el aleteo «a» a una frecuencia regular de 250 a 300 por minuto se observa con frecuencia en pacientes con aleteo auricular y diversos grados de bloqueo AV.
Los pacientes con taquicardia auricular multifocal a menudo tienen ondas «a» prominentes y algo variables en el pulso venoso. En estos pacientes, muchos de los cuales tienen hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar, las ondas «a» suelen ser muy grandes.
