Es una forma de error metabólico de naturaleza congénita que está relacionado con disfunción hepática aguda durante la infancia.
El metabolismo es un proceso en el cual nuestros cuerpos descomponen sustancias a medida que las usamos para obtener energía; en este caso la tirosina.
La tirosina es un aminoácido que se encuentra en la mayoría de las proteínas.
Las personas con tirosinemia no pueden descomponer las proteínas, porque el cuerpo no tiene una enzima que necesita; la fumarilacetoacetato hidrolasa, para metabolizar la tirosina y las proteínas se acumulan en sus cuerpos y se vuelven tóxicas.
Lo que causa daños progresivos en el hígado y los riñones, pero principalmente en el hígado. Esto se debe a que el hígado es normalmente el lugar principal donde se metaboliza la tirosina.
Esta es una enfermedad muy rara, solo una persona de cada 100.000 la tiene.
Causas de la tirosinemia
La tirosinemia es una enfermedad genética que se hereda de manera autosómica recesiva, lo que significa que para tener la enfermedad el niño debe heredar dos genes defectuosos, uno de cada padre.
En las familias donde ambos padres portan el gen, existe uno de cada cuatro riesgos de que un niño tenga tirosinemia.
Ahora hay una prueba genética disponible, de modo que las parejas con alto riesgo de ser portadoras pueden determinar su riesgo de tener un hijo con tirosinemia.
En la tirosinemia, el cuerpo no puede descomponer los aminoácidos de manera efectiva, lo que da como resultado una grave disfunción renal y hepática.
Tipos de tirosinemia
La tirosinemia se ha clasificado en tres tipos:
Tirosinemia tipo I
Este trastorno, aunque no es un trastorno primario del metabolismo de la tirosina, se acompaña de un aumento de las concentraciones de tirosina y sus metabolitos, que inhiben muchas funciones de transporte y actividades enzimáticas.
La tirosinemia tipo I es la forma aguda se caracteriza por un retraso en el desarrollo, vómitos, diarrea, un olor parecido al repollo, hepatomegalia, fiebre, ictericia, edema, y enfermedad hepática progresiva.
La muerte puede ocurrir en el primer año de vida por insuficiencia hepática.
Tirosinemia tipo II
Los síntomas de la tirosinemia tipo II son principalmente oculocutáneos como el lagrimeo, la fotofobia y el enrojecimiento.
Otros signos pueden incluir erosiones herpetiformes corneales leves, úlceras dendríticas y, en raras ocasiones, placas corneales y conjuntivales. Se puede observar también una neovascularización prominente.
A largo plazo hay efectos como la cicatrización corneal, el nistagmo y el glaucoma.
Las lesiones cutáneas suelen comenzar con o después de las lesiones oculares. Los hallazgos en la piel pueden comenzar como ampollas o erosiones no pruríticas y dolorosas que se forman costras y se vuelven hiperqueratósicas.
El retraso mental es una característica inconstante; Se han reportado retraso leve a moderado, comportamiento de automutilación, alteraciones de la coordinación motora fina y déficits del lenguaje. La muerte se produce durante la primera década de la vida.
Hay concentraciones aumentadas de tirosina en sangre y orina, las pruebas urinarias para la succinilacetona y el análisis de tejidos (hígado o fibroblastos) para determinar la actividad de fenilalanina hidroxilasa hepática establecen el diagnóstico.
Este trastorno está asociado con una deficiencia de la enzima hepática, tirosina amino transferasa, la enzima limitante de la velocidad del catabolismo de la tirosina.
La tirosinemia, tyrosinuria, y el aumento de los ácidos fenólicos urinarios, N -acetyltyrosine, y la tiramina persisten de por vida.
El metabolismo de otros aminoácidos y la función renal y hepática son normales.
Tirosinemia tipo III o neonatal
Los bebés con tirosinemia neonatal suelen ser letárgicos y pueden presentar dificultad para tragar, una disminución de las habilidades psicolingüísticas, una actividad motora disminuida, una ictericia por largo tiempo y los niveles elevados de la galactosa, la fenilalanina, la histidina y el colesterol.
En algunos estudios se ha observado la presencia de acidosis leve en el 50 por ciento de los casos de bebés con tirosinemia.
En general, se asume que este trastorno es causado por una deficiencia relativa de p -hidroxifenilpiruvato oxidasa estresada por dietas altas en proteínas, con altas concentraciones resultantes de tirosina y fenilalanina.
Otros han sugerido una leve disminución en la actividad de la enzima hepática, tirosina amino transferasa.
Síntomas de la tirosinemia en niños
Los síntomas de la tirosinemia tienden a clasificarse en dos categorías, agudos y crónicos.
Fase aguda
En la forma aguda de tirosinemia, los bebés experimentan síntomas dentro del mes de nacimiento.
Es posible que no aumenten de peso adecuadamente, que tengan un agrandamiento del hígado y el bazo y un abdomen inflamado, que son síntomas de otras enfermedades hepáticas.
La ictericia puede o no ser prominente. Los bebés con tirosinemia también tienen hinchazón de las piernas y una mayor tendencia a sangrar, especialmente hemorragias nasales.
Estos bebés necesitan trasplantes de hígado de inmediato.
Fase crónica
Otros niños tienen una forma de tirosinemia con un inicio más gradual y síntomas menos graves.
Efectos en el hígado
El agrandamiento del hígado y el bazo son los síntomas principales, el abdomen se distiende con líquido y estos niños a veces también tienen problemas para ganar peso y presentan ictericia.
Pueden vomitar o tener diarrea. La enfermedad hepática se desarrolla más lentamente, provocando insuficiencia hepática, lo que finalmente conduce a la cirrosis.
Efectos renales
Los efectos renales son tubulopatía, nefromegalia, síndrome de Fanconi, e insuficiencia renal.
Otros síntomas
Otros síntomas son: esplenomegalia o bazo agrandado, cardiomiopatía, resultando en insuficiencia cardíaca, también convulsiones y ascitis.
Estos niños también necesitarán trasplantes de hígado, pero no tan rápido. Algunos niños pueden ser tratados durante años, si es necesario, antes de recibir un trasplante.
Diagnóstico de la tirosinemia
La tirosinemia se diagnostica según los análisis de sangre y los análisis de orina. Tanto en las formas agudas como en las crónicas de la enfermedad, las pruebas de función hepática suelen ser anormales
La albúmina sérica baja y los factores de coagulación también se encuentran con frecuencia. Debido al defecto bioquímico, se pueden medir productos anormales en la orina que confirman el diagnóstico.
Se pueden recomendar pruebas de imágenes para conocer:
Por exámenes de ultrasonido
- Cardiomegalia (corazón agrandado).
- Hepatomegalia hepática agrandada y nodular.
- Esplenomegalia bazo agrandado.
Por tomografía computarizada y / o imágenes de resonancia magnética
- Riñón: tamaño y forma renales de los riñones.
- Cardiomegalia: corazón agrandado.
- Hepatomegalia hepática agrandada y nodular.
- Esplenomegalia: bazo agrandado.
Es posible realizar una prueba de tirosinemia mientras el bebé aún se está desarrollando en el útero.
Los médicos pueden medir los niveles de succinilacetona o fumarilacetoacetato hidrolasa en el líquido amniótico. Si hay demasiada fumarilacetoacetato hidrolasa, puede significar que el feto no puede descomponerlo.
Pruebas de seguimiento
Un aumento de la concentración de tirosina en el cribado neonatal requiere confirmación y pruebas adicionales, ya que puede deberse a otros trastornos metabólicos como deficiencias de fructosa y enzima galactosa, hepatitis de células gigantes, hemocromatosis neonatal e infecciones neonatales.
El enfoque óptimo es complejo y requiere la determinación de las concentraciones de tirosina y otros aminoácidos y metabolitos en la sangre y la orina.
La tirosinemia tipo I implica concentraciones elevadas de succinilacetona en orina y aminoaciduria inespecífica y requiere análisis de tejidos (fibroblastos, eritrocitos, linfocitos o hígado) para la actividad de fumarilacetoacetato hidrolasa.
La tirosinemia tipo II implica un aumento de las concentraciones de tirosina solo en la sangre y la orina.
La confirmación de la tirosinemia neonatal depende de la presencia de concentraciones elevadas de tirosina y fenilalanina.
Un diagnóstico temprano puede ayudar a evitar el riesgo de que ocurra retraso mental en los niños.
Tratamiento de la tirosinemia
Las opciones de tratamiento para la tirosinemia incluyen la terapia dietética, el trasplante de hígado y el uso del agente farmacológico 2-(2-nitro-4-trifluorometilbencil)-1,3-ciclohexanodiona.
Dieta
La primera línea de defensa para el tratamiento de la tirosinemia suele ser una dieta baja en proteínas. La modificación de la dieta es extremadamente vital para el tratamiento de la tirosinemia.
Deben evitarse los alimentos ricos en tirosina como las carnes, los productos lácteos y otros alimentos ricos en proteínas como las nueces y los frijoles.
Una buena nutrición y una ingesta adecuada de vitaminas y minerales no curan la tirosinemia, pero ayudan a los niños a crecer normalmente y minimizan la acumulación de proteínas.
El control de la dieta y el suministro de una nutrición adecuada pueden no curar la tirosinemia, pero contribuye en gran medida a controlar la disfunción metabólica y promueve el crecimiento y desarrollo normales.
La dieta debe contener además una baja concentración de fenilalanina y tirosina, ya que ayuda a prolongar el daño hepático grave.
En la mayoría de los casos de tirosinemia tipo III o neonatal, los síntomas pueden ser transitorios y controlados reduciendo la ingesta de proteínas o mediante la lactancia materna. Algunos pacientes responden a la suplementación con ácido ascórbico.
Tratamiento con nitisinona
La nitisinona también ha demostrado ser eficaz. Los signos y síntomas clínicos mejoran con la terapia y la dieta.
Los signos de mejoría incluyen una disminución en las concentraciones de metabolitos, corrección de la anomalía secundaria en la síntesis de porfirina, mejoría de la función hepática y renotubular, y regresión de anomalías hepáticas mediante tomografía computarizada.
La corrección de la síntesis de porfirina reduce el riesgo de crisis porfíricas.
Transplante
El trasplante de hígado sigue siendo la única forma de corregir el metabolismo de la tirosina.
En la actualidad, cada niño con tirosinemia necesita un nuevo hígado tarde o temprano, dependiendo de la etapa de la enfermedad. Sin embargo, después de recibir un trasplante, muchos de ellos pueden llevar una vida activa y saludable.
Justificación y beneficios del cribado neonatal
La muerte por insuficiencia hepática complicada ocurre en pacientes no tratados con tirosinemia tipo I durante el primer año de vida en forma aguda y durante la primera década de vida en forma crónica.
El carcinoma hepatocelular también puede ser una causa de muerte.
La introducción de la 2-(2-nitro-4-trifluorometilbencil)-1,3-ciclohexanodiona ha cambiado drásticamente el resultado de este trastorno.
Las indicaciones actuales para el trasplante de hígado en la tirosinemia tipo I son por la falta de respuesta a 2- (2-nitro-4-trifluorometilbencil) -1,3-ciclohexanodiona, el riesgo de malignidad y la disminución de la calidad de vida relacionada con la restricción dietética y la frecuencia de toma de muestras de sangre.
Un trasplante de hígado exitoso puede reducir aún más la tasa de mortalidad en pacientes que no responden al 5%.
Hay una fuerte disminución en el riesgo de desarrollo temprano de carcinoma hepatocelular en pacientes con terapia temprana y efectiva.
