Toxina Botulínica: Definición, Manejo Del Dolor, Cuando Considerar y Efectos Adversos

Este tipo de bacterias se encuentran en el suelo y los sedimentos marinos; las esporas se pueden detectar en frutas, verduras y en mariscos.

La toxina botulínica es el producto de Clostridium botulinum. Las bacterias C botulinum y sus esporas son omnipresentes.

Las bacterias en crecimiento producen la toxina botulínica neurotoxina, que a menudo se conoce como la sustancia más venenosa conocida por la humanidad. La neurotoxina inhibe la liberación de acetilcolina y produce la parálisis flácida de los músculos afectados.

Existen siete tipos serológicamente distintos de toxina botulínica: A, B, C1, D, E, F y G.

Los diferentes tipos de toxina botulínica tienen diferentes tamaños moleculares, grados de activación y mecanismos de acción. Diversas preparaciones comerciales tienen diferentes características con respecto a su rendimiento clínico.

Se están realizando importantes investigaciones para estudiar las causas moleculares de estas diferencias.

Toxina Botulínica en el manejo del dolor

El diagnóstico y el tratamiento de los síndromes musculares dolorosos pueden ser una tarea difícil y frustrante para cualquier médico. Típicamente, la base de la terapia para tales afecciones es el ejercicio terapéutico, los analgésicos y una tintura de tiempo.

Desafortunadamente, no todos los pacientes responden a este paradigma, y a pesar de los esfuerzos heroicos por parte del médico tratante, algunas condiciones son refractarias a este enfoque.

Los informes han descrito la supuesta efectividad del uso de un agente bloqueante neuromuscular biológico, la toxina botulínica, en el tratamiento de afecciones dolorosas asociadas con el músculo esquelético.

Aunque se entiende de forma incompleta y, en ocasiones, es controvertido, el uso de la toxina botulínica en el tratamiento de afecciones asociadas con la contracción muscular involuntaria, como la distonía focal y la espasticidad, está respaldado por una investigación clínica aleatorizada prospectiva.

Sin embargo, mientras el volumen de estudios comparables en síndromes de dolor está creciendo, el número de ensayos clínicos aleatorizados es limitado. Además, no todos estos informes han demostrado una clara eficacia del uso de la toxina botulínica en todas las circunstancias.

Por lo tanto, en vista de nuestra comprensión actual de la naturaleza del dolor inducido por el músculo y la escasez de investigación prospectiva con respecto al bloqueo neuromuscular y/o la inhibición de la nocicepción en tales condiciones.

Los dibujos anatómicos para la localización de la inyección y la información de dosificación están destinados solo como pautas generales; la terapia con toxina botulínica siempre debe ser individualizada, teniendo en cuenta las necesidades del paciente y la experiencia del médico.

Además, la información presentada se debe utilizar como una fuente de referencia conveniente, no como un sustituto del entrenamiento clínico en el uso de la toxina botulínica.

El éxito de la toxina botulínica en el tratamiento del dolor se atribuyó originalmente a su capacidad para bloquear la liberación de la acetilcolina en la sinapsis.

Una característica importante de la toxina botulínica en el tratamiento del dolor es que se piensa que la neurotoxina actúa solo sobre las terminaciones nerviosas motoras y evita las fibras nerviosas sensoriales por sus efectos.

Posteriormente, sin embargo, los efectos de la toxina botulínica en las neuronas nociceptivas se demostraron en estudios preclínicos.

Por lo tanto, es probable que se produzcan efectos analgésicos, pero no como consecuencia del bloqueo de fibras sensoriales aferentes en el sitio de la inyección.

Más bien, se han atribuido a efectos secundarios que pueden ser el resultado de la parálisis muscular, flujo sanguíneo mejorado, la liberación de fibras nerviosas bajo compresión por contracción muscular anormal y, quizás más importante, los efectos de la toxina en las neuronas nociceptivas.

Uso de Toxina Botulínica en trastornos dolorosos neuromusculares

Estudios previos de afecciones con contracciones musculares involuntarias han proporcionado alguna evidencia indirecta de los efectos analgésicos de la toxina botulínica.

Un resumen de una búsqueda en Medline de estudios clínicos con los títulos «toxina botulínica» y «dolor» realizados entre 1966 y septiembre de 2005 dio como resultado más de 40 estudios que incluyeron «dolor» dentro del título o resumen del artículo.

En el informe, la respuesta al dolor con el tratamiento con toxina botulínica se citó en el contexto de tratamiento para varias afecciones, incluyendo

Codo de tenista, fisura anal crónica, dolor atribuido a la mastectomía y hemorroidectomía, dolores de cabeza (incluida la migraña), síndrome piriforme, dolor facial, dolor miofascial, síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), dolor lumbar, dolor prostático crónico y latigazo cervical.

Las variables en estos estudios incluyeron dosis, concentración, técnicas de inyección, uso de modalidades terapéuticas concurrentes, diagnósticos variables y cronicidad de la disfunción neurológica.

Algunos pacientes tratados por trastornos que incluían contracción muscular involuntaria como por ejemplo Distonía también informaron beneficios en la reducción del dolor en músculos inyectados con toxina botulínica.

La evidencia indica que la toxina botulínica puede ser útil en el tratamiento del dolor lumbar, pero que probablemente no sea efectiva contra la migraña episódica y la cefalea tensional crónica.

La evidencia disponible no era lo suficientemente fuerte o consistente para determinar la utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento de la cefalea crónica diaria (principalmente, migraña transformada).

Los investigadores encontraron, sin embargo, que los pacientes que recibieron inyecciones de Toxina Botulínica experimentaron una reducción significativa en la duración de sus dolores de cabeza.

Un estudio informó que el uso de la toxina botulínica para tratar los leiomiomas cutáneos dolorosos se asoció con una mejor calidad de vida y con una tendencia hacia un mejor dolor en reposo.

Toxina Botulínica y el dolor miofascial

Muchas terapias están disponibles para pacientes con síndrome de dolor miofascial.

Gran parte de la variación en las formas de tratamiento (y diagnósticos) de este trastorno probablemente sea el resultado de diferencias en la cultura, el entrenamiento y el reconocimiento de un síndrome a menudo no diagnosticado de dolor, disfunción y desregulación autónoma.

La etiología del síndrome de dolor miofascial asociado con los puntos desencadenantes no se comprende por completo.

Algunos médicos creen que se debe a un episodio agudo de sobrecarga muscular o a una sobrecarga muscular crónica y/o repetitiva.

Los puntos detonador miofasciales activos (o MTrP por sus siglas en inglés), que causan dolor, exhiben una marcada sensibilidad localizada y a menudo refieren dolor a sitios distantes y alteran la función motora. Además, los MTrP pueden producir cambios autónomos.

Para la identificación clínica de MTrP, el clínico palpa una mancha sensible localizada en una porción nodular de una banda de fibras musculares tensadas.

La presión sobre un punto desencadenante provoca dolor en esa área y también puede provocar dolor en un sitio distante del punto debajo de la yema del dedo (en un fenómeno conocido como dolor referido).

A la palpación, los MTrP también provocan dolor que refleja la experiencia del paciente. La inserción de una aguja, la palpación brusca, o incluso un golpe enérgico con la yema del dedo directamente sobre el punto desencadenante pueden dar lugar a una contracción muscular breve que es detectable por el examinador.

Esta contracción rápida de las fibras musculares de la banda tensa a modo de corbata se denomina respuesta de contracción local.

En los músculos que mueven una masa relativamente pequeña o son grandes y superficiales (p. Ej., Extensores de los dedos, glúteo mayor), la respuesta se ve fácilmente y puede hacer que la extremidad salte cuando el examinador introduce una aguja en el punto detonador.

La respuesta anormal localizada del sistema nervioso autónomo puede causar piloerección, sudoración localizada o cambios regionales de temperatura en la piel, atribuidos a un flujo sanguíneo alterado.

Se ha informado que la inyección de músculos con toxina botulínica es efectiva para el dolor miofascial causado por puntos desencadenantes (TrPs) en algunos pequeños estudios prospectivos. Sin embargo, faltan pruebas sólidas de eficacia en ensayos multicéntricos más grandes.

Cuándo considerar la toxina botulínica

Las indicaciones para el tratamiento con botulinum no son del todo claras para los pacientes con síndrome de dolor miofascial.

Estos pacientes pueden ser considerados candidatos para la toxina botulínica si no han respondido a las formas tradicionales de tratamiento.

Han tenido un problema refractario crónico durante 3 meses o más, han tenido un examen médico completo para descartar otras causas no musculares para su dolor y tienen TrPs claramente definidos.

El clínico debe proceder con precaución antes de considerar el uso de la toxina botulínica en el tratamiento de un paciente con dolor miofascial.

Los factores que pueden identificar un síndrome de dolor miofascial como respuesta potencialmente favorable a las inyecciones de toxina botulínica incluyen hipertrofia muscular, compresión neurogénica y/o vascular, localización anatómica que aísla el músculo objetivo de otras estructuras.

Una de esas condiciones que cumple estos criterios se denomina síndrome del músculo piriforme.

Eventos adversos

Los eventos adversos debidos a la inyección terapéutica y cosmética de la Toxina Botulínica incluyen problemas respiratorios, disfagia, convulsiones, síndrome de gripe, debilidad muscular facial y de otro tipo, blefaroptosis y reacciones en la piel en el sitio de inyección.

La mayoría de los efectos adversos se relacionan con la difusión tisular local de la Toxina Botulínica. Se requiere una atención cuidadosa a la dosis, dilución, manejo, almacenamiento y lugar de inyección para un resultado óptimo del tratamiento y para minimizar los efectos adversos.

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