La uretrotomía interna visual directa (UIVD) y la dilatación uretral son los procedimientos más comunes para la estenosis uretral.
Este enfoque es atractivo tanto para urólogos como para pacientes ya que es mínimamente invasivo.
La descripción original de la dilatación uretral fue delineada por el gran cirujano sabio indio de los tiempos premedievales en su obra seminal The Susruta Samahita, donde mencionó el procedimiento en detalle «En un caso de Niruddhaprakasha (estenosis de la uretra), un tubo abierto en ambos los extremos hechos de hierro, madera o goma laca deben lubricarse con mantequilla clarificada y introducirse suavemente en la uretra.
Los tubos más grandes y gruesos deben ser debidamente introducidos cada 3 días. El paso de la uretra se debe dilatar de esta manera y se deben administrar alimentos emolientes al paciente. Desde entonces, la práctica de la dilatación no ha cambiado significativamente. La UIVD se popularizó después del informe inicial de Sachse en 1972.
En la década de 1980, el concepto de autocateterización intermitente (SC por sus siglas en ingles) después de una UIVD tomó forma para disminuir la recurrencia de la estenosis. Este artículo analiza los desarrollos en UIVD que se han producido posteriormente y trata de delinear su papel en el tratamiento actual de la estenosis uretral.
Materiales y métodos:
Se realizó una búsqueda en la base de datos de Pubmed con las palabras «uretrotomía interna» y «auto-cateterización con uretrotomía interna». Todos los documentos que tratan este tema fueron analizados. Las referencias cruzadas de los artículos recuperados también se vieron.Los estudios se analizaron para identificar predictores de éxito para UIVD.
Resultados:
Los estudios iniciales mostraron excelentes resultados con UIVD con tasas de éxito que van del 50% al 85%. Sin embargo, estos estudios informaron solo resultados a corto plazo. Los estudios recientes con un seguimiento más prolongado han mostrado una tasa de éxito deficiente que oscila entre el 6% y el 28%.
La longitud de la estenosis y el grado de fibrosis (estrechamiento luminal) fueron predictores de respuesta. Las uretrotomías repetidas se asociaron con resultados pobres.
Los estudios que implican autocateterización intermitente después de UIVD no han mostrado ningún papel en ISD a corto plazo, y un estudio informó efectos beneficiosos si se continuó durante más de un año. Un número significativo de estudios ha demostrado complicaciones a largo plazo con SC y altas tasas de deserción.
Conclusiones
UIVD está asociado con tasas de curación a largo plazo deficientes. Permanece como un tratamiento de primera elección para estenosis uretrales bulbares de 1 cm con espongiofibrosis mínima.
No hay ningún papel para la uretrotomía repetida ya que los resultados son uniformemente pobres. ISD, cuando se usa por más de un año en una base semanal o quincenal puede retrasar el inicio de la recurrencia de la estrechez.
Técnica
El VIU clásico descrito por Sachse incluye un único corte realizado en la posición de las 12 en punto en el tejido cicatricial, hasta que la cicatriz se corta por completo.
Se han expresado preocupaciones sobre la posición correcta de la incisión: algunos autores abogan por múltiples incisiones radiales sobre la premisa de que permitiría una mejor incisión de la cicatriz. Sin embargo, no se informan diferencias en el resultado de las incisiones simples versus múltiples.
La uretrotomía con láser utilizando diferentes láseres se ha intentado para mejorar los resultados. En un estudio prospectivo aleatorizado, Jablownski et al. resultados superiores demostrados usando un láser granate de itrio aluminio dopado con neodimio.
En este estudio, las tasas de recurrencia después de la uretrotomía con láser fueron del 30% en comparación con el 65% con UIVD durante un seguimiento de 12 meses. Sin embargo, otros estudios han informado tasas de éxito similares después de la incisión con láser y la cuchilla fría.
La inyección intralesional de medicamentos como los corticosteroides y la mitomicina y el gel de captopril intrauretral se han utilizado en un intento de disminuir la respuesta fibrótica después de UIVD ; sin embargo, no hay datos de seguimiento a largo plazo disponibles para determinar el verdadero beneficio de tales estrategias.
Duración de la cateterización después de la Uretrotomía
La duración informada del cateterismo después de la uretrotomía oscila entre 1 día y 3 meses. Hasta el momento no existe evidencia convincente de que la prolongación de la duración del cateterismo tenga un impacto en el resultado.
Al contrario de la creencia popular, Albers et al. informaron que dejar el catéter uretral colocado durante 3 días o menos se asocia con menores tasas de recurrencia (34%), en comparación con dejarlo durante 4-7 días o 7 días (tasas de recurrencia del 43% y 65%, respectivamente). La mayoría de los estudios informaron una duración del cateterismo de 1 a 4 días.
Uretrotomía: RESULTADOS
Tras la introducción de la uretrotomía óptica visual interna, hubo numerosos informes en los años 1970 y 1980 que destacaban la eficacia de UIVD con tasas de éxito informadas que oscilaban entre el 50% y el 80% . Smith et al. informaron sobre 39 pacientes que se sometieron a UIVD con una tasa de éxito del 82% durante un seguimiento medio de 1 año.
Una encuesta multicéntrica que involucró a 177 pacientes administrados en cinco departamentos de urología en el Reino Unido demostró una tasa de éxito del 81% en un seguimiento de 4 años.
Los autores de este trabajo concluyeron con la afirmación «El procedimiento de uretrotomía interna selectiva es, en nuestra opinión, el mejor método primario para el tratamiento de la estenosis uretral, y se espera que esto reduzca las indicaciones para la uretroplastia anastomótica o de sustitución».
El entusiasmo se combinó con malos resultados de la uretroplastia en series contemporáneas. Sin embargo, la mayoría de estos estudios no se controlaron y no especificaron detalles de las características de la estenosis, por ejemplo, ubicación, grado de espongiofibrosis y etiología.
Los criterios de los resultados tampoco fueron estandarizados ya que algunos autores informaron sobre criterios subjetivos, mientras que otros informaron sobre datos de uroflujometría variable. Además, muy pocos estudios informaron sobre el seguimiento a largo plazo de más de 1 año.
Eficacia a largo plazo de la Uretrotomía
A pesar del entusiasmo inicial y los buenos resultados informados en estudios anteriores, los artículos más recientes han demostrado una tasa de éxito a largo plazo pobre para la uretrotomía.
Albers et al. informó sobre 937 pacientes tratados con uretrotomía visual primaria interna en dos centros (Grupo 1, administrado en la Universidad de Mainz y Grupo 2 administrado en la Universidad de Bonn en Alemania). Los seguimientos promedio en estos dos grupos fueron de 4.6 años y 3.2 años, respectivamente.
La tasa de recurrencia de estenosis en el Grupo 1 fue del 26.9%, mientras que en el Grupo 2 fue del 44.6%. El análisis de subgrupos reveló una mayor preponderancia de estenosis idiopáticas en el Grupo 1 y estenosis iatrogénicas en el Grupo 2.
Estos autores concluyeron que las estenosis idiopáticas tienen un pronóstico más favorable. Pansodoro et al. informaron sobre 224 pacientes con un patrón mixto de enfermedad de estenosis uretral administrada por uretrotomía interna.
La tasa de recurrencia global en este estudio fue del 68% en una mediana de seguimiento de 98 meses. La tasa de recurrencia fue del 54%, 84% y 89% para las estenosis de bulbo, pene y bulbopenia, respectivamente. Las características pronósticas de las estenosis de uretra bulbar asociadas con buenos resultados incluyeron estenosis únicas o primarias, longitud menor de 10 mm y calibre más ancho que 15F.
En esta serie, el 44% y el 18% de las estenosis recurrentes se observaron después de más de 12 y 24 meses de seguimiento, respectivamente. Algunas estenosis recurrieron 7-8 años después de la uretrotomía. Esto claramente significa la importancia de un seguimiento prolongado para establecer el éxito de cualquier técnica para el tratamiento de las estenosis uretrales.
En un estudio más reciente, Santucci y Eisenberg siguieron a 76 pacientes sometidos a uretrotomía entre 1994-2010. En esta serie, la tasa de éxito a largo plazo fue solo del 8% durante un seguimiento medio de 5 años. Este es el único estudio que ha informado una tasa de éxito extremadamente baja.
La etiología de la estenosis estaba disponible solo en el 50% de los pacientes y la estenosis media de 1,5 cm. La mayoría de las estenosis involucran a la uretra bulbar. Sin embargo, este estudio fue retrospectivo y no controlado en la naturaleza, con detalles de estenosis charachterstics no delineados en un número significativo de pacientes.
Factores asociados con la recurrencia de estenosis
Longitud de la estenosis
Se ha demostrado que la recurrencia de la estenosis es directamente proporcional a la longitud de la estenosis. Pansadoro et al. demostró una alta tasa de recurrencia para estenosis superiores a 1 cm. En su estudio, la tasa de éxito fue del 71% para las estenosis menores de 1 cm en comparación con el 18% para las estenosis más largas.
En el estudio de Albers et al., la tasa de recurrencia fue del 28% para las estenosis menores de 1 cm y del 51% para las mayores de 1 cm. Steenkamp et al. mostró que las estenosis de 1 cm y 1-2 cm de longitud tienen tasas de recurrencia similares, aproximadamente 40% a los 24 meses.
Muchos otros estudios han confirmado que al aumentar la longitud de la estenosis, las tasas de recurrencia para UIVD son más altas. Además, se construyó un modelo de análisis de decisión para determinar el tratamiento minimizado de costo de la uretra bulbar de segmento corto (2 cm).
Se demostró que el manejo de tales estenosis es menos costoso usando la reconstrucción uretral abierta en comparación con UIVD.
Diámetro de la estenosis y espongiofibrosis, infección y duración del cateterismo
El grado de espongiofibrosis asociada con estenosis también puede predecir la recurrencia de la estenosis. Sin embargo, la espongiofibrosis es difícil de cuantificar. Mandhani y otros utilizaron el porcentaje de estrechamiento en la uretrografía retrógrada para predecir la recurrencia de la estenosis.
Aquí el 75% de estrechamiento en la uretrografía retrógrada predijo la recurrencia de estenosis con una probabilidad del 78%.
En un estudio de Merkle y Wagner, la presencia de cicatrices periuretrales en el ultrasonido predijo con éxito la recurrencia de estenosis en tres pacientes, mientras que 11 pacientes sin cicatrización no tuvieron recurrencia de estenosis.
Pansadoro et al. encontró una tasa de éxito del 69% para las estenosis superiores al calibre 15F y del 35% para las menores de 15 F.
La infección urinaria perioperatoria no tratada aumenta significativamente la tasa de recurrencia, del 28% si no está infectada al 72% si está infectada, y el uso de antibióticos profilácticos podría reducir las tasas de recurrencia.
Sitio de de la estenosis
La uretra bulbar tiene mejor vascularización que la uretra pendular y muchos estudios han informado tasas de recurrencia más bajas para las estenosis uretrales bulbares en comparación con las más distales.
¿Crea un impacto en los resultados de la UIVD la estenosis de la etiología?
Nielsen et al. Encontraron que las estenosis iatrogénicas tenían tasas de recurrencia más altas que las estenosis inflamatorias o traumáticas, mientras que otro estudio mostró mejores resultados para las estenosis iatrogénicas.
Dos estudios encontraron que las estenosis inflamatorias que se producen después del cateterismo a largo plazo o la infección genital se asocian con una mayor probabilidad de recurrencia. Otros no encontraron ninguna relación entre la etiología de la estenosis y el riesgo de recurrencia.
No hay consenso sobre si la etiología de la estenosis predice la recurrencia, ya que diferentes estudios han propuesto diferentes etiologías como pacientes que responden mal a UIVD.
El papel de la Uretrotomía repetida
Heyns et al. analizaron el papel de las uretrotomías repetidas en pacientes con recurrencia de estenosis después de la primera uretrotomía. Mostraron que después de una sola dilatación o una UIVD, no seguida de una restricción a los 3 meses, la tasa de recurrencia de la estrechez fue del 55-60% a los 24 meses y del 50-60% a los 48 meses.
Después de una segunda UIVD por recurrencia de estenosis a los 3 meses, la tasa libre de estenosis fue del 30-50% a los 24 meses y del 0-40% a los 48 meses. Después de una tercera dilatación o UIVD por recurrencia de estenosis a los 3 o 6 meses, la frecuencia libre de estenosis a los 24 meses fue 0.
Estos autores consideran que la uretrotomía repetida no desempeña ningún papel cuando la recurrencia de la estenosis ocurre dentro de los 3 meses de la UIVD o recurre después de una segunda uretrotomía.
En la serie de Pansadoro et al., solo 2 de los 47 pacientes tratados con uretrotomías múltiples lograron un buen resultado y una tercera o cuarta uretrotomía fallaron siempre.
En un estudio que involucró a 126 pacientes sometidos a uretrotomía interna, Greenwell et al. compararon los resultados de los pacientes sometidos a una uretrotomía o uretroplastia posterior a una uretrotomía fallida (51%). Estos autores demostraron que la uretrotomía repetida no fue rentable ni clínicamente efectiva.
Conclusión
Desde la introducción de la Uretrotomía por Sachse en 1972, la rueda ha dado un giro completo. Los primeros estudios demostraron excelentes resultados después de UIVD y el escaso éxito de las técnicas de uretroplastia.
Sin embargo, las últimas dos décadas han sido testigos de una revolución en las técnicas de uretroplastia y muchos centros de vanguardia han informado excelentes resultados a largo plazo. Junto con la expansión de las técnicas de uretroplastia, los estudios han destacado extremadamente deficiente a largo plazo resultados para UIVD.
En la práctica contemporánea, la Uretrotomía está indicado para estenosis uretrales bulbares de menos de 1 cm y espongiofibrosis mínima. Una segunda uretrotomía puede estar indicada en pacientes que tienen una recurrencia después de 6 meses o según la preferencia del paciente.
Para estenosis mayores de 1 cm, estenosis múltiples, estenosis uretrales pendulares y estenosis bulbares con espongiofibrosis significativa, y aquellas que recurren dentro de los primeros 3 meses, la Uretrotomía se asocia con resultados extremadamente pobres a largo plazo.
Un ISD, semanal / quincenal durante al menos un año, podría ser intentado por pacientes dispuestos a hacerlo.
