Es una situación de urgencia o emergencia que debe tratarse inmediatamente después del diagnóstico.
El neumotórax se define como la presencia de aire o gas en la cavidad pleural (es decir, el espacio potencial entre la pleura visceral y parietal del pulmón), que puede afectar la oxigenación y la ventilación.
Los resultados clínicos dependen del grado de colapso del pulmón en el lado afectado.
El neumotórax se divide en primario y secundario.
Causas
El pulmón colapsado puede ser causado por una lesión en el pulmón.
Las lesiones pueden incluir un disparo o una herida con cuchillo en el pecho, fractura de costillas, el resultado de cambios en la presión cuando se bucea o se vuela a una gran altura o a ciertos procedimientos médicos.
Las personas altas y delgadas y los fumadores corren más riesgo de tener un pulmón colapsado.
Las enfermedades pulmonares también pueden aumentar las posibilidades de tener un pulmón colapsado.
Algunas de estas enfermedades son:
- El asma
- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- La fibrosis quística.
- La tuberculosis.
- La tos ferina.
En algunos casos, el pulmón puede colapsar espontáneamente.
Se considera que el neumotórax primario es el que ocurre sin una causa aparente y en ausencia de enfermedad pulmonar significativa.
Por otro lado, el neumotórax secundario ocurre en presencia de una patología pulmonar existente.
Existe el caso donde una cantidad de aire en el tórax aumenta notablemente y se forma una válvula unidireccional que conduce a un neumotórax a tensión.
A menos que sea revertido por un tratamiento efectivo, esta situación puede progresar y causar la muerte.
El neumotórax puede ser causado por un trauma físico en el tórax o como una complicación de una intervención médica o quirúrgica (biopsia).
Signos y síntomas del neumotórax
Los signos y síntomas del neumotórax dependen de cuál sea el problema subyacente.
En términos generales, una persona puede experimentar cualquier combinación de los siguientes síntomas:
- Un tipo repentino de dolor en el pecho, sordo, agudo o punzante.
- El dolor en el pecho empeora cuando la persona tose o respira profundamente.
- La falta de aliento.
- Una respiración rápida pero superficial.
- Tos.
En los casos más graves de neumotórax, pueden aparecer signos y síntomas adicionales, que incluyen:
- Una decoloración azul en la piel como resultado de un suministro inadecuado de oxígeno.
- Frecuencia cardíaca rápida y pulso débil.
- Ansiedad.
- Venas del cuello agrandadas.
- Disminución de la respiración en el lado del colapso.
- Muerte (potencialmente) en minutos en los tipos más graves de neumotórax, denominado neumotórax a tensión.
Los síntomas generalmente incluyen dolor en el pecho y dificultad para respirar.
El diagnóstico de un neumotórax requiere una radiografía de tórax o una tomografía computarizada.
Diagnóstico
El diagnóstico se realizará con un estetoscopio.
Si se tiene un pulmón colapsado, hay una disminución de los ruidos respiratorios o la ausencia de sonidos en el lado del pulmón afectado.
Las pruebas que el médico pueden requerir son:
- Una gasometría arterial.
- Algunos análisis de sangre.
- Los rayos X.
- Una tomografía computarizada.
- Un electrocardiograma.
Tipos de neumotórax
Neumotórax espontáneos
Los neumotórax espontáneos se dividen en dos tipos: primario, que ocurre en ausencia de enfermedad pulmonar conocida, y secundario, que ocurre en alguien con enfermedad pulmonar subyacente.
Neumotórax espontáneo primario
Hasta ahora, la causa del neumotórax espontáneo primario no se ha identificado, sin embargo, se han identificado varios factores de riesgo tales como:
- Fumar.
- Sexo masculino.
- Historial familiar de neumotórax.
Se han observado varios mecanismos subyacentes.
Un neumotórax espontáneo primario tiende a ocurrir en un adulto joven sin problemas pulmonares subyacentes.
A menudo se observan síntomas como dolor en el pecho y, a veces, disnea leve.
Sin embargo, hay varios casos en los que un neumotórax espontáneo primario es una amenaza para la vida de un paciente.
Se ha observado que es raro que los neumotórax espontáneos primarios causen neumotórax a tensión.
Neumotórax espontáneo secundario
El neumotórax espontáneo secundario ocurre debido a enfermedades del pecho subyacentes.
Son más comunes en los pacientes que padecen de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Otras enfermedades pulmonares conocidas que pueden aumentar la incidencia de neumotórax son: tuberculosis, neumonía necrosante, pneumonocystis carini, cáncer de pulmón, sarcoma relacionado con el pulmón, sarcoidosis, endometriosis, fibrosis quística, asma aguda grave.
Fibrosis pulmonar idiopática, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, polimiositis y dermatomiositis, esclerosis sistémica, síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos síndrome, histiocitosis X y linfangioleiomiomatosis.
Los neumotórax espontáneos secundarios, por definición, ocurren en individuos con enfermedad pulmonar subyacente significativa.
Se observan generalmente los siguientes síntomas: hipoxemia e hipercapnia en casos más severos.
La aparición repentina de disnea en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes conocidas, tales como; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis quística u otras enfermedades pulmonares graves, deberían por lo tanto impulsar investigaciones para identificar la posibilidad de un neumotórax.
Neumotórax traumático
El neumotórax traumático ocurre cuando se perfora la pared torácica, como cuando una herida permite que el aire ingrese al espacio pleural.
Se han encontrado neumotórax traumáticos hasta en la mitad de todos los casos de traumatismo torácico, siendo las fracturas costales las más comunes en este grupo.
El neumotórax puede estar oculto en la mitad de estos casos, pero puede aumentar de tamaño, especialmente si se requiere ventilación mecánica.
Este tipo de neumotórax también se ha observado en pacientes que ya reciben ventilación mecánica por algún otro motivo.
Mecanismo del neumotórax
La cavidad torácica contiene los pulmones, el corazón y numerosos vasos sanguíneos importantes.
En cada lado de la cavidad, una membrana pleural cubre la superficie del pulmón (pleura visceral) y también recubre el interior de la pared del tórax (pleura parietal).
Entre las dos capas hay una pequeña cantidad de fluido seroso lubricante.
Los pulmones están completamente inflados dentro de la cavidad porque la presión dentro de las vías respiratorias es más alta que la presión dentro del espacio pleural.
El neumotórax solo puede desarrollarse si se permite la entrada de aire, a través del daño en la pared del tórax o daño al mismo pulmón, u ocasionalmente debido a que los microorganismos en el espacio pleural producen gas.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son diferentes para un neumotórax traumático y espontáneo.
Los factores de riesgo para un neumotórax traumático incluyen:
- Jugar deportes de contacto duro, como el fútbol o el hockey.
- Realizar acrobacias que pueden causar daño a la cavidad toráxica.
- Tener un historial de peleas violentas.
- Tener un accidente automovilístico reciente o caer desde una altura.
- Procedimiento médico reciente o atención respiratoria asistida en curso.
Las personas con mayor riesgo de sufrir un neumotórax espontaneo primario son las siguientes:
- Jovenes.
- Hombres de contextura delgada.
- Expuesto a cambios en la presión atmosférica y cambios climáticos severos.
- Fumadores.
Tratamiento
El tratamiento del neumotórax depende de varios factores y puede variar desde el alta con seguimiento temprano hasta la descompresión inmediata de la aguja o la inserción de un tubo torácico.
El tratamiento también depende del médico que va a manejar al paciente; los médicos pulmonares generalmente realizan una toracoscopia médica (mínimamente invasiva), mientras que los cirujanos torácicos usan un conjunto de cirugías.
En el neumotórax traumático, los tubos torácicos generalmente se insertan y estos pacientes son manejados por cirujanos torácicos ya que otros órganos del tórax podrían verse afectados.
Si se requiere ventilación mecánica, el riesgo de neumotórax a tensión aumenta considerablemente y la inserción de un tubo torácico es obligatoria.
Cualquier herida abierta en el pecho debe estar cubierta con un sello hermético, ya que conlleva un alto riesgo de causar neumotórax a tensión.
El neumotórax a tensión generalmente se trata con descompresión urgente con aguja.
Hay varios casos en los que se observa un «pulmón silencioso» y es posible que se requiera la descompresión de la aguja antes del transporte al hospital en el lugar del accidente, y puede ser realizada por un técnico de emergencias médicas u otro profesional capacitado.
La aguja o la cánula se dejan en su lugar hasta que se pueda insertar un tubo de tórax.
Si el neumotórax a tensión conduce a un paro cardíaco, la descompresión de la aguja se realiza como parte de la reanimación, ya que puede restablecer el gasto cardíaco.
Terapia conservadora
Los neumotórax pequeños espontáneos no siempre requieren tratamiento, ya que es poco probable que se produzca insuficiencia respiratoria o neumotórax a tensión, y generalmente se resuelven espontáneamente.
Se necesita una evaluación caso por caso y un seguimiento cuidadoso de estos pacientes.
Este enfoque es más apropiado si el tamaño estimado del neumotórax es pequeño (definido como menos del 50% del volumen del hemitórax), no hay disnea y no hay una enfermedad pulmonar subyacente.
Una observación de 24 horas es opcional para estos pacientes o se dan instrucciones claras para regresar al hospital si hay un empeoramiento de los síntomas.
El seguimiento como pacientes ambulatorios requiere radiografías repetidas para confirmar la mejoría.
Los neumotórax secundarios solo se tratan de forma conservadora si el tamaño es muy pequeño (1 cm o menos de borde de aire) y los síntomas son limitados.
El oxígeno administrado a un alto índice de flujo puede acelerar la reabsorción hasta cuatro veces.
Aspiración
Cuando un neumotórax espontaneo secundarios es grande (más del 50%), o en un neumotórax espontaneo secundarios asociado con disnea, las directrices recomiendan que la reducción del tamaño por aspiración se realice con la inserción de un tubo torácico.
Para realizar este procedimiento, es necesario administrar anestesia local e insertar una aguja conectada a un grifo de tres vías.
Tras el seguimiento si ha habido una reducción significativa en el tamaño del neumotórax en los rayos X posteriores, el resto del tratamiento puede ser conservador.
Se ha observado que, en comparación con el drenaje con tubo, la aspiración de primera línea en neumotórax espontaneo secundarios reduce significativamente el número de personas que requieren hospitalización, sin aumentar el riesgo de complicaciones.
La misma técnica también se puede considerar en el neumotórax secundario de tamaño moderado (margen de aire de 1 a 2 cm) sin disnea, sin embargo; se requiere observación continua en el hospital incluso después de un procedimiento exitoso.
Tubo torácico: drenando el exceso de aire
Un tubo de tórax (o drenaje intercostal) es el tratamiento inicial más definitivo de un neumotórax.
El tubo torácico generalmente se inserta en un área debajo de la axila llamada «triángulo seguro», donde se puede evitar el daño a los órganos internos.
Se aplica anestesia local.
Por lo general, se utilizan dos tipos de tubos.
En el neumotórax espontáneo, se pueden insertar tubos de diámetro pequeño (más pequeños que 4,7 mm de diámetro) mediante la técnica de Seldinger.
Los tubos más grandes no tienen una ventaja.
Se ha observado que para el neumotórax traumático se usan tubos más grandes (de 9,3 mm).
Se requieren tubos torácicos en neumotórax espontaneo secundarios que no hayan respondido a la aspiración con aguja.
El método indica que están conectados a un sistema de válvula unidireccional que permite que el aire escape, pero no vuelva a entrar, en el torax.
Varias veces incluye una botella con agua que funciona como un sello de agua o una válvula de Heimlich.
Además; por lo general, no están conectados a un circuito de presión negativa, debido a que esto daría lugar a una rápida expansión del pulmón y un riesgo de edema pulmonar.
El tubo se deja en su lugar hasta que no se ve ningún escape de aire durante un período de tiempo (no más de 2 días) y los rayos X confirman la reexpansión del pulmón.
Si después de 2 a 4 días todavía hay evidencia de una fuga de aire, hay varias opciones disponibles.
Si la fuga de aire persiste, es posible que se requiera cirugía.
Los tubos torácicos también se usan como tratamiento de primera línea cuando se produce neumotórax en personas con SIDA, generalmente debido a una neumonía por Pneumocystis subyacente, debido al hecho de que esta afección se asocia con una fuga de aire prolongada.
Además, cuando el neumotórax bilateral es común en personas con neumotórax espontáneo primario a menudo se requiere cirugía.
Pleurodesis y cirugía
La pleurodesis se considera la solución final, es un procedimiento que cierra permanentemente el espacio pleural y conecta el pulmón a la pared del tórax.
La toracotomía quirúrgica con identificación de cualquier fuente de fuga de aire, seguida de pleurectomía de la capa pleural externa y abrasión pleural de la capa interna se considera más efectiva.
Durante el proceso de curación, el pulmón se adhiere a la pared del tórax, borrando efectivamente el espacio pleural.
Las tasas de recurrencia son aproximadamente del 1%.
Se observa generalmente dolor post-toracotomía.
Un abordaje menos invasivo es la toracoscopia, generalmente en la forma de un procedimiento llamado cirugía toracoscópica asistida por video.
Sin embargo, los resultados de cirugía toracoscópica asistida por video se consideran menos efectivos que la toracotomía; cicatrices más pequeñas en la piel.
La pleurodesis química implica insuflación de talco.
La insuflación de talco induce una inflamación de las superficies de la pleura.
Si ya hay un tubo torácico en su lugar, se pueden instilar varios agentes a través del tubo para lograr una pleurodesis química, como talco, tetraciclina, minociclina o doxiciclina.
Los resultados de la pleurodesis química tienden a ser peores que cuando se usan los abordajes quirúrgicos, se ha encontrado que la pleurodesis del talco tiene los mejores resultados.
Posibles complicaciones
Las complicaciones pueden incluir cualquiera de los siguientes:
- Otro pulmón colapsado en el futuro.
- Shock, si hay lesiones graves o infección, inflamación severa o líquido en el pulmón que se desarrolla.
Pronóstico
Su pronóstico a largo plazo depende del tamaño del neumotórax, así como de la causa y el tratamiento requeridos.
En general, un neumotórax pequeño que no causa síntomas significativos puede resolverse con observación o tratamiento mínimo.
Cuando un neumotórax es grande, es consecuencia de un traumatismo, afecta ambos pulmones o se debe a una enfermedad pulmonar subyacente, el tratamiento y la recuperación pueden ser más complicados.
Un neumotórax que continúa reapareciendo puede ser aún más difícil de tratar. Obtenga atención médica lo antes posible si sus síntomas vuelven a aparecer.
En muchos casos, menos del 5% de las personas que se han sometido a cirugía en combinación con pleurodesis para reparar un neumotórax tienen un nuevo neumotórax.
