Hablamos de una enfermedad poco frecuente producida cuando una sustancia llamada «amiloide» se acumula en los órganos.
Es cualquiera de un grupo de condiciones dispares caracterizadas por deposición extracelular de fibrillas insolubles compuestas por proteínas desagregadas.
Estas proteínas pueden acumularse localmente, causando relativamente pocos síntomas, o ampliamente, involucrando múltiples órganos y causando graves fallas multiorgánicas.
La Amilosis puede ocurrir debido a diversas condiciones infecciosas, inflamatorias o malignas.
El diagnóstico se realiza mediante biopsia del tejido afectado; La proteína amiloidogénica se tipifica utilizando una variedad de técnicas inmunohistológicas y bioquímicas. El tratamiento varía con el tipo de Amilosis.
Los depósitos amiloides se componen de pequeñas fibrillas insolubles (de aproximadamente 10nm de diámetro) que forman láminas plisadas beta que pueden ser identificadas por difracción de rayos X.
Además de la proteína amiloide fibrilar, los depósitos también contienen componente sérico amiloide P y glicosaminoglicanos. Las fibrillas amiloides están hechas de proteínas mal plegadas que se agregan en oligómeros y luego en fibrillas.
Una serie de proteínas normales (tipo salvaje) y mutantes son susceptibles a tal agregación (proteínas amiloidogénicas), lo que representa la amplia variedad de causas y tipos de Amilosis.
Para que se desarrolle la Amilosis, además de la producción de proteínas amiloidogénicas, es probable que también haya un fracaso de los mecanismos normales de depuración para dichas proteínas plegadas erróneamente.
Los depósitos de amiloide son metabólicamente inertes pero interfieren físicamente con la estructura y función del órgano.
Sin embargo, algunos oligómeros prefibrilares de proteínas amiloidógenas tienen toxicidad celular directa, un componente importante de la patogénesis de la enfermedad.
Los depósitos de amiloide se manchan de color rosa con hematoxilina y eosina, contienen componentes de carbohidratos que se tiñen con colorante ácido-Schiff periódico o con azul Alcian, pero la mayoría tienen birrefringencia verde-manzana bajo microscopía de luz polarizada después de la tinción con rojo Congo.
En la inspección durante una autopsia, los órganos afectados pueden aparecer cerosos.
Causas y tipos de Amilosis
Muchas proteínas diferentes pueden conducir a depósitos de amiloide, pero solo unas pocas se han relacionado con problemas de salud importantes.
El tipo de proteína y el lugar donde se recolecta indica el tipo de Amilosis que tiene. Los depósitos de amiloide pueden acumularse en todo el cuerpo o en una sola área.
Los diferentes tipos de Amilosis incluyen:
Amilosis AL (inmunoglobulina amiloidosis de cadena ligera): este es el tipo más común y solía llamarse amiloidosis primaria.
AL significa «cadenas ligeras de amiloide», que es el tipo de proteína responsable de la afección. No se conoce ninguna causa, pero sucede cuando su médula ósea produce anticuerpos anormales que no se pueden degradar.
Está relacionado con un cáncer de sangre llamado mieloma múltiple. Puede afectar los riñones, el corazón, el hígado, los intestinos y los nervios.
Amilosis AA: anteriormente conocida como amiloidosis secundaria, esta afección es el resultado de otra enfermedad infecciosa o inflamatoria crónica, como la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerativa.
Afecta principalmente a los riñones, pero también puede alterar el tracto digestivo, el hígado y el corazón. AA significa que la proteína amiloide tipo A causa este tipo.
Amilosis relacionada con la diálisis (DRA): esto es más común en adultos mayores y en personas que han estado en diálisis por más de 5 años. Esta forma de amiloidosis es causada por depósitos de microglobulina beta-2 que se acumulan en la sangre.
Los depósitos pueden acumularse en muchos tejidos diferentes, pero generalmente afectan los huesos, articulaciones y tendones.
Amilosis familiar o hereditaria: esta es una forma rara que se transmite a través de las familias. A menudo afecta el hígado, los nervios, el corazón y los riñones.
Muchos defectos genéticos están vinculados a una mayor probabilidad de enfermedad amiloide. Por ejemplo, una proteína anormal como la transtiretina (TTR) puede ser la causa.
Amilosis sistémica relacionada con la edad (senil): esto es causado por depósitos de TTR normal en el corazón y otros tejidos. Ocurre más comúnmente en hombres mayores.
Amilosis específica de órgano: esto causa depósitos de proteína amiloide en órganos individuales, incluida la piel (amiloidosis cutánea).
Aunque algunos tipos de depósitos de amiloide se han relacionado con la enfermedad de Alzheimer, el cerebro rara vez se ve afectado por la amiloidosis que ocurre en todo el cuerpo.
Factores de riesgo para la Amilosis
Los hombres adquieren la Amilosis con más frecuencia que las mujeres. Su riesgo de contraer Amilosis aumenta a medida que envejece.
La Amilosis afecta al 15% de los pacientes con una forma de cáncer llamada mieloma múltiple.
La Amilosis también puede ocurrir en personas con enfermedad renal en etapa terminal que están en diálisis durante mucho tiempo (consulte «Amiloidosis relacionada con la diálisis»).
Síntomas y signos de la Amilosis
Los síntomas y signos de la Amilosis sistémica son inespecíficos, lo que a menudo resulta en retrasos en el diagnóstico. La sospecha de Amilosis debe incrementarse en pacientes con un proceso progresivo de enfermedad multisistémica.
Los depósitos de amiloides renales ocurren típicamente en la membrana glomerular que conduce a la proteinuria, pero en aproximadamente el 15% de los casos los túbulos están afectados, causando azotemia con proteinuria mínima.
Estos procesos pueden progresar a síndrome nefrótico con marcada hipoalbuminemia, edema y anasarca o enfermedad renal terminal.
La afectación hepática causa hepatomegalia indolora, que puede ser masiva. Las pruebas de función hepática típicamente sugieren colestasis intrahepática con elevación de fosfatasa alcalina y bilirrubina posterior, aunque la ictericia es rara.
Ocasionalmente, la hipertensión portal se desarrolla, con las varices esofágicas resultantes y la ascitis. La afectación de las vías aéreas lleva a disnea, sibilancias, hemoptisis u obstrucción de las vías respiratorias.
La infiltración del miocardio causa una cardiomiopatía restrictiva, que eventualmente conduce a disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca; Bloqueo cardíaco o arritmia. La hipotensión es común.
La neuropatía periférica con parestesias de los dedos de los pies y los dedos es una manifestación frecuente en la Amilosis. La neuropatía autonómica puede causar hipotensión ortostática, disfunción eréctil, anomalías de la sudoración y alteraciones de la motilidad.
La angiopatía amiloide cerebrovascular produce con mayor frecuencia hemorragia cerebral espontánea, pero algunos pacientes presentan síntomas neurológicos transitorios breves.
Puede causar anomalías de la motilidad del esófago y el intestino delgado y grueso. También puede ocurrir atonía gástrica, malabsorción, sangrado o pseudoobstrucción.
La Amilosis de la glándula tiroides puede causar un bóter firme, simétrico y sin nódulos que se asemeja al encontrado en la tiroiditis de Hashimoto. Otras endocrinopatías también pueden ocurrir.
La afectación pulmonar se puede caracterizar por nódulos pulmonares focales, lesiones traqueobronquiales o depósitos alveolares difusos. Las opacidades vítreas amiloides y los márgenes pupilares bilaterales escalonados se desarrollan en varias Amilosis hereditarias.
Otras manifestaciones incluyen hematomas, incluyendo moretones alrededor de los ojos (ojos de mapache), que es causada por depósitos amiloides en los vasos sanguíneos.
Los depósitos amiloides causan debilitamiento de los vasos sanguíneos, que pueden romperse después de un trauma menor, como estornudos o tos.
Diagnóstico de la Amilosis
Entre las pruebas usadas comúnmente encontramos:
- Biopsia.
- Tipografía amiloide.
- Pruebas para la participación de órganos.
El diagnóstico de Amilosis se realiza mediante la demostración de depósitos fibrilares en un órgano involucrado. La aspiración de grasa abdominal subcutánea es positiva en aproximadamente el 80% de los pacientes.
Si el resultado de la biopsia de grasa es negativo, se debe realizar la biopsia de un órgano clínicamente involucrado. Las secciones de tejido se tiñen con colorante rojo y se examinan con un microscopio polarizador para birrefringencia característica.
Las fibrillas de 10 nm que no son de ramificación también pueden ser reconocidas por microscopía electrónica en muestras de biopsia del corazón o de los riñones.
Tipografía amiloide
Después de que la Amilosis haya sido confirmada por la biopsia, el tipo se determina usando una variedad de técnicas.
Para algunos tipos de Amilosis, inmunohistoquímica o inmunofluorescencia pueden ser diagnósticos, pero se producen resultados de tipificación falsos positivos.
Otras técnicas útiles incluyen la secuenciación de genes, y la identificación bioquímica por espectrometría de masas.
Si se sospecha, los pacientes deben ser evaluados para un trastorno de células plasmáticas subyacente usando medición cuantitativa de cadenas ligeras de inmunoglobulina libres de suero.
Es importante también, la detección cualitativa de suero o monoclonales orina cadenas ligeras utilizando electroforesis de inmunofijación (electroforesis de proteínas séricas y electroforesis de proteínas en orina son insensibles en pacientes).
También aplicaría una biopsia de médula ósea con citometría de flujo o inmunohistoquímica para establecer la clonalidad de las células plasmáticas.
Los pacientes con células plasmáticas clonales 10% deben ser probados para ver si cumplen con los criterios para el mieloma múltiple, incluyendo la detección de lesiones líticas óseas, anemia, insuficiencia renal, y la hipercalcemia.
Tratamiento de la Amilosis
No hay cura para la Amilosis. Su médico le recetará tratamientos para retardar el desarrollo de la proteína amiloide y controlar sus síntomas.
Si la Amilosis está relacionada con otra afección, el tratamiento incluirá el tratamiento de esa afección subyacente.
El tratamiento específico depende de qué tipo de Amilosis tiene y cuántos órganos están afectados.
- La quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre puede ayudar a eliminar la sustancia que conduce a la formación de amiloide en algunas personas con Amilosis primaria de AL. Los medicamentos de quimioterapia solos pueden usarse para tratar a otros pacientes con Amilosis primaria de AL.
- La Amilosis secundaria (AA) se trata controlando el trastorno subyacente y con poderosos medicamentos antiinflamatorios llamados esteroides, que combaten la inflamación.
- Un trasplante de hígado puede tratar la enfermedad si tiene ciertos tipos de Amilosis hereditaria.
- Las nuevas terapias pueden retardar la producción de la proteína anormal TTR.
- Su médico también podría recomendar un trasplante de riñón.
Otros tratamientos para ayudar con los síntomas incluyen:
- Medicamentos diuréticos para eliminar el exceso de agua de su cuerpo.
- Espesantes para agregar a los líquidos para evitar que se ahogue si tiene problemas para tragar.
- Medias de compresión para aliviar la hinchazón en las piernas o los pies.
- Cambios en lo que come, especialmente si tiene Amilosis gastrointestinal.
Pronóstico
El pronóstico depende del tipo de Amilosis y del sistema de órganos implicado, pero con una atención apropiada de la enfermedad y de apoyo, muchos pacientes tienen una excelente esperanza de vida.
La Amilosis complicada por cardiomiopatía grave todavía tiene el pronóstico más pobre, con una supervivencia media de <1 año.
La Amilosis no tratada suele progresar hasta la enfermedad cardiaca o neurológica en etapa terminal dentro de los 5 a 15 años.
Se pensó que tenía la progresión más lenta de cualquier Amilosis sistémica que afectaba al corazón; Sin embargo, los pacientes progresan hasta la insuficiencia cardíaca sintomática y la muerte dentro de unos pocos años de diagnóstico.
El pronóstico en la Amilosis depende en gran medida de la efectividad del tratamiento del trastorno infeccioso, inflamatorio o maligno subyacente.
