El hombro tiene tres huesos, a saber, la clavícula, la escápula y el húmero.
Estos huesos juntos forman la articulación esférica. La cabeza del húmero se adapta a una cavidad presente en la escápula, conocida como cavidad glenoidea o fosa glenoidea.
El término glenoide es de origen griego, donde glenoideo significa un zócalo. Es una parte muy importante de toda la articulación del codo.
El hombro consiste en dos articulaciones principales; la articulación glenohumeral y esternoclavicular. Esta última es una articulación entre la clavícula y el manubrio que es la cabeza del esternón, más comúnmente conocida como la articulación del collar.
La articulación glenohumeral es la que está entre el húmero y la escápula. La articulación del hombro se estabiliza mediante un proceso por encima de la cavidad glenoidea conocido como el proceso coracoideo de la escápula.
Otro proceso, llamado proceso Acromion, una extensión de la escápula, que se extiende sobre la articulación del hombro.
La cavidad glenoidea o la fosa glenoidea de la escápula es una parte del hombro. Es una superficie articular piriforme poco profunda, que se localiza en el ángulo lateral de la escápula. Se dirige lateralmente y hacia adelante y se articula con la cabeza del húmero; es más ancho debajo que arriba y su diámetro vertical es el más largo.
Esta cavidad forma la articulación glenohumeral junto con el húmero. Este tipo de articulación se clasifica como una articulación sinovial, de bola y cuenca. El húmero se mantiene en su lugar dentro de la cavidad glenoidea por medio de la cabeza larga del tendón del bíceps.
Este tendón se origina en el margen superior de la cavidad glenoidea y gira sobre el hombro, apuntalando el húmero contra la cavidad. El manguito rotador también refuerza esta articulación más específicamente con el tendón supraespinoso para sujetar la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea.
La superficie de la cavidad está cubierta con cartílago en estado fresco; y sus márgenes, ligeramente elevados, dan fijación a una estructura fibrocartilaginosa, el labrum glenoideo, que profundiza la cavidad.
Este cartílago es muy susceptible a lagrimeo. Cuando se rasga, se conoce más comúnmente como una rotura SLAP o lesión SLAP (rotura del labrum superior de anterior a posterior) que generalmente es causada por movimientos repetitivos del hombro.
En comparación con el acetábulo (en la articulación de la cadera), la cavidad glenoidea es relativamente poco profunda. Esto hace que la articulación del hombro sea propensa a la luxación. Los ligamentos y los músculos glenohumerales fuertes previenen la luxación en la mayoría de los casos.
Al ser tan poco profunda, la cavidad glenoide permite que la articulación del hombro tenga la mayor movilidad de todas las articulaciones del cuerpo, permitiendo 120 grados de flexión sin asistencia.
El rango de movimiento adicional en la flexión del hombro (típicamente hasta 180 grados en los humanos) también se logra gracias a la gran movilidad de la escápula (omóplato) a través de un proceso conocido como ritmo escapulohumeral.
Evolución
Las interpretaciones de los restos fósiles de Australopithecus africanas (STS 7) y A. afarensis (AL “Australopithecus afarensis, Simio sureño del estado regional de Afar” 288-1; también conocido como Lucy) sugieren que la fosa glenoidea se orientó más cranealmente en estas especies que en los humanos modernos.
Esto refleja la importancia de las posturas de las extremidades superiores y sugiere una retención de las adaptaciones arbóreas en estos primates homínidos, mientras que la orientación lateral de la glenoides en los humanos modernos refleja la posición baja típica del brazo.
La fosa glenoidea superficial o la cavidad glenoidea se articula con la cabeza del húmero. Su extremo superior tiene el tubérculo supraglenoideo para la cabeza larga del bíceps. El tubérculo infraglenoideo está debajo de su borde inferior.
La fosa glenoidea está revestida por el cartílago articular y está ligeramente profundizada por el rodete glenoideo fibrocartilaginoso unido a sus márgenes. La cápsula de la articulación del hombro está unida al labrum y al hueso circundante.
El origen de la cabeza larga del bíceps del tubérculo supraglenoideo se encuentra dentro de la cápsula de la articulación, mientras que la cabeza larga del tríceps que surge del tubérculo infraglenoideo es extracapsular.
En dinosaurios:
En los dinosaurios, los huesos principales de la cintura pectoral eran la escápula (omóplato) y la coracoides, ambas directamente articuladas con la clavícula.
El lugar en la escápula donde se articula con el húmero (hueso superior de la extremidad anterior) se llama glenoideo. La cavidad glenoidea es importante porque define el rango de movimiento del húmero.
Artritis glenoidea y deficiencia ósea
El desarrollo de la artritis glenoidea es un hallazgo común después de la hemiartroplastia por fractura.
El desgaste glenoideo excéntrico se encuentra en el entorno de una articulación desequilibrada por desgarro del manguito rotador, unión defectuosa de la tuberosidad o malposición del componente.
Comúnmente, la glenoidea superior se usa con deficiencia del manguito posterosuperior y migración humeral proximal. En un estudio de hemiartroplastia insatisfactoria, el 60% fue atribuible a la artritis glenoidea.
En la situación de un manguito intacto pero con artritis glenoidea sintomática y concéntrica, puede ser posible una conversión a artroplastia total del hombro.
La revisión de la artroplastia total de hombro tiene un resultado menos óptimo que la artroplastia total de hombro primaria para la artritis con más rigidez, mayor tasa de reoperación y más del 40% se consideraron insatisfactorios.
Las tasas de éxito para la revisión de la hemiartroplastia por fractura en la artroplastia total de hombro para la artritis glenoidea son aproximadamente del 75%.
En situaciones con inestabilidad o subluxación con una vértebra B2 desgastada significativa, la conversión a reemplazo inverso puede tener resultados más predecibles que la conversión a artroplastia total de hombro con un intento de equilibrio óseo y de tejidos blandos.
La falla de la hemiartroplastia debido a la inestabilidad o la necesidad de una revisión del tallo tiene peores resultados cuando se maneja con la conversión a la artroplastia total del hombro que aquellos con artritis glenoidea concéntrica convertida en un rejuvenecimiento del componente glenoideo.
Durante la revisión de una hemiartroplastia fallida para la artroplastia total de hombro con desgaste glenoideo excéntrico, el equilibrio de los tejidos blandos es extremadamente difícil ya que los planos de los tejidos presentan cicatrices y son menos obedientes.
A menudo, el reemplazo inverso puede ser la única opción exitosa con inestabilidad crónica de una hemiartroplastia fallida.
Algunos cirujanos incluso están recomendando el reemplazo inverso primario en el contexto de una glenoide B2 en la artritis de la osteoartritis debido a la preocupación de una subluxación posterior recurrente después de una artroplastia total de hombro.
La deficiencia de hueso glenoideo fue clasificada por Sirveaux et al. y puede ayudar a guiar las opciones de tratamiento.
La glenoidea se clasifica como:
- E0 cuando no hay erosión glenoidea a pesar de la migración humeral proximal.
- E1 cuando hay erosión glenoidea concéntrica.
- E2 con erosión glenoidea superior pero preservación de la glenoide inferior nativa.
- E3 cuando hay una medialización significativa con erosión principalmente superior que se extiende para erosionar la glenoide inferior también.
Por lo general, la deficiencia de hueso glenoideo que conserva los dos tercios inferiores de la cavidad glenoidea (E0 y E2) puede convertirse en reemplazo reverso sin injerto de hueso glenoideo.
La erosión glenoidea de tipo E1 puede requerir un injerto óseo estructural para lateralizar la medicalización macroscópica de la línea articular.
Estos injertos pueden formarse a partir del aloinjerto de cabeza femoral con un sistema de preparación de injertos, que crea un injerto en forma de rosquilla que se canula con la placa base invertida.
La erosión glenoidea de tipo E3 típicamente requiere un injerto estructural excéntrico para aumentar principalmente la glenoides superior, una placa base excéntrica superior o grandes volúmenes de escarificación glenoidea inferior para poder implantar una placa base neutral o inclinada hacia abajo.
Fracturas articulares
Las fracturas de la fosa glenoidea son lesiones poco frecuentes con una prevalencia del 0,1%. Estas fracturas pueden manejarse de manera operativa si se desplazan sustancialmente.
Sin embargo, varias fracturas de la fosa glenoidea se manejan de forma no quirúrgica, incluso si se desplazan, debido a la alta incidencia de lesiones asociadas que pueden hacer que el paciente no sea apto para someterse a una cirugía ortopédica mayor.
Hay una escasez relativa de artículos que informan sobre el resultado del tratamiento de las fracturas de la fosa glenoidea.
En el borde lateral de la escápula hay una superficie articular piriforme poco profunda, la cavidad glenoidea, que se dirige hacia los lados y se articula con la cabeza del húmero; es más ancho debajo que arriba y su diámetro vertical es el más largo.
El tratamiento de las fracturas articulares de la cavidad glenoidea es difícil debido al pequeño tamaño de la mayoría de los fragmentos óseos y la dificultad relativa de la exposición quirúrgica. Las fracturas de la porción craneal de la cavidad glenoidea son más comunes, seguidas del tipo T-Y.
Si bien se prefiere la reparación de las fracturas, la artrodesis o la artroplastia por escisión se han descrito como un tratamiento alternativo para las fracturas no reparables. La artrodesis es técnicamente desafiante y frecuentemente se asocia con morbilidad.
Aunque la marcha resultante a menudo se caracteriza por la circunvalación de la extremidad, el resultado típico es el resultado funcional a largo plazo.
El resultado a largo plazo después de la artroplastia de escisión no ha sido bien documentado en una gran cantidad de pacientes; un largo período de recuperación se describe en los informes de casos disponibles.
Algunas fracturas de la cavidad glenoidea y partes del perímetro de la cabeza del húmero pueden provocar cojera grave y requieren la eliminación de fragmentos para mejorar el resultado.
La fragmentación del borde glenoideo craneal o caudal puede eliminarse artroscópicamente, mientras que las fracturas más grandes generalmente requieren fijación y compresión mediante la inserción del tornillo lag.
Las fracturas extensas craneofaciales de la cavidad glenoidea, que se extienden proximalmente para afectar el cuello de la escápula, pueden requerir tanto desbridamiento artroscópico como eliminación de fragmentos pequeños, seguidos de la compresión del tornillo.
Estos tipos de fractura pueden parecer normales en las radiografías lateromediales, en gran parte debido al desplazamiento craneocaudal mínimo de la fractura.
Acercamientos a la escápula distal
El mejor acceso al cuello escapular y la cavidad glenoidea es a través de un abordaje craneolateral de la articulación del hombro. La cabeza acromial del músculo deltoides se origina del proceso del acromion y se superpone al cuello escapular.
La disección entre el músculo deltoides y el músculo supraespinoso, seguida de la retracción craneal del músculo supraespinoso distal, permite el acceso a la parte craneolateral del cuello escapular y a la tuberosidad supraglenoidea.
La osteotomía del acromion con su origen del músculo deltoides es necesaria para visualizar todo el cuello escapular y la cavidad glenoidea.
Tanto los procesos hamatus como suprahamatus deben ser osteotomizados de una sola pieza porque la reconexión de esta pieza de hueso relativamente grande es más fácil que cuando solo se corta el proceso hamatus.
La osteotomía se realiza mediante dos cortes (cuadro 27-2). Se tiene cuidado de no lesionar el nervio supraescapular en la superficie craneolateral del cuello escapular. El acromion se vuelve a unir con una banda de tensión antes del cierre (cuadro 27-2).
Un abordaje craneomedial de la articulación del hombro permite el acceso a la tuberosidad supraglenoidea y al sitio de inserción del tendón del bíceps.
Procedimiento de aumento glenoideo
Ocasionalmente, el aumento glenoideo es necesario para disminuir la tasa de inestabilidad postoperatoria debido a la pérdida de hueso glenoideo.
La cantidad de pérdida ósea glenoidea necesaria para considerar el aumento glenoideo es variable, pero la mayoría de los estudios sugieren que la estabilización artroscópica no es adecuada si la pérdida ósea es superior al 20-25%.
Se ha demostrado que la deficiencia glenoidea significativa de una lesión ósea de Bankart o erosión conduce a altas tasas de recurrencia si no se aborda quirúrgicamente con una reparación o un aumento.
La reducción anatómica y la fijación interna es el método de tratamiento preferido, siempre que el hueso remanente pueda reducirse y estabilizarse con la fijación con tornillos o incorporarse dentro de la reparación de Bankart de tejidos blandos.
En pacientes con luxaciones recurrentes, el fragmento óseo restante a menudo es insuficiente para restaurar la estabilidad, y se debe realizar un aumento, ya sea autoinyectable o con aloinjerto para lograr resultados satisfactorios.
Tal vez el método más común de aumento es el Latarjet-Bristow en el cual el coracoides se osteotomiza y se baja a través del subescapular hasta el borde glenoideo donde se fija con dos tornillos.
El Latarjet-Bristow ha tenido muchos seguidores debido a su «efecto de bloqueo triple», que se describe de la siguiente manera:
- Alargamiento o restauración del arco glenoideo.
- El efecto de cabestrillo o hamaca del tendón conjunto.
- Reparación de Bankart.
Los autoinjertos de tejido libre como la cresta ilíaca y la tibia distal también se pueden usar en el aumento glenoideo, pero tienen la morbilidad adicional de una segunda incisión quirúrgica y complicaciones en el sitio del donante.
Los autoinjertos libres carecen de un suministro vascular inherente y tampoco tienen un cabestrillo de tejido blando para ayudar a la estabilidad.
Los autoinjertos de cresta ilíaca se utilizan en defectos óseos grandes, y los estudios han demostrado una alta satisfacción del paciente y tasas bajas de inestabilidad recurrente. Además, la cirugía puede realizarse abierta o artroscópicamente.
Finalmente, el aloinjerto evita la morbilidad del sitio del donante y también se puede utilizar para el aumento glenoideo. El uso del aloinjerto tibial distal en el aumento glenoideo se demostró por primera vez como factible en una cohorte de tres pacientes.
Mientras que los estudios de cadáveres muestran que el potencial de este procedimiento es tan efectivo como el aumento del autoinjerto de la cresta ilíaca, los autores creen que esta técnica representa una opción de rescate a la espera de los resultados de ensayos clínicos más sólidos.
Los resultados que utilizan el procedimiento de Latarjet-Bristow para el aumento glenoideo han sido muy positivos, con tasas de recurrencia que varían de 0% a 15% en varios estudios.
