También conocida como ciática, es una afección médica caracterizada por dolor que desciende por la pierna desde la parte inferior de la espalda.
Síntomas
Este dolor puede ir por la espalda, el exterior o el frente de la pierna.
El inicio a menudo es súbito después de actividades como levantar objetos pesados, aunque también puede ocurrir un inicio gradual. Típicamente, los síntomas están solo en un lado del cuerpo. Ciertas causas, sin embargo, pueden provocar dolor en ambos lados.
El dolor de espalda inferior a veces, pero no siempre está presente. Puede haber debilidad o entumecimiento en varias partes de la pierna y el pie afectado.
Alrededor del 90% de las veces la ciática se debe a una hernia de disco espinal presionando sobre una de las raíces nerviosas lumbares o sacras.
Otros problemas que pueden provocar ciática incluyen espondilolistesis, estenosis espinal, síndrome piriforme, tumores pélvicos y compresión de la cabeza de un bebé durante el embarazo. La prueba de elevación de la pierna recta a menudo es útil para el diagnóstico.
La prueba es positiva si, cuando la pierna se levanta mientras una persona está boca arriba, el dolor se dispara debajo de la rodilla. En la mayoría de los casos, las imágenes y radiografías médicas no son necesarias.
Las excepciones a esto son cuando la función intestinal o de la vejiga se ve afectada, hay una pérdida significativa de sensación o debilidad, los síntomas son de larga duración, o existe la preocupación de un tumor o infección.
Las condiciones que pueden presentarse de manera similar son las enfermedades de la cadera y el herpes zóster temprano antes de que aparezca la erupción.
El tratamiento inicialmente es típicamente con analgésicos. En general, se recomienda que las personas continúen con las actividades de la mejor manera posible.
A menudo, todo lo que se necesita es tiempo, en aproximadamente el 90% de las personas, el problema desaparece en menos de seis semanas. Si el dolor es severo y dura más de seis semanas, la cirugía puede ser una opción.
Si bien la cirugía a menudo acelera la mejoría del dolor, los beneficios a largo plazo no están claros. Es posible que se requiera cirugía si ocurren complicaciones, como problemas intestinales o de la vejiga.
Muchos tratamientos, incluidos los esteroides, la gabapentina, la acupuntura, el calor o el hielo y la manipulación espinal, tienen poca evidencia de su uso.
Dependiendo de cómo se defina, del 2% al 40% de las personas tiene ciatalgia en algún momento. La condición se conoce desde la antigüedad.
Definición de ciática o ciatalgia
El término «ciática» describe un síntoma-dolor a lo largo de la vía del nervio ciático, en lugar de una afección, enfermedad o enfermedad específica. Algunos lo usan para indicar cualquier dolor que comienza en la parte inferior de la espalda y desciende por la pierna.
Otros usan el término más específicamente para referirse a una disfunción nerviosa causada por la compresión de una o más raíces nerviosas lumbares o sacras de una hernia discal espinal. Aunque en este segundo uso es un diagnóstico (es decir, indica una causa y efecto).
El dolor generalmente ocurre en la distribución de un dermatoma y va por debajo de la rodilla hasta el pie. Puede estar asociado con una disfunción neurológica, como la debilidad. El dolor es característicamente de un tipo de disparo, viajando rápidamente a lo largo del nervio.
Causas
Hernia de disco espinal
La hernia de disco espinal que presiona sobre una de las raíces nerviosas lumbares o sacras es la causa más frecuente de ciática, estando presente en aproximadamente el 90% de los casos.
La hernia discal generalmente se debe a la degeneración relacionada con la edad del anillo externo, conocida como anillo fibroso, aunque también se han implicado traumatismos, lesiones por levantamiento o esfuerzo.
Los rasgados son casi siempre posterolaterales (en la parte posterior de los lados del cuerpo) debido a la presencia del ligamento longitudinal posterior en el canal espinal.
Esta rotura en el anillo del disco puede provocar la liberación de sustancias químicas que causan inflamación, lo que puede causar dolor intenso incluso en ausencia de compresión de la raíz nerviosa.
Las hernias de disco son normalmente un desarrollo posterior de una protrusión de disco previamente existente, una condición en la que las capas más externas del anillo fibroso están todavía intactas, pero pueden abombarse cuando el disco está bajo presión.
En contraste con una hernia, ninguna parte central se escapa más allá de las capas externas. La mayoría de las hernias menores sanan dentro de varias semanas.
Los tratamientos antiinflamatorios para el dolor asociado con hernia de disco, protrusión, abombamiento o desgarro de disco generalmente son efectivos. Las hernias graves pueden no cicatrizar por sí mismas y pueden requerir cirugía.
La condición puede denominarse un disco deslizado, pero este término no es preciso ya que los discos espinales están firmemente unidos entre las vértebras y no pueden «deslizarse» fuera de lugar.
Estenosis espinal
Otras causas espinales compresivas incluyen estenosis espinal lumbar, una afección en la cual el canal espinal (los espacios por donde pasa la médula espinal) se estrecha y comprime la médula espinal, la cola de caballo o las raíces del nervio ciático.
Este estrechamiento puede ser causado por espolones óseos, espondilolistesis, inflamación o un disco herniado, que disminuye el espacio disponible para la médula espinal, pellizcando e irritando los nervios de la médula espinal que viajan a los nervios ciáticos.
La estenosis espinal lumbar (EEL) es una afección médica en la que el canal espinal se estrecha y comprime los nervios a nivel de las vértebras lumbares. Esto generalmente se debe a la ocurrencia común de degeneración espinal que ocurre con el envejecimiento.
También a veces puede ser causada por una hernia de disco espinal, osteoporosis, un tumor o un trauma. En la región cervical (cuello) y lumbar (más abajo en la columna vertebral) puede ser una afección congénita en diversos grados.
También es un síntoma común para aquellos que sufren de varias displasias esqueléticas, como pseudoacondroplasia y acondroplasia a una edad temprana.
La estenosis espinal puede afectar la región cervical o torácica, en cuyo caso se conoce como estenosis espinal cervical o estenosis espinal torácica. En algunos casos, puede estar presente en los tres lugares en el mismo paciente.
La estenosis espinal lumbar puede causar dolor lumbar, sensaciones anormales y la ausencia de sensación (entumecimiento) en las piernas, los muslos, los pies o las nalgas o pérdida del control de la vejiga y el intestino.
Síndrome piriforme
El síndrome de piriforme es una enfermedad controvertida que se cree que es el resultado de la compresión del nervio ciático alrededor del músculo piriforme.
Según el análisis, varía desde una causa «muy rara» hasta contribuir con hasta un 8% de dolor en la parte baja de la espalda o en las nalgas.
En el 17% de la población, el nervio ciático corre a través del músculo piriforme en lugar de debajo de él. Cuando el músculo se acorta o tiene espasmos debido a un trauma o uso excesivo, se postula que esto causa la compresión del nervio ciático.
Se lo conoce coloquialmente como «ciática de la billetera» ya que una billetera llevada en un bolsillo posterior de la cadera comprime los músculos de las nalgas y el nervio ciático cuando el portador se sienta.
El síndrome piriforme causa ciática cuando la raíz nerviosa en sí permanece normal y no se aprecia herniación de un disco espinal.
Los síntomas pueden incluir dolor y entumecimiento en las nalgas y en la pierna. A menudo los síntomas empeoran al sentarse o correr.
Las causas pueden incluir traumatismo en el músculo glúteo, espasmos del músculo piriforme, variación anatómica o una lesión por sobreuso. Sin embargo, pocos casos en atletismo han sido descritos.
El diagnóstico es difícil ya que no hay una prueba definitiva. Varias maniobras de examen físico pueden ser de apoyo. Las imágenes médicas son típicamente normales. Otras condiciones que pueden presentarse de manera similar incluyen un disco herniado.
El tratamiento puede incluir evitar las actividades que causan síntomas, los estiramientos, la fisioterapia y los medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos. Las inyecciones de esteroides o toxinas botulínicas pueden usarse en aquellos que no mejoran.
La cirugía generalmente no se recomienda. La frecuencia de la condición es desconocida, con diferentes grupos argumentando que es más o menos común.
El embarazo
La ciática o ciatalgia también puede ocurrir durante el embarazo como resultado del peso del feto presionando sobre el nervio ciático durante la sesión o durante los espasmos en las piernas.
Si bien la mayoría de los casos no dañan directamente al feto o a la madre, el efecto indirecto puede provocar daños indirectos en las piernas, lo que puede causar la pérdida del equilibrio y la caída. No existe un tratamiento estándar para la ciática inducida por el embarazo.
Otro
La ciática o ciatalgia también puede ser causada por tumores que afectan la médula espinal o las raíces nerviosas.
El dolor de espalda severo que se extiende a las caderas y los pies, la pérdida del control de la vejiga o el intestino, o la debilidad muscular puede ser el resultado de los tumores de la columna vertebral o el síndrome de la cola de caballo.
Un trauma en la columna vertebral, como un accidente automovilístico, también puede provocar ciática. Se ha propuesto una relación con una infección latente de Propionbacterium acnes en los discos intervertebrales, pero el papel que desempeña aún no está claro.
Fisiopatología
La ciática o ciatalgia generalmente es causada por la compresión de los nervios lumbares L4 o L5 o los nervios sacros S1, S2 o S3, o por compresión del propio nervio ciático.
Cuando la ciática o ciatalgia es causada por la compresión de una raíz nerviosa dorsal (radix), se considera una radiculopatía lumbar (o radiculitis cuando se acompaña con una respuesta inflamatoria).
Esto puede ocurrir como resultado de un bulto del disco espinal o una hernia de disco espinal (un disco intervertebral herniado), o de rugosidad, agrandamiento o desalineación (espondilolistesis) de las vértebras, o como resultado de discos degenerados que pueden reducir el diámetro de el foramen lateral (agujero natural) a través del cual las raíces nerviosas salen de la columna vertebral.
Los discos intervertebrales consisten en un anillo fibroso, que forma un anillo que rodea el núcleo pulposo interno.
Cuando hay una rotura en el anillo fibroso, el núcleo pulposo (pulpa) puede extruirse a través del rasgón y presionar contra los nervios espinales dentro de la médula espinal, la cola de caballo o salir de las raíces nerviosas, causando inflamación, entumecimiento o dolor insoportable.
La inflamación del canal espinal también puede diseminarse a las articulaciones facetarias adyacentes y causar dolor lumbar y/o dolor referido en el (los) muslo (s) posterior (es).
Sin embargo, muchos discos herniados no causan dolor ni molestias, solo ocasionalmente una hernia discal causa ciática.
Diagnóstico
La ciática o ciatalgia generalmente se diagnostica mediante un examen físico y la historia de los síntomas.
En general, si una persona informa el dolor típico irradiado en una pierna, así como una o más indicaciones neurológicas de la tensión de la raíz nerviosa o el déficit neurológico, se puede diagnosticar la ciática.
La prueba de diagnóstico más aplicada es la elevación de la pierna estirada para producir el signo de Lasègue, que se considera positivo si se reproduce el dolor en la distribución del nervio ciático con la flexión pasiva de la pierna estirada entre 30 y 70 grados.
Si bien esta prueba es positiva en aproximadamente el 90% de las personas con ciática, aproximadamente el 75% de las personas con una prueba positiva no tienen ciática.
Las pruebas de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden ayudar con el diagnóstico de hernia discal lumbar. La utilidad de la neurografía por resonancia magnética en el diagnóstico del síndrome piriforme es controvertida.
Manejo y tratamientos
Cuando la causa de la ciática o ciatalgia es la hernia discal lumbar, la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente durante semanas o meses.
El mejor tratamiento para cada persona dependerá de la causa raíz del nervio pellizcado. Dado que puede provenir de una amplia variedad de problemas diferentes, es importante determinar cuál es la causa antes de decidir un plan de tratamiento con su médico.
Muchos pacientes tienen un gran éxito con tratamientos más conservadores como terapia física o tratamiento quiropráctico, que a menudo les permite evitar tomar medicamentos para el dolor severos o recurrir a la cirugía.
Inicialmente, el tratamiento en las primeras 6-8 semanas debe ser conservador.
No parece haber una diferencia significativa en los resultados entre los consejos para mantenerse activo y las recomendaciones de reposo en cama. Del mismo modo, la terapia física (ejercicio dirigido) no se ha encontrado mejor que el reposo en cama.
Medicación
Los medicamentos se prescriben comúnmente para el tratamiento de la ciática, pero la evidencia de medicamentos para el dolor es deficiente.
Específicamente, la evidencia de baja calidad indica que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no parecen mejorar el dolor inmediato y todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos parecen ser equivalentes.
También se carece de evidencia sobre el uso de opiáceos y relajantes musculares por los medios usuales. En aquellos con ciática debido al síndrome piriforme, las inyecciones de toxina botulínica pueden mejorar el dolor y/o la función.
Hay poca evidencia de esteroides, ya sea epidural o por píldora. La evidencia de baja calidad apoya el uso de gabapentina para el alivio del dolor agudo en aquellos con ciática crónica.
Cirugía
La cirugía para la ciática unilateral implica la extracción de una parte del disco, que se conoce como discectomía. Si bien da como resultado beneficios a corto plazo, los beneficios a largo plazo parecen ser equivalentes a la atención conservadora.
El tratamiento de la causa subyacente de la compresión es necesario en casos de absceso epidural, tumores epidurales y síndrome de la cola de caballo.
Medicina alternativa
La evidencia de baja a moderada calidad sugiere que la manipulación espinal es un tratamiento efectivo para la ciática aguda. Para la ciática crónica, la evidencia es pobre.
La manipulación espinal se ha encontrado generalmente segura para el tratamiento del dolor relacionado con el disco; sin embargo, los informes de casos han encontrado una asociación con el síndrome de la cola de caballo, y está contraindicado cuando hay déficits neurológicos progresivos.
Fisioterapia
Los fisioterapeutas usan una combinación de varios ejercicios de estiramiento, fortalecimiento y acondicionamiento aeróbico como su parte principal de casi cualquier tipo de plan de tratamiento para aliviar el dolor ciático. Al participar regularmente en ejercicios suaves, los pacientes pueden recuperarse más rápido de su dolor.
Ejercicio «pose de paloma»
Uno de los ejercicios más efectivos para aliviar los síntomas ciáticos se conoce como postura de paloma. Este ejercicio, que se utiliza en el yoga, implica una flexión de la espalda que requiere una gran cantidad de extensión en la columna dorsal.
Se llama así por la forma en que el cofre se empuja hacia el techo, que se asemeja a una paloma inflada. La postura de paloma es excepcionalmente efectiva para aliviar los síntomas en ambos lados de las caderas.
Además de aliviar el dolor ciático, este ejercicio estimula los órganos internos, estira los glúteos profundos e incluso puede mejorar los problemas urinarios.
Estiramiento de rodilla a pecho
Otro ejercicio principal para la ciática es el estiramiento de «una sola rodilla al pecho», que ayuda a estirar los músculos isquiotibiales, la parte inferior de la espalda y los glúteos.
Acostado de espaldas, tiras de una rodilla hacia tu pecho, mientras usas las manos para sostener la pierna durante 10 segundos.
El proceso se repite en la otra rodilla y pierna. Por lo general, se realiza como un calentamiento antes de hacer ejercicio para evitar lesiones en un cuerpo sobrecalentado.
Estiramiento del músculo piramidal, o piriforme
El músculo piriforme, que se encuentra en las profundidades de la cadera, se extiende cerca del nervio ciático.
Cuando este músculo se hincha o se tensa, el nervio ciático puede irritarse, lo que puede provocar dolor ciático, junto con entumecimiento y una sensación de hormigueo que a veces puede incluso irradiarse por la pierna y el pie.
El estiramiento del músculo piramidal se realiza con las rodillas dobladas mientras está acostado de espaldas. Implica cruzar la pierna afectada sobre la otra rodilla y luego sostener la rodilla no afectada. Esto se hace cuando tiras hacia tu pecho hasta que sientes un estiramiento en tu trasero.
Además de tratar los síntomas ciáticos a través de estiramientos y otros ejercicios, los tratamientos de fisioterapia también pueden ser útiles para descubrir la causa de su dolor ciático.
Durante su cita de terapia física, su médico de terapia física le hará preguntas específicas sobre sus síntomas para que se pueda desarrollar el plan de tratamiento adecuado.
Espere que le hagan preguntas sobre cuándo comenzó su dolor y dónde está ubicado. Se le pedirá que califique su dolor en una escala que varía de 1 a 10, donde 10 representa el nivel más alto de dolor.
Es posible que su médico terapeuta físico también quiera saber sobre cualquier medicamento o ejercicio que haya usado para tratar el dolor y si ha sido eficaz.
Epidemiología
Dependiendo de cómo se defina, del 2% al 40% de las personas tiene ciática en algún momento. Es más común durante las personas de 40 y 50 años y los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres.
