Se refiere a la extirpación de una muestra de tejido en forma de cono de la membrana mucosa del cuello uterino.
La conización puede usarse con fines de diagnóstico como parte de una biopsia o con fines terapéuticos para eliminar células precancerosas.
Los tipos incluyen:
Conización de cuchillo en frío: generalmente ambulatorio, ocasionalmente con internación.
Procedimiento de escisión eléctrica de asa: generalmente ambulatorio.
La conización del cuello uterino es un tratamiento común para la displasia después de resultados anormales de una prueba de Papanicolau.
Proceso de conización
El paciente recibe anestesia general y se obtiene una exposición adecuada del cuello uterino. El cuello uterino se tiñe con la solución de lugol para definir completamente todas las áreas que no toman el agente de yodo y, de este modo, demarcan las zonas de depleción de glucógeno.
Una incisión que seguramente incluirá todas las áreas anormales se realiza en la membrana mucosa del ectocervix. Muchos creen que la pérdida de sangre se puede reducir inyectando una solución diluida de hormona antidiurética en la línea de incisión antes de comenzar el procedimiento.
Para eso se inyectará lidocaína o xilocaína al 1% con epinefrina alrededor de toda la superficie del cuello uterino. Se notará la constricción vascular y el escaldado del cuello uterino. Esta técnica puede estar contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular y/o hipertensión.
Un cerclaje vascular de cintura para controlar el sangrado raramente está indicado. Con la lesión adecuadamente teñida con la solución yodoyodurada de Lugo, el dispositivo se coloca fuera de la lesión en el área del cuello uterino.
Se ajusta y se inserta a través del tejido cervical hasta la profundidad necesaria y se mueve lentamente de un lado del orificio del cuello uterino al otro lado.
Al insertar el dispositivo en toda la profundidad del cuello uterino, el cono debe contener toda la lesión. Cuando el cirujano ha alcanzado los límites opuestos de la lesión, como lo indica el área yodoyodurada, el instrumento se levanta hacia adelante y se retira la muestra.
La estenosis cervical significativa, la incompetencia cervical y la infertilidad con un factor cervical son complicaciones poco frecuentes y son funciones de la cantidad de endocervix extirpado. Varios médicos abogan por el uso del láser como una herramienta cervical en lugar del cuchillo en la conización del cuello uterino.
Varios estudios han demostrado ahora que la pérdida de sangre, la infección y la estenosis en la conización con láser son esencialmente iguales a las que ocurren en la conización con cuchillo frío.
Algunos han sugerido que se produce menos dismenorrea después de la conización con láser. Las tasas de complicaciones, al menos en un estudio, fueron iguales cuando la vaporización con láser se comparó con la conización con láser.
Las complicaciones después de un procedimiento de cono abierto parecen ser similares a las que se manejan con un procedimiento de cono cerrado (Sturmdorf u otra sutura). Aunque se ha indicado que el láser no distorsiona los márgenes cervicales con respecto a la evaluación patológica, un artículo sugiere que este no es el caso.
Los autores revisaron 77 conizaciones con láser, de los cuales 28 (36%) mostraron denudación epitelial extensa, 10 (13%) artefactos de coagulación que hicieron el reconocimiento de neoplasia intraepitelial cervical extremadamente difícil o imposible, y 11 (14%) mostraron artefactos de láser que produjeron la evaluación de los márgenes es extremadamente difícil o imposible.
Usos
En los Estados Unidos la conización del cuello uterino se usa principalmente como una herramienta de diagnóstico y secundariamente como terapia para pacientes que son jóvenes y desean mayor fertilidad.
Sin embargo, en otros países, la conización se usa como terapia definitiva. Se ha obtenido una amplia experiencia con esta modalidad operativa, particularmente en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical severa (NIC).
En Europa (especialmente en Escandinavia), la conización se ha utilizado ampliamente para tratar pacientes con neoplasia intraepitelial cervical, y se han publicado algunos datos interesantes.
Estudios
Bjerre y asociados informaron sobre 2099 casos de mujeres con frotis vaginales anormales en los que se había realizado la conización del cuello uterino.
La frecuencia de complicaciones se consideró baja, y el carcinoma cervical in situ se diagnosticó en 1500 casos. La conización pareció ser curativa en el 87% de estos 1500 casos. La falla se relacionó con si los márgenes de resección estaban libres de epitelio patológico.
Si los frotis de Papanicolaou fueron repetidamente negativos durante el primer año después de la conización, los frotis anormales posteriores se encontraron en solo el 0,4% de los casos.
Kolstad y Klem informaron sobre una serie de 1121 pacientes con carcinoma de cuello uterino in situ que habían sido seguidos durante 5 a 25 años.
La conización terapéutica se realizó en 795 de estos pacientes, de los cuales 19 (2,3%) tenían carcinoma cervical recurrente in situ y 7 (0,9%) desarrollaron cáncer invasivo. Las cifras correspondientes para 238 pacientes tratados con histerectomía fueron, respectivamente, 3 (1,2%) y 5 (2,1%).
Las lesiones invasivas notadas aparecieron varios años después, y el tipo de procedimiento inicial no tuvo una influencia significativa.
Kolstad y Klem enfatizaron que las mujeres que han tenido un carcinoma de cuello uterino in situ del cuello uterino siempre estarán en riesgo y, por lo tanto, deben seguirse cuidadosamente por un tiempo mucho más prolongado que el período convencional de 5 años.
Si la conización ha descartado el cáncer invasivo, aquellos con márgenes quirúrgicos libres tienen casi un 100% de seguimiento libre de enfermedad.
Conización con cuchillo en frío
Las conizaciones con cuchillo frío han disminuido considerablemente en frecuencia después de la amplia aceptación del procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa.
Sin embargo, el abordaje con bisturí frío puede ser preferible en situaciones en las que la evaluación de los márgenes es particularmente crítica o en situaciones en las que el uso de un bucle diatérmico es imposible debido a la proximidad del margen exocervical al fórnix vaginal.
En algunos centros, el abordaje con cuchillo en frío se usa exclusivamente si se sugiere una microinvasión o una lesión glandular. La conización con cuchillo en frío debe realizarse en una sala de operaciones totalmente equipada bajo anestesia general, epidural o espinal.
La anestesia local puede ser adecuada en pacientes relajados y altamente cooperativos, pero los movimientos inesperados y la tensión vaginal pueden interferir con una conclusión óptima.
Complicaciones del procedimiento de conización con cuchillo en frío
La conización con cuchillo en frío puede causar una hemorragia importante. En consecuencia, se recomienda realizar un cerclaje de preconización o inyectar el cuello uterino con una solución vasoconstrictora, como vasopresina diluida.
La infección es una posibilidad como con todos los procedimientos quirúrgicos. La cicatrización del cuello uterino y el cuello uterino incompetente son raros, pero son riesgos potencialmente graves.
La cicatrización cervical puede obstaculizar sus esfuerzos para quedar embarazada y puede causar dificultades al leer las pruebas de Papanicolaou. Un cuello uterino incompetente ocurre cuando se ha extirpado un área muy grande del cuello uterino.
El área amplia de eliminación de tejido puede aumentar sus probabilidades de parto prematuro durante el embarazo.
Procedimiento de escisión eléctrica de bucle
El procedimiento de escisión electroquirúrgica de asa (LEEP, por sus siglas en inglés) es uno de los métodos más utilizados para tratar la displasia cervical de alto grado (neoplasia intraepitelial cervical II/III, lesión intraepitelial escamosa de alto grado) descubierta en el examen colposcópico.
En el Reino Unido se conoce como escisión de asa grande de la zona de transformación.
El procedimiento tiene muchas ventajas, incluido el bajo costo, la alta tasa de éxito y la facilidad de uso. El procedimiento se puede realizar en un consultorio y, por lo general, solo requiere anestesia local, aunque a veces se usa sedación intravenosa o anestesia general.
Al realizarlo el médico utiliza un lazo de alambre a través del cual se pasa una corriente eléctrica a ajustes de potencia variable.
Se pueden usar varias formas y tamaños de bucle dependiendo del tamaño y la orientación de la lesión. La zona de transformación cervical y la lesión se extirpan a una profundidad adecuada, que en la mayoría de los casos es de al menos 8 mm y se extiende de 4 a 5 mm más allá de la lesión.
También se puede realizar una segunda pasada con un ciclo más estrecho para obtener una muestra endocervical para una posterior evaluación histológica.
La técnica del procedimiento de escisión electroquirúrgica de asa produce algún artefacto térmico en todas las muestras obtenidas debido al uso de electricidad que simultáneamente corta y cauteriza la lesión, pero esto generalmente no interfiere con la interpretación patológica.
Complicaciones del procedimiento de escisión eléctrica de bucle
Las complicaciones son menos frecuentes en comparación con una conización con cuchillo en frío, pero pueden incluir infección y hemorragia.
Por otro lado, un estudio de casos y controles ha encontrado una asociación entre el tratamiento quirúrgico de lesiones de neoplasia intraepitelial cervical y el riesgo de infertilidad o subfertilidad, con una razón de posibilidades de aproximadamente 2.
La cicatrización del cuello uterino es un mecanismo teórico que causa problemas para concebir. Este tejido cicatricial se puede masajear o romper de varias maneras, lo que permite que la abertura cervical se dilate nuevamente a su tamaño normal.
Un estudio de cohorte llegó al resultado de que las mujeres con un intervalo de tiempo entre el procedimiento de escisión electroquirúrgica y el embarazo de menos de 12 meses en comparación con 12 meses o más tenían un riesgo significativamente mayor de aborto espontáneo, con un riesgo de aborto involuntario del 18% en comparación con 4.6 %, respectivamente.
Por otro lado, no se identificó un mayor riesgo de parto prematuro después del procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa.
Sin embargo, un gran metaanálisis concluyó que las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical tienen un mayor riesgo inicial de parto prematuro que la población general y que el procedimiento de escisión electroquirúrgica como el tratamiento para la neoplasia intraepitelial cervical probablemente aumente aún más este riesgo.
Además, el riesgo de parto prematuro parece aumentar con tratamientos múltiples y cantidades cada vez mayores de tejido extraído.
Un estudio encontró que las mujeres informaron una disminución mínima, pero estadísticamente significativa, de la satisfacción sexual después del procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa.
Riesgos después de la conización
La pregunta que se formula con frecuencia es: ¿qué debería ser la administración después de la conización si los márgenes quirúrgicos, en particular los márgenes endocervicales, tienen enfermedad presente?
Los datos considerables en la literatura sugieren que la mayoría tendrá conización normal de citología y que no es necesario ningún tratamiento adicional.
Anderson y sus colegas observaron 58 pacientes con márgenes quirúrgicos positivos, y solo tres (5%) tenían enfermedad persistente.
Lopes y colegas notaron en 75 pacientes similares que 9 (12%) tenían enfermedad residual.
Grundsell encontró 3 de 21 pacientes con márgenes positivos con enfermedad residual. Nuestra práctica es hacer un seguimiento de todos los pacientes post conización con citología solo con independencia del margen quirúrgico e intervenir solo si la citología es anormal.
