El primer paso en la evaluación de pacientes con derrame pleural es determinar si el derrame es transudado o exudado.
Los criterios de Light son un común y efectivo método para lograr diferenciar los exudados de los trasudados pleurales. Se diagnostica un derrame exudativo si el paciente cumple los criterios de Light.
El suero a la proteína del fluido pleural o gradientes de albúmina puede ayudar a clasificar mejor el trasudado ocasional identificado erróneamente como un exudado según estos criterios.
Si el paciente tiene un derrame transudativo, la terapia debe dirigirse hacia la insuficiencia cardíaca subyacente o la cirrosis. Si el paciente tiene un derrame exudativo, se deben realizar intentos para definir la etiología.
La mayoría de los efluvios exudativos son la neumonía, el cáncer, la tuberculosis y la embolia pulmonar. Muchas pruebas de líquido pleural son útiles en el diagnóstico diferencial de efusiones exudativas. Otras pruebas útiles para el diagnóstico incluyen la tomografía computarizada helicoidal y la toracoscopia.
Cambiar los criterios clásicos de Light con diferentes puntos de corte no ofrece ventajas para discriminar entre efusiones pleurales exudativas y transudativas.
Beneficios
Los criterios de Light sirven como un buen punto de partida en la separación de transudados de exudados. Los criterios de Light clasifican erróneamente alrededor del 25% de los trasudados como exudados, y la mayoría de estos pacientes reciben diuréticos.
Si se piensa que un paciente tiene una enfermedad que produce un derrame pleural transudativo, pero los criterios de Light sugieren un exudado solo por un pequeño margen, se debe examinar el gradiente proteico del líquido pleural sérico.
Pruebas
Los criterios de Light combinan tres pruebas dicotómicas en una regla de decisión que se considera positiva si alguna de las pruebas es positiva.
Esta estrategia maximiza claramente la sensibilidad, aunque a expensas de la especificidad. Aunque los criterios de Light identifican el 98% de los exudados pleurales, clasifican erróneamente alrededor del 25% de los transudados como exudados.
Los trasudados pleurales son más comúnmente debidos a insuficiencia cardíaca (HF) o hidrotórax hepático (HH), pero algunos de estos derrames se clasifican erróneamente como exudados según los criterios estándar de Light.
Tradicionalmente, la medición del gradiente de proteína entre el suero y el líquido pleural se ha recomendado para disminuir la tasa de clasificación errónea de los criterios de Light.
Estudios
Un estudio reciente demostró que un gradiente entre los niveles de albúmina en el suero y el líquido pleural de más de 1,2 g/dl tiene un rendimiento significativamente mejor que un gradiente de proteína de más de 3,1 g/dl para clasificar correctamente los derrames cardíacos mal etiquetados (83 frente a 55%) .
Por otro lado, la precisión de un índice de albúmina pleural en el líquido pleural inferior a 0,6 destacó en comparación con los gradientes de albúmina y proteína en pacientes con hidrotórax hepáticos mal categorizados (77 frente a 62 frente al 61%).
La estrategia más simple para revelar la verdadera naturaleza transudativa de los derrames relacionados con la insuficiencia cardíaca, etiquetados como exudados según los criterios de Light, es calcular el gradiente de suero a albúmina de fluido pleural.
Por el contrario, para los hidrotórax hepáticos mal clasificados, se recomienda la medición de la relación pleural a la albúmina sérica. El gradiente de proteína del suero al líquido pleural ya no debe considerarse la prueba preferida para este propósito.
Considere la posibilidad de realizar estudios adicionales sobre el líquido pleural (recuento celular, diferencial, cultivo, citología, triglicéridos).
Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los derrames pleurales transudativos no cumplen ninguno:
- La relación entre la proteína del líquido pleural y la proteína sérica es mayor a 0.5.
- La relación entre la lactato deshidrogenasa (LDH) del líquido pleural y la lactato deshidrogenasa sérica es mayor que 0,6.
- El nivel de lactato deshidrogenasa en el líquido pleural es superior a dos tercios del límite superior de la normal para el lactato deshidrogenasa sérica.
Resultados
Los criterios de Light sirven como un buen punto de partida en la separación de transudados de exudados. Los criterios de Light clasifican erróneamente alrededor del 25% de los trasudados como exudados, y la mayoría de estos pacientes reciben diuréticos.
Si se piensa que un paciente tiene una enfermedad que produce un derrame pleural transudativo, pero los criterios de Light sugieren un exudado solo por un pequeño margen, se debe examinar el gradiente proteico del líquido pleural sérico.
En la práctica clínica, los efluvios exudativos se pueden separar eficazmente de los derrames transudativos utilizando los criterios de Light. Estos criterios clasifican un derrame como exudado si uno o más de los criterios antes mencionados están presentes:
La relación entre la proteína del líquido pleural y la proteína sérica es mayor a 0.5. La relación entre la lactato deshidrogenasa (LDH) del líquido pleural y la lactato deshidrogenasa sérica es mayor que 0,6.
El nivel de lactato deshidrogenasa en el líquido pleural es superior a dos tercios del límite superior de la normal para el lactato deshidrogenasa sérica.
Los criterios de Light son casi 100 por ciento sensibles para identificar exudados, pero aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con derrame pleural causado por insuficiencia cardíaca pueden cumplir los criterios para un derrame exudativo después de recibir diuréticos.
En estas circunstancias, si la diferencia entre los niveles de proteína en el suero y el líquido pleural es mayor que 3.1 g por dL, el paciente debe clasificarse como que tiene un derrame transudativo.
Un gradiente de albúmina sérica por efusión superior a 1,2 g por dL también puede indicar que el derrame pleural es probablemente un verdadero derrame transudativo.
Sin embargo, ni los gradientes de proteína ni de albúmina solos deberían ser la prueba principal utilizada para distinguir los derrames transudativos de los derrames exudativos porque dan como resultado la clasificación incorrecta de un número significativo de exudados.
Esta menor sensibilidad puede ser causada por el hecho de que se emplea una única prueba en oposición a la combinación de tres pruebas de los criterios estándar descritos anteriormente.
