Esta incisión de los tejidos se realiza utilizando instrumentos cortantes.
La diéresis, son todas las practicas instrumentales que se realizan en una intervención quirúrgica para abrir y forjarse una vía de acceso entre los tejidos, que están subyacentes al área o el tejido que se va a abordar.
En una intervención quirúrgica existen tres pasos de técnicas quirúrgicas básicas como lo son: la diéresis, la hemostasia y la síntesis.
En la práctica quirúrgica hay dos elementos esenciales que debe tener en cuenta el cirujano: amplios conocimientos de la anatomía humana, porque todas las intervenciones exigen la descripción a detalle del órgano en el cual se va a realizar la cirugía y de la región adyacente a dicho órgano.
Por otro lado, cuando se lleva a cabo una intervención quirúrgica, los actos deben ser ejecutados de forma sistemática, es decir; deben llevar un orden, para realizar los cortes, separar, extirpar, reparar aquellos tejidos y órganos, de manera que sean estas actuaciones lo menos invasivas posible y evitar las repercusiones graves en sus componentes o estructuras.
Estas repercusiones graves pueden ser: alterar la anatomía, lesión de los tejidos, infecciones de la herida, incluso la pérdida innecesaria de algún órgano.
Etapas en la cirugía
En los tiempos en cirugía, se describen los momentos en las cuales se trata al paciente y, se dividen en: preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.
Las fases en las que se divide el tiempo transoperatorio son cinco, tal y como cómo se enuncian a continuación:
Diéresis, corte o incisión: en esta fase se crea una vía para accesar a los tejidos, para escindirlos o para separarlos.
Esos tejidos pueden ser: normales (como la piel, el tejido subcutáneo, las fascias, los músculos, entre otros), o los tejidos unidos de manera anormal (como las fibrosis, las cicatrices, las adherencias, entre otros).
Es el primer paso, luego de que se realizan los cuidados preoperatorios y las medidas obligatorias de asepsia y de antisepsia. Este corte debe cumplir con una metodología definida que pueda garantizar el control al acceso y a la integridad de los tejidos que son seccionados.
La vía de acceso lograda con la incisión debe ser la ideal de acuerdo con el sitio y el procedimiento que se va a realizar. Para esto hay una variedad de instrumentales quirúrgicos específicos para realizar cada incisión.
Hemostasia: son todos los procedimientos técnicos que se utilizan para controlar las hemorragias que se producen durante el acto quirúrgico. La respuesta inmediata en las incisiones de la sección tisular es la sangría de los vasos capilares, las venas y las arterias implicados.
Las formas de contener las hemorragias que se utilizan van desde una simple compresión digital o con la ayuda de compresas en el tejido seccionado. Esta compresión se prolonga unos pocos minutos, hasta que se consigue detener por la acción de un vasoespasmo y por la formación de un coágulo en la hemorragia.
El procedimiento de compresión es efectivo cuando el vaso que se ha seccionado presenta un calibre pequeño.
En el caso de hemorragias más importantes se debe recurrir a otro tipo de hemostasia. Habitualmente se pinza la estructura que está sangrante con las pinzas de forcipresión, tipo Kocher-Halsted, tipo Bertola, entre otras.
Luego se realiza la hemostasia concluyente que se realiza ligando el pedículo presionado, para luego retirar la pinza. Otro procedimiento utilizado es la electrocoagulación con la ayuda de un electro bisturí.
Exposición (separación, aspiración, tracción): en esta fase se procede a realizar la separación, retracción y exposición del órgano o el tejido. Esta fase se realiza después de realizar una correcta hemostasia.
Para las maniobras de separación de los tejidos se usan instrumentos quirúrgicos como pinzas y retractores.
Este procedimiento de separación puede clasificarse en activa (si es el primer ayudante quien realiza la separación con algún instrumento, adaptándolo a los requerimientos del cirujano) o pasiva (si el instrumento esta fijo y no hay la necesidad de moverlo frecuentemente).
Es necesaria la aspiración de los restos de sangre proveniente de la incisión de los tejidos, con la finalidad de obtener un campo visual más claro.
Disección: esta radica en fraccionar o apartar las estructuras, liberándolas del tejido conectivo que las circunda con el propósito de lograr una exposición mínima para tener un acceso óptimo a la sección que se va a intervenir.
Esta disección puede ser con instrumentos de obtusos, de punta roma o cortante como las tijeras o el bisturí.
Síntesis de tejidos o sutura: este es el tiempo quirúrgico cuyo objetivo es unir los bordes de la herida que fueron incididos previamente. Para esto se utilizan suturas y dependiendo del lugar se utilizaran materiales reabsorbibles o no, puntos simples o dobles, continuos o de ida y vuelta.
Cada uno se pueden ejecutar de manera alternada, se realiza la incisión y se efectúa hemostasia, inclusive puede continuarse con otra incisión para la cual se realiza una exposición de los planos anatómicos adyacentes, y así, de forma continuada la exposición y disección durante la intervención, hasta culminar con la síntesis de los tejidos.
Instrumentos quirúrgico para la diéresis
En el procedimiento para realizar una intervención quirúrgica se requiere de un instrumental adecuado para la ejecución, como los bisturís y las tijeras, las pinzas hemostáticas, los separadores, los aspiradores, los instrumentos de tracción, los porta agujas y materiales de sutura entre otros.
En el procedimiento de la diéresis se utilizan instrumentos como:
El bisturí
El bisturí, posee un mango numerado según su tamaño numerado del 3 al 9, siendo los más usados los números 3 y 4.
El bisturí emplea hojas cuya numeración es del 10 al 24.
Para usar el mango numero 3 normalmente se recomiendan hojas del numero 13 al número 18. Para el mango numero 4 se recomiendan hojas del número 22 en adelante.
Para realizar el corte también existen técnicas, para sostener el bisturí se debe colocar entre el dedo pulgar y el dedo medio, colocando el dedo índice sobre el lomo de la hoja.
La presión para realizar el corte debe ser uniforme y muy discreta en la piel, utilizando el área redondeada de la hoja, y nunca con la punta del bisturí.
Se debe ir profundizando la incisión por planos y se debe realizar frecuentemente la hemostasia.
Se maneja con tres puntos de apoyo: la toma del Bisturí como arco de violín, para cortes superficiales y extensos, la toma de bisturí como cuchillo de mesa, para cortes regulares y profundos y la toma del bisturí como lápiz, para cortes pequeños.
El corte debe realizarse desde el punto más lejos al más cerca e iniciarse la incisión en un ángulo de 90°, colocando siempre el bisturí en una posición que sea perpendicular a la superficie o al plano de la piel.
Para realizar el desplazamiento, se debe sostener en un ángulo de 45º, mientras se va desplazando por el tejido, y se mantiene así milímetros previos a la finalización de la diéresis.
Y cuando se vaya a finalizar el corte, el bisturí se vuelve a colocar en el ángulo anterior de 90º.
Las tijeras
Las tijeras son instrumentos utilizados para realizar las secciones de tejidos partiendo del plano aponeurótico hasta llegar a la profundidad.
Las tijeras se utilizan para seccionar los tejidos, para divulsionar los planos tisulares y para tejidos musculares y grasas.
No debe utilizarse en los tejidos más duros o donde es posible realizar un corte exacto.
Las hojas de las tijeras van a varían de acuerdo a su objetivo, en ángulo, en rectas (ofrecen una mejor ventaja mecánica cuando seccionan los tejidos más resistentes) y curvas (estas ofrecen una mejor manipulación y visibilidad).
Las tijeras más utilizadas son:
- Las tijeras de Mayo, utilizada para las fascias, los tendones. Son fuertes y multipropósito. La forma de estas tijeras son parcialmente rectas o curvas y las puntas son romas o roma-agudas.
- Las tijeras de Metzenbaum, utilizadas para los tejidos finos, para disecar planos y para la apertura de conductos o vísceras. La relación que existe entre el mango y las hojas es de 2:1 o de 3:1.
- Las tijeras de Sims: se usan en tejidos firmes. Presentan una rama cortante más corta, son rectas o curvas y con puntas romas.
- Las tijeras de Iris: estas tijeras son pequeñas, con las puntas afiladas y finas, se usan generalmente en intervenciones oftalmológicas.
- Las tijeras de Littauer para retirar suturas. Estas poseen una concavidad en una de sus hojas que impiden que la sutura se eleve excesivamente durante su remoción.
- Las tijeras de Potts, son utilizadas en las cirugías cardiovasculares. Son rectas o curvas, y especiales para planos muy delicados como las venas y las arterias.
Electrobisturí
El electrobisturí es un dispositivo electrónico que está capacitado para utilizar la energía eléctrica y convertirla en energía calórica con la objeto de cortar y coagular el tejido blando.
Las corrientes eléctricas desarrollan frecuencias que oscilan alrededor de los 200.000Hz, en vista de que éstas no interfieren en los procesos nerviosos.
Ventajas
- Son utilizados para realizar la diéresis y para la hemostasia de los vasos sangrantes al mismo tiempo.
- Evita que las células neoplasicas penetren al torrente sanguíneo.
Desventajas
- La cicatrización es lenta.
- Está contraindicado cuando hay gran cantidad de vasos y nervios.
Dermatomos
Los dermatomos son equipos quirúrgicos utilizados para realizar cortes de fragmentos en la piel predestinados para realizar injertos cutáneos.
Sonda acanalada
Es usada para la separación delicada de tejidos. Está indicada como guía en la incisión de cavidades, especialmente del abdomen. Esta sonda evita lesiones internas y facilita el drenaje de las heridas.
También existen instrumentos incisiones en tejido duros (incisión ósea): como la cizalla, que es un instrumento articulado que sirve para realizar incisiones, reducir los huesos o resecar superficies cartilaginosas.
Principios generales de la Diéresis
Se deben observar reglas generales o principios antes de realizar una diéresis tales como:
- La incisión debe realizarse de plano a plano.
- La incisión debe ser perpendicular al plano de los tejidos.
- Las incisiones deben ser de preferencia rectilíneas.
- Se deben evitar los embudos.
- El tamaño debe ser el adecuado y la dirección conveniente.
- Se debe respetar en lo posible las líneas de tensión de la piel.
Tipos de incisiones
Las incisiones se pueden clasificar según:
El eje del cuerpo
- Incisiones longitudinales y verticales.
- Incisiones transversales y horizontales.
- Incisiones oblicuas.
- Incisiones compuestas.
La forma
- Incisiones rectas.
- Incisiones curvas.
- Incisiones mixtas.
- Incisiones fusiformes.
- Incisiones de forma semicircular o arciformes con forma de “L” o de “J“.
La profundidad en:
- Incisiones superficiales: estas afectan la piel, el tejido celular subcutáneo, y en ocasiones las fascias, como las incisiones para las tirodeidectomías, las traqueostomías o para las hernioplastias.
- Incisiones profundas: son las que penetran en la cavidad serosas como la cavidad abdominal, el espacio en una articulación o afectan grupos de músculos significativos, como: una incisión de toracotomía, de artrotomía o las que se practican en las fracturas compuestas, las laparoscopias (que son incisiones pequeñas donde se penetra a una cavidad).
- Incisiones abiertas: se emplean cuando hay una contaminación en la herida para favorecer el drenaje y reducir las infecciones. Se usan generalmente en heridas contaminadas por contenido intestinal gástrico o vesicular.
- Incisiones cerradas: se cierran con o sin la canalización de catéteres o drenajes.
- Incisiones medias: son las denominadas incisiones supraumbilicales o infraumbilicales, según se ubiquen por debajo o por encima a la cicatriz umbilical.
Incisiones especificas:
- Rocky-Davis y Mc Burney se realiza en las apendicetomía.
- Pfannenstiel se ejecuta en las cirugía ginecológicas.
- Lumbotomía para abordar del retroperitoneo.
- Kocher que se realiza con frecuencia en las vías biliares, el hígado.
- Pribram se practica para el abordaje del bazo.
La región anatómica
- La cara: semilunares o circulares.
- Cuello: trasversales, semicirculares y longitudinales.
- Abdomen: en los puntos de referencia.
- En el alba o la línea blanca.
- En los apéndice xifoides.
- En los rebordes costales izquierdo y derecho.
- A la derecha e izquierda de la espina iliaca antero-superior.
- En el pubis.
- A la derecha e izquierda de las líneas inguinales.
