En el momento de iniciarse la labor de parto existen varias anormalidades que pueden interferir con la progresión ordenada para que se lleve a cabo un parto espontáneo.
En general, estos se conocen como distocia.
La distocia cervical, es un trabajo de parto difícil causado por obstrucción mecánica en el cuello uterino.
La distocia proviene del griego «dys» que significa «difícil, doloroso, desordenado, anormal» + «tokos» que significa «nacimiento».
La distocia significa literalmente trabajo difícil y se caracteriza por un progreso laboral anormalmente lento. Con el término de distocia se describe la entrega difícil de un bebé.
En la distocia el bebé puede presentarse en el canal de parto donde el hombro queda atrapado por demasiado tiempo detrás del hueso púbico o en la abertura del canal de parto.
La entrega difícil del bebé surge de anormalidades distintas que pueden existir individualmente o en combinación.
Las fuerzas expulsivas pueden ser anormales por contracciones uterinas insuficientemente fuertes, no estar adecuadamente coordinadas para lograr la dilatación o por una disfunción cervix-uterina.
Además, puede haber un esfuerzo muscular voluntario inadecuado de la madre durante el trabajo de parto.
Las anormalidades fetales de presentación, posición o desarrollo pueden retrasar el parto.
Posición normal para el parto
Cuando ya el embarazo está finalizando, el feto se coloca en una posición orientada hacia atrás, denominada occipucio anterior.
Con la cara y el cuerpo hacia un lado y el cuello flexionado, donde la presentación para entrar en el canal del parto es la cabeza.
Desproporción feto pélvica
La desproporción feto pélvico se indica cuando se realizan las estimaciones clínicas prenatales de la dimensión pélvica de la madre, los hallazgos de la ecografía y el trabajo de parto que se vuelve prolongado.
Si el aumento del trabajo de parto restablece el progreso normal y el peso del feto es menor a 5 kg en mujeres sin diabetes o menor de 4,5 Kg en mujeres con diabetes, el parto puede continuar de manera segura.
Si el progreso es más lento de lo esperado en la segunda etapa del parto, las mujeres se evalúan para determinar si el parto vaginal operatorio (con fórceps o extractor de vacío) es seguro y apropiado.
Posiciones anormales
Las posiciones anormales están orientadas: hacia adelante denominada occipucio posterior y las presentaciones de cara, frente, nalgas y hombros.
Presentación de occipucio posterior
Una presentación anormal muy común del bebé para el parto es la de occipucio posterior.
El cuello del feto suele ser de flexo, lo que va a dar lugar a un diámetro mayor al de la cabeza del bebé debe transitar a través del canal del parto en la pelvis.
Presentación de cara o de frente
En la presentación para el parto de cara, la cabeza del bebe está hiperextendida, y esta posición se distingue por la posición del mentón.
Cuando la barbilla es posterior, es menos probable que la cabeza gire y es menos probable que se produzca el parto por vía vaginal, por lo que es necesaria una cesárea.
Presentación de nalgas
La presentación de nalgas delante de la cabeza, es la segunda presentación anormal más común.
La presentación de nalgas es un problema principalmente porque la parte que se presenta es una cuña de dilatación pobre, que puede causar que la cabeza, que sigue, quede atrapada durante el parto, a menudo comprimiendo el cordón umbilical.
Cuando se presenta la compresión del cordón umbilical se puede causar una hipoxemia fetal.
Los factores que usualmente provocan la presentación de nalgas del bebé incluyen:
- Un trabajo de parto prematuro.
- Presentación de anormalidades uterinas.
- Anomalías fetales.
En el momento del parto, si la presentación del bebé es de nalgas se puede aumentar el riesgo de:
- Que se provoque un trauma en el nacimiento.
- Se presente distocia.
- Ocurra la muerte perinatal.
Las complicaciones son más efectivas y más fáciles prevenirlas que tratarlas, por lo que en lo posible se debe conocer la presentación del bebé para el parto con anterioridad.
Usualmente una cesárea se realiza a las 39 semanas de gestación o cuando la mujer se presenta en trabajo de parto.
Esta técnica consiste en presionar suavemente el abdomen materno para reposicionar el feto.
Distocia de hombros
Esta situación es infrecuente, cuando el feto se presenta el hombro se aloja en la parte posterior de la sínfisis del pubis después de que aparece la cabeza del feto, lo que impide que el parto sea vaginal.
Causas
Hay una variedad de razones por las cuales el parto se hace difícil:
Parto de bebés de gran tamaño con peso corporal al momento del nacimiento inusualmente alto. Esto puede ser causado por madres obesas, madres, a menudo pequeñas, que pueden tener una estructura pélvica pequeña o la presencia de diabetes.
La dilatación o la abertura pélvica de la madre no alcanza un tamaño adecuado para permitir el paso normal del bebe. Las posibles causas incluyen:
- Actividad uterina inadecuada.
- Después de procedimientos quirúrgicos.
- Trauma.
Esta condición puede ser difícil de distinguir de la falta de dilatación debido a la disfunción uterina, aunque la disfunción uterina debe responder a la oxitocina.
La distocia cervical se trata mediante el parto por cesárea.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para que se presenten anormalidades en los trabajos de parto incluyen:
- Un feto de gran tamaño.
- Madre obesa.
- Diabetes mellitus.
- Distocia anterior del hombro.
- Parto vaginal operativo.
- Trabajo rápido.
- Trabajo prolongado.
El riesgo de morbilidad es la ocurrencia de una lesión del plexo braquial, fracturas óseas y la mortalidad neonatal aumenta.
Signos y síntomas
Los signos de distocia de hombro se notan cuando el parto se detiene debido a que, en el canal de parto detrás del hueso púbico, se alojan los hombros del bebé.
Los signos también incluyen bebés muy grandes que probablemente tengan problemas para nacer con un parto vaginal.
Diagnóstico
La distocia de hombro no se puede diagnosticar hasta el parto.
Pero una ecografía antes del parto puede revelar el tamaño del bebe, si es demasiado grande para pasar de forma segura por el canal del parto.
Tratamiento
Su médico decidirá cuál es el mejor plan de tratamiento para usted. Las opciones de tratamiento incluyen:
- Entrega vaginal manipulada: hay una variedad de maniobras que el médico puede hacer para ayudar a la madre a dar a luz al bebé.
- Parto por cesárea, si las maniobras no funcionan, el bebé necesitará ser entregado a través de una cesárea.
Prevención
No es posible prevenir la distocia de hombro, los bebes con riesgo de distocia de hombro debido a su gran tamaño deben ser evaluados antes del parto con pruebas de ultrasonido.
Las mujeres con diabetes, con embarazos complicados por macrosomía y en riesgo de distocia de hombro deben ser asesorados y se les debe dar a luz por cesárea.
Parto con distocia de hombro
Una vez que el obstetra diagnostica la distocia del hombro, se intentan maniobras que se realizan secuencialmente.
Se colocan los muslos de la madre hiperflexionados para ensanchar la salida pélvica, esta maniobra se conoce como la maniobra de McRoberts y se aplica una presión suprapúbica para poder rotar y desalojar el hombro.
Se evita la presión del fondo porque puede empeorar la condición o provocar una ruptura uterina.
El médico introduce la mano en el área posterior de la vagina, presionando el hombro y rota al feto hasta la posición que resulte más adecuada para lograr un parto seguro.
Esta maniobra se denomina la maniobra de tornillo de madera. Se flexiona el codo y se pasa el brazo y la mano del bebe por el pecho para liberar el brazo.
Sin embargo este tipo de maniobras incrementan el riesgo de que se produzcan fracturas del húmero o de la clavícula.
Cuando todas estas maniobras resultan ineficaces, el obstetra revierte los movimientos del parto, (maniobra de Zavanelli), para entregar al bebé por cesárea.
Complicaciones de la distocia
Las complicaciones de la distocia incluyen:
Para el bebé
- Falta de oxígeno.
- Brazo o clavícula rotos.
- Daño a los nervios.
- Parálisis.
Para la madre
- Desgarro o hematomas en el cuello uterino, el recto o la vagina.
- Hematomas en la vejiga.
- Hemorragia.
Puntos clave
- Si la desproporción feto pélvica hace que el parto progrese más lentamente de lo esperado en la segunda etapa del parto, se evalúa a las mujeres para determinar si el parto vaginal operatorio es seguro y apropiado.
- En la mayoría de los casos cuando la presentación del bebé de occipucio posterior es necesario la realización de una cesárea.
- En la presentación de nalgas, la parte que se presenta es una cuña de dilatación pobre, que puede provocar que la cabeza quede atrapada durante el parto, a menudo comprimiendo el cordón umbilical.
- Para la presentación de nalgas, generalmente se realiza una cesárea a las 39 semanas o durante el parto, pero la versión cefálica externa a veces es exitosa antes del parto, generalmente a las 37 o 38 semanas.
- Cuando se presenta la distocia del hombro, se realizan maniobras de forma sistemática para desacoplar el hombro. Si estas maniobras no tienen éxito, se vuelve a colocar la cabeza del feto dentro de la vagina o el útero y se realiza el parto por cesárea.
