También llamada hemorragia nasal, se define como una hemorragia de la fosa nasal, la cavidad nasal o la nasofaringe.
La afección es relativamente frecuente debido a la ubicación de la nariz en el medio de la cara, así como a la cantidad de vasos sanguíneos que se encuentran en la nariz.
Las hemorragias nasales se deben al estallido de un vaso sanguíneo dentro de la nariz. Esto puede ser espontáneo o causado por un trauma.
Las hemorragias nasales rara vez amenazan la vida y generalmente se detienen por sí solas.
Aproximadamente el 60% de la población se verá afectada por la epistaxis en algún momento, y un 6% requerirá atención médica profesional.
La causa de las hemorragias nasales es típicamente idiopática (desconocida), pero también pueden ser consecuencia de traumatismos, uso de medicamentos, tumores o cirugía nasal / sinusal.
El trauma local es la causa más común; seguidos por traumas faciales, cuerpos extraños, infecciones nasales e inhalación prolongada de aire seco.
Los tumores y las malformaciones vasculares también son causas importantes de hemorragias nasales.
La epistaxis también se asocia con perforaciones septales (agujeros en el tabique nasal).
Tipos de epistaxis
Las hemorragias nasales se pueden dividir en dos categorías, según el sitio del sangrado: anterior (en la parte frontal de la nariz) o posterior (en la parte posterior de la nariz).
- Hemorragia nasal anterior: la mayoría de las hemorragias nasales son anteriores, donde la sangre sale de la pared entre los dos canales nasales (tabique) dentro de la nariz. Esta área vulnerable, llamada área de Little, es rica en vasos sanguíneos sensibles que son delicados y propensos a sufrir daños.
- Hemorragia nasal posterior: este tipo raro de hemorragia nasal se produce cuando el sangrado se origina en la cavidad nasal, que se encuentra dentro de la nariz entre el cerebro y el techo de la boca. La mayoría de las hemorragias nasales posteriores tienden a ser más graves que las hemorragias nasales anteriores, por lo que puede ser necesaria la atención médica.
Anatomía
La cavidad nasal es extremadamente vascular, lo que significa que tiene un gran suministro de sangre.
La sangre se suministra a través de los sistemas carotídeos interno y externo.
Las arterias principales de la sangre en la cavidad nasal incluyen las arterias etmoidales anterior y posterior y las arterias esfenopalatinas.
Más del 90% de las hemorragias nasales ocurren en el tabique nasal anteroinferior (parte frontal inferior) (una pared que divide la nariz entre los lados izquierdo y derecho) en un área conocida como plexo de Kiesselbach, llamada así por Wilhelm Kiesselbach, un otorrinolaringólogo alemán.
El plexo de Keisselbach está ubicado sobre el tabique nasal anterior y está formado por anastomosis de 5 arterias:
- Arteria etmoidal anterior (de la arteria oftálmica).
- Arteria etmoidal posterior (de la arteria oftálmica).
- Arteria esfenopalatina (rama terminal de la arteria maxilar).
- Gran arteria palatina (de la arteria maxilar).
- Rama septal de la arteria labial superior (de la arteria facial).
Aproximadamente del 5% al 10% de la epistaxis se estima que surge de la cavidad nasal posterior, en un área conocida como plexo de Woodruff.
El plexo de Woodruff se localiza sobre el cornete medio posterior y se compone principalmente de la conexión de las ramas de la arteria maxilar interna, a saber, la nasal posterior, la esfenopalatina y las arterias faríngeas ascendentes.
Las hemorragias posteriores generalmente se originan en la pared lateral y más raramente en el tabique nasal.
Causas de la epistaxis
Las causas de la epistaxis se pueden dividir en causas locales, causas sistémicas y causas idiopáticas (desconocidas).
Factores locales
El traumatismo o lesión de la mucosa y el septo de los turbinados es una causa frecuente de epistaxis.
Soplar la nariz demasiado fuerte, puede dar como resultado un trauma para los vasos sanguíneos.
El uso excesivo de ciertos medicamentos como descongestionantes nasales, drogas ilegales, como la cocaína, el uso excesivo o inapropiado de aerosoles nasales.
La limpieza o hurgamiento excesivo de la nariz y la irritación repetida causada por las puntas de los frascos nasales suelen dar lugar a muchas hemorragias debidas a lesiones en la mucosa.
Ciertamente, la deformación traumática y las fracturas de la nariz y las estructuras circundantes pueden causar sangrado.
Otra causa común de hemorragias nasales se debe a la infección y la inflamación de la mucosa.
La sinusitis, las infecciones del tracto respiratorio superior y las alergias pueden dañar el revestimiento respiratorio hasta el punto de irritarse.
Los cambios climáticos, los climas cálidos con poca humedad y los climas secos pueden causar resequedad y agrietamiento del revestimiento nasal, lo que puede provocar hemorragia nasal.
Además, las desviaciones septales (dobleces en la pared que divide la nariz entre dos lados), fracturas nasales y perforaciones septales (agujeros a través del tabique) pueden ser causa de flujo de aire nasal irregular, causando sequedad y sangrado en algunos casos.
Las causas debidas a un tratamiento médico, como después de la cirugía sinusal endoscópica, la cirugía de la base del cráneo y la cirugía orbital también pueden ser una causa de epistaxis severa.
Los tumores de la cavidad nasal, los senos paranasales y la nasofaringe también pueden dar lugar a hemorragias recurrentes.
En general, las hemorragias nasales recidivantes de un lado deben evaluarse mediante endoscopia (determinación del alcance) con o sin estudios de imagen para detectar un tumor.
Factores sistémicos
La hipertensión, la telangiectasia hemorrágica hereditaria, el uso de anticoagulantes como aspirina, clopidogrel, warfarina y una variedad de afecciones que causan vasculitis como la granulomatosis de Wegener son factores sistémicos comunes asociados con la epistaxis.
La epistaxis también se asocia con trastornos sanguíneos, pacientes con trastornos linfoproliferativos, inmunodeficiencia e insuficiencia hepática.
La trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas) se asocia con hemorragia nasal.
Puede haber hemorragia espontánea de la membrana mucosa a niveles de plaquetas de 10.000 a 20.000.
La deficiencia de plaquetas también puede ser consecuencia del uso de quimioterapia, antibióticos, tumores malignos, hiperesplenismo y algunas drogas.
La disfunción plaquetaria puede ocurrir en pacientes con insuficiencia hepática, insuficiencia renal, deficiencia de calcio, deficiencia de vitamina C y en pacientes que toman aspirina y antiinflamatorios no esteroideos.
Las anomalías del factor de coagulación pueden dar lugar a epistaxis frecuentes y recurrentes.
Los trastornos hemorrágicos como la enfermedad de Von Willabrand (más común), la deficiencia del factor VIII (hemofilia A), la deficiencia del factor IX (hemofilia B) y la deficiencia del factor XI son todas coagulopatías primarias comunes.
Además, los pacientes con hemorragias nasales recurrentes deben ser interrogados sobre el uso de medicamentos complementarios y alternativos como Ginkgo Biloba y Vitamina E, que pueden aumentar su riesgo de sangrado.
Síntomas
La hemorragia nasal ocurre cuando sale sangre de la nariz.
El flujo sanguíneo desde la nariz puede variar de ligero (algunas gotas) a denso (profuso) y puede salir de cualquiera de las fosas nasales o de ambas.
Cuando se está de pie, una hemorragia nasal se siente como un flujo pequeño saliendo, muy parecido a tener resfriados.
Si se está acostado, se puede sentir que el líquido se acumula en la parte posterior de la garganta antes de que la sangre empiece a salir por la nariz.
Aunque la mayoría de las hemorragias nasales no son graves, es importante tener cuidado cuando se produce un sangrado abundante.
El sangrado abundante a menudo se acompaña de palpitaciones, falta de aliento, piel pálida, náuseas y vómitos cuando se ingiere la sangre.
Diagnóstico de la epistaxis
La mayoría de las hemorragias nasales, no son graves y no requieren atención médica inmediata.
Sin embargo, en los casos que se mencionan a continuación, lo mejor es buscar ayuda médica de inmediato:
- Cuando la hemorragia implica una gran cantidad de sangre.
- Cuando la hemorragia nasal se acompaña de dificultad para respirar.
- Cuando se siente debilidad durante o después de la hemorragia nasal.
- Cuando la hemorragia nasal no se detiene después de 30 minutos, incluso con compresión.
- Cuando la hemorragia es el resultado de una lesión, como un trauma o accidente.
- Cuando el paciente tiene menos de dos años de edad.
En la mayoría de las personas, los casos de hemorragias nasales son autodiagnosticados y tratados en el hogar.
Sin embargo, si las hemorragias nasales son graves y no responden a los remedios caseros o las medidas de primeros auxilios, se debe tomar la recomendación del médico.
El médico puede realizar las siguientes pruebas:
- Análisis de sangre.
- Historial médico.
Para el diagnóstico un médico evaluará la hemorragia nasal en términos de gravedad.
En pacientes estables, la evaluación comienza con un historial completo dirigido a determinar la causa y los posibles factores exacerbadores de la epistaxis.
En los pacientes con sangrado recurrente o refractario, se debe obtener un historial de tratamiento de episodios previos de epistaxis.
Además, los pacientes con epistaxis severa o recurrente deben someterse a pruebas de laboratorio para evaluar sus estados hemodinámicos y sus perfiles de coagulación.
Para ello se evaluará para la historia médica que describa lo siguiente:
- La frecuencia de ocurrencia.
- Si el sangrado es de una o ambas fosas nasales.
- La cantidad y duración de la hemorragia.
- La capacidad de detener el sangrado con primeros auxilios.
- Sensación de sangre en la parte posterior de la garganta como primer conocimiento de la hemorragia (más sugestivo de sangrado posterior).
- Presencia de un trauma.
- Historia de infecciones respiratorias superiores y sinusitis.
- Rinitis alérgica o secreción nasal crónica.
- Desorden hemorrágico como moretones o sangrado de fácil aparición o antecedentes familiares de trastorno hemorrágico.
- Cirugía reciente.
- Síntomas obstructivos nasales.
- Síntomas obstructivos progresivos después de un traumatismo o cirugía.
- Medicamentos utilizados como aspirina e ibuprofeno.
- Exposición a irritantes en el aire y productos químicos tóxicos, incluido el humo del cigarrillo.
- Abuso de sustancias como la cocaína u otras drogas que pueden ser objeto de abuso nasal, como la heroína o la metanfetamina.
Un examen físico cuidadoso es esencial para identificar el sitio de la hemorragia Se realizara un examen físico de:
- Los signos vitales (presión arterial para observar la hipo o hipertensión y la frecuencia cardíaca).
- La aerovía.
- El estado mental del paciente.
- La nariz con la ayuda de un espéculo nasal para revisar un trauma o evidencia de cuerpo extraño e identificación de la fuente de sangrado (anterior versus posterior, derecha versus izquierda).
- La revisión de un sangrado posterior generalmente visto como sangrado a lo largo de la faringe posterior.
- El tabique nasal para examinar la presencia de un hematoma septal.
- La evidencia de signos de enfermedad hematológica como petequias.
- Presencia de otras afecciones médicas como hipertensión, arteriosclerosis, coagulopatías, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, telangiectasia hemorrágica hereditaria y otras anomalías vasculares.
En más del 90% de los casos se debe a vasos sanguíneos en el tabique anterior en una región conocida como área pequeña.
Aquí, las ramas terminales de la rama labial superior de la arteria facial, la arteria etmoidal anterior y la anastomosis de la arteria esfenopalatina forman el plexo de Kiesselbach, que, dada su ubicación anterior, es susceptible a las costras y al trauma digital.
La epistaxis que surge del aspecto superior de la nariz es poco común, y generalmente es el resultado de un traumatismo facial o cirugía nasosinusal.
El suministro de sangre a esta región proviene de las arterias etmoidales anterior y posterior.
Estas arterias se derivan de la arteria oftálmica, que es una rama terminal de la arteria carótida interna.
Aunque tanto las arterias etmoidales anterior como posterior están en riesgo, la arteria etmoidal anterior es más comúnmente la fuente de epistaxis.
En la cara posterior de la nariz, una red de anastomosis (es decir, el plexo de Woodruff) representa la mayoría de los casos restantes de epistaxis.
El plexo de Woodruff se deriva de la arteria septal posterior, una rama de la arteria esfenopalatina.
Además, existe un cruce entre los sistemas arteriales derecho e izquierdo, y estos vasos colaterales del lado contralateral de la nariz también pueden ser una fuente de sangrado.
Tradicionalmente, el manejo de la epistaxis se clasifica ampliamente según la ubicación.
Sin embargo, factores como la gravedad y la causa del sangrado, así como el estado general de salud del paciente también contribuyen.
Los avances recientes en técnicas endoscópicas, radiología intervencionista y dispositivos y materiales hemostáticos se han agregado a la gran cantidad de opciones disponibles, y ya no existe un algoritmo simple.
La toma de decisiones requiere un conocimiento profundo de las ventajas y limitaciones de las diversas opciones de tratamiento, experiencia clínica y recursos auxiliares.
Tratamiento
No existe un único tratamiento definitivo para el tratamiento de las hemorragias nasales y muchos factores, como la gravedad de la hemorragia, el uso de anticoagulantes y otras afecciones médicas, pueden desempeñar un papel en el tratamiento utilizado.
El tratamiento de la epistaxis puede incluir el uso de presión local (es decir, pellizcar la nariz, baja sobre la porción carnosa, no demasiado alta sobre la porción ósea).
También se pueden aplicar suavemente vaselina u otro ungüento en la parte frontal de la nariz con un Q-tip a diario ayuda a humectar la nariz y prevenir hemorragias nasales debido a la sequedad.
El uso de descongestionantes nasales tales como oxymetazoline o neosynephrine.
La cauterización química con nitrato de plata también se usa para controlar la epistaxis no controlada por la aplicación local de presión.
Cuando estos métodos no son efectivos, puede ser necesario un empaque anterior o posterior.
El embalaje puede ser absorbible o no absorbible.
Para hemorragias nasales complicadas, un método de tratamiento es la embolización angiográfica de la arteria maxilar interna.
Tiene una tasa de éxito del 71% al 95%, pero el procedimiento conlleva riesgo de apoplejía, oftalmoplejía (limitación del movimiento ocular), parálisis del nervio facial (no poder mover la mitad de la cara) y hematomas (coágulos sanguíneos) en el sitio de cateterización.
También la revascularización (reapertura del vaso sanguíneo) después de la embolización no es infrecuente.
La ligadura o el clipado quirúrgico directo es una alternativa popular cada vez mayor a la embolización.
El abordaje tradicional para la ligadura de la arteria etmoidal anterior y posterior es a través de una incisión facial externa, pero se han descrito otros abordajes, incluido un abordaje por la esquina del ojo.
La ligadura de la arteria esfenopalatina endoscópica a través de la nariz ha sido propuesta como un tratamiento ideal para ciertas hemorragias nasales ya que lleva el suministro arterial mayor a la cavidad nasal en un punto más cercano al sangrado.
Por lo tanto minimiza el riesgo de sangrado persistente de otra circulación y preserva al paciente de una incisión transoral.
Una revisión encontró una tasa de éxito del 92% al 100% con la ligadura de la arteria esfenopalatina endoscópica.
Las fallas de esta técnica se atribuyen a la imposibilidad de identificar todas las ramas de la arteria esfenopalatina, o la disección significativa que puede requerirse en un paciente con propiedades de coagulación subóptimas.
También es muy importante evitar cualquier trauma en la nariz después de una hemorragia nasal mediante la selección de costras sanadoras o soplando la nariz demasiado agresivamente.
