Hernia de Richter: ¿Qué es? Causas, Síntomas, Diagnóstico, Tratamiento y Complicaciones

hernias abdominales

Ocurre cuando la pared antimesentérica del intestino sobresale a través de un defecto en la pared abdominal.

Esto es diferente de otros tipos de hernias abdominales ya que solo una pared intestinal sobresale a través del defecto, de modo que la luz del intestino está contenida de manera incompleta en el defecto, mientras que el resto permanece en la cavidad peritoneal.

Si dicha hernia se vuelve necrótica y posteriormente se reduce durante la reparación de la hernia, pueden producirse perforación y peritonitis.

Una hernia de Richter puede provocar estrangulación y necrosis en ausencia de obstrucción intestinal. Es un tipo de hernia relativamente raro pero peligroso.

La hernia de Richter también se ha observado en sitios de puertos laparoscópicos, generalmente cuando la fascia no está cerrada para puertos de más de 10 mm.

Se requiere un alto índice de sospecha en el período postoperatorio, ya que este siniestro problema puede imitar muy de cerca las complicaciones más benignas, como los hematomas en el sitio del puerto.

Patología

En contraste con la mayoría de los otros tipos de hernias, solo la pared antimesentérica del intestino se hernia sin comprometer toda la luz. Esta hernia es generalmente a través de un defecto pequeño y firme en la pared abdominal.

Aunque cualquier parte del intestino puede verse afectada, el íleon terminal es el más afectado. Las hernias de Richter pueden ocurrir en:

  • Anillo femoral (36-88%).
  • Anillo inguinal (12-36%).
  • Hernia incisional de la pared abdominal (4-25%).
  • Raras: umbilical, ventral, espigeliana, supravesical, foramen sacro, triángulo de petit, retrosternal y diafragmáticas.
  • Puertos de trocar para cirugía laparoscópica.

Hernia de Richter y Sir Frederick Treves

La hernia de Richter se puede definir como una hernia abdominal en la que solo parte de la circunferencia del intestino queda atrapada y estrangulada en el orificio herniario.

El segmento del intestino comprometido es casi siempre la porción inferior del íleon, 1 pero cualquier parte del tracto intestinal, desde el estómago 2 hasta el colon, incluido el apéndice, puede ser encarcelado.

La condición previa para la formación de esta hernia particular, según lo establecido por Richter, está determinada por el tamaño y la consistencia del orificio herniario:

Debe ser lo suficientemente grande como para atrapar la pared intestinal, pero lo suficientemente pequeña para evitar la protrusión de un ciclo completo del intestino, y el margen del anillo herniario debe ser firme o, en palabras de Richter, «poseer una fuerte fuerza elástica».

Según otros, la presencia de un anillo apretado apretado es un prerrequisito para el estrangulamiento y la circulación sanguínea comprometida, que finalmente conduce a isquemia y gangrena del intestino afectado.

Las hernias de Richter tienden a progresar más rápidamente a la gangrena que las estranguladas comunes. Esto se puede observar en la serie de Horbach, que encontró 45 hernias de Richter entre 146 hernias estranguladas.

En estos 45, encontró necrosis de la pared intestinal en 31 (69%); entre las 101 hernias estranguladas comunes, encontró necrosis intestinal en solo 25 (25%).

Esto puede explicarse no solo por el firme anillo constrictivo que ejerce presión directa sobre la pared del intestino, sino también por la peculiaridad anatómica de que, por regla general, es el borde libre del intestino opuesto al mesenterio con el predominio de arteriolas terminales que está involucrado.

También se puede explicar por el factor tiempo. En la mayoría de los casos, cuando se trata de menos de dos tercios de la circunferencia de la pared intestinal, la luz del intestino permanece libre y no hay una obstrucción intestinal alarmante.

Esta característica patológica insidiosa de la hernia de Richter a menudo conduce a un diagnóstico tardío o incluso a un diagnóstico erróneo, lo que permite que se desarrolle la necrosis intestinal.

El tratamiento es resección y anastomosis. La mortalidad aumenta con el retraso en la intervención quirúrgica. Esta hernia es rara, pero no tan rara como para ser simplemente una curiosidad.

Además, el aumento dramático en el uso de la cirugía laparoscópica, la creación de un nuevo sitio para el desarrollo de la hernia de Richter, sin duda será seguido por un aumento en su incidencia.

A medida que aumente nuestro conocimiento de este tipo de hernia, el diagnóstico se realizará con mayor facilidad y la afección se sospechará más a menudo, evitando así las graves consecuencias de la demora en el tratamiento.

La primera descripción de un caso de hernia de Richter fue hecha por Fabricius Hildanus (1560-1634) en 1606.

Debido a que este caso ilustra una presentación clínica típica de una hernia de Richter perforada, y porque no se pudo encontrar una cita e interpretación correctas de su interesante e informe detallado en todos los artículos que se refieren a él, ofrecemos la siguiente traducción de su fuente original en latín:

  • «Gangrena resultante de una hernia intestinal con perforación y posterior curación».

Margarete of Gléresse, una mujer noble de unos 63 años de edad que sufría de una hernia inguinal derecha durante 17 años, estaba molesta por el dolor severo desde diciembre de 1597.

El intestino, después de romperse finalmente a través de la pared abdominal, provocó un dolor no insignificante y, al mismo tiempo, inflamación y otros síntomas pesados. Llamado a ella en enero de 1598, encontré la región inguinal derecha afectada con gangrena.

Después de haber escarificado el tumor y hecho otras cosas que son necesarias para la curación de la gangrena, había carne callosa y callosa que se caía de la ruptura.

En consecuencia, los síntomas-dolores, inflamación, fiebre, desmayo, náuseas y vómitos-se desvanecieron. Pero durante aproximadamente dos meses el contenido del intestino, el íleon o el coecum se excretó a través de la fístula.

Sin embargo, la mujer enferma, para gran asombro de las personas presentes, recuperó la buena salud con la ayuda de Dios y se curó perfectamente de la ruptura sin ninguna fístula residual o hernia.

Hildanus luego cita a varios hombres prominentes como testigos de esta cura milagrosa. Concluye de su observación que las heridas intestinales no siempre son incurables, lo que en ese momento era aún increíble.

En la edición completa de sus obras de 1646, 11 señala que la mujer de la nobleza vivió hasta fines de 1613, cuando murió de la peste.

Causas de la hernia de Richter

Esta hernia ocurre cuando solo el borde antimesentérico del intestino se hernia a través del defecto fascial (involucra solo una porción de la circunferencia del intestino). Su pequeño tamaño hace que sea más difícil de diagnosticar.

Desarrollan tejido estrangulado porque la abertura de la pared abdominal es pequeña y está bien formada.

Cuando una parte de la pared intestinal encuentra su camino a través de la abertura, el tejido queda atrapado (encarcelado) y se pellizca. La pérdida de sangre causa gangrena (muerte del tejido), lo que conduce a afecciones médicas que ponen en peligro la vida.

La hernia de Richter puede ocurrir con cualquiera de las diversas hernias abdominales.

Métodos

Caso de estudio Nº1

Veintiún pacientes con hernias estranguladas ingresaron en el hospital. En cuatro pacientes (19%), una hernia estrangulada normal estaba presente; en 17 pacientes (81%), estaba presente una hernia de Richter.

Un paciente ingresó dos veces, la segunda vez con una hernia recurrente de Richter. La edad media aproximada de los pacientes con hernia de Richter fue de 45 años (rango 25-65).

Caso de estudio Nº2

Dieciséis de los 18 pacientes (89%) tenían una hernia de Richter perforada: en 11 había una fístula enterocutánea en la ingle; en uno, la hernia perforada a través de los labios mayores.

Anatomía quirúrgica y técnica de reparación

La hernia Richter (enterocele parcial) es la protrusión y/o estrangulación de solo una parte de la circunferencia del borde antimesentérico del intestino a través de un pequeño defecto rígido de la pared abdominal.

El primer caso fue reportado en 1606 por Fabricius Hildanus. La primera definición de enterocele parcial fue dada por August Gottlieb Richter en 1785. Sir Frederick Treves la discriminó de la hernia Littre (hernia del divertículo de Meckel).

Con mayor frecuencia, estas hernias se diagnostican en la sexta y séptima décadas de la vida. Comprenden el 10% de las hernias estranguladas. Sus sitios comunes son el anillo femoral, el anillo inguinal y el trauma incisional.

La parte más a menudo atrapada del intestino es el íleon distal, pero cualquier parte del tubo intestinal puede ser encarcelada. Estas hernias progresan más rápidamente a la gangrena que otras hernias estranguladas, y la obstrucción es menos frecuente.

La técnica estándar de oro para la reparación es el abordaje preperitoneal, seguido de laparotomía y resección si se sospecha perforación.

Historia de la hernia de Richter

En su famoso Treatise on the Ruptures en 1785, August Gottlob Richter (1742-1812) dio la primera descripción exhaustiva de las hernias en la que solo se estrangula una parte de la circunferencia del intestino, y las denominó «pequeñas rupturas».

La nomenclatura de esta hernia posteriormente resultó en confusión porque muchos autores ingleses la describieron sin un nombre especial o la mencionaron como la hernia de Littre.

Sólo 100 años más tarde, en 1887, el famoso cirujano londinense Sir Frederick Treves distinguió este tipo de hernias de la hernia de un divertículo de Meckel, descrito clásicamente por Littre.

Treves atribuyó a Richter la distinción de haber dado la primera descripción científica de esta lesión particular y sugirió el término de la hernia de Richter, «(en parte) porque con Richter debe descansar el principal crédito de establecer la individualidad de esta lesión».

La contribución académica sin precedentes de Treves al tema sigue siendo, después de más de un siglo, la piedra angular de la comprensión moderna.

No solo proporcionó una descripción clínica detallada basada en su propia experiencia quirúrgica, sino que también trató exhaustivamente el tema citando a 52 autores desde 1606 en su revisión analítica e histórica del tema.

Luego, modestamente, propuso que Richter, y no él mismo, mereciera el reconocimiento del mismo nombre por esta hernia. Todo esto ejemplifica su enfoque honesto y científico de la investigación y la medicina.

Con los dos eventos notables en su vida que lo hicieron famoso: el rescate del «Hombre Elefante» y la intervención para salvar vidas de la apendicitis del Rey Eduardo VII en vísperas de la coronación, no debemos olvidar su papel como médico pionero.

Sus sobresalientes contribuciones a la anatomía y la cirugía durante su distinguida carrera se evidencian por su autoría de más de 250 libros y artículos médicos.

También teniendo en cuenta su energía incansable y su inmensa capacidad de trabajo como cirujano en el Hospital de Londres mientras llevaba una vida de simplicidad casi espartana.

Junto con sus habilidades literarias y su compromiso humanitario, seguramente debe ser reconocido como un brillante ejemplo de medicina integral y excelencia personal.

La literatura reciente revela poca información nueva sobre la incidencia y los sitios de la hernia de Richter y confirma los informes clásicos de Treves, Frankau y Gillespie et al, que, a excepción de África, siguen siendo las mejores fuentes de información.

De acuerdo con estas grandes series, se puede derivar la regla general de que aproximadamente el 10% de las hernias estranguladas son hernias de Richter (5-15%).

Normalmente, los pacientes con hernia de Richter tienen entre 60 y 80 años, pero se han descrito casos incluso en bebés.

La predilección del sitio hernial femoral se manifiesta en la distribución del sexo, en que en los blancos, las mujeres generalmente están sobrerrepresentadas: el 58% en la serie de Treves y el 57% en la serie de Kadirov et al.

La hernia de Richter puede ocurrir en cualquier sitio herniario habitual, pero parece más probable que ocurra en anillos herniarios pequeños con márgenes firmes.

En los blancos, el sitio más común es el anillo femoral (36-88%), seguido del canal inguinal (12-36%) y la hernia incisional de la pared abdominal (4-25%).

También se han descrito sitios raros, como umbilical, obturador, supravesical, spigeliano, triángulo de Petit, foramen sacro, Morgagni, hernias diafragmáticas internas o traumáticas.

La creciente popularidad de la cirugía laparoscópica ha llevado a un nuevo sitio posible para el desarrollo de una hernia de Richter:

Desde la primera descripción de una hernia de Richter a través de una incisión laparoscópica en 1977, informes de casos similares se han publicado cada vez más.

Las condiciones para el desarrollo de una hernia de Richter parecen cumplirse idealmente por el tamaño y la calidad de los sitios de inserción de los instrumentos laparoscópicos, especialmente aquellos con un diámetro de 10 a 20 mm.

La situación es diferente en África Central, donde las hernias de Richter ocurren con mucha más frecuencia.

Síntomas de la hernia de Richter

Hacer el diagnóstico de la hernia de Richter puede ser difícil debido a los síntomas iníciales aparentemente inofensivos y los escasos hallazgos clínicos; el diagnóstico puede seguir siendo presunto hasta que se confirme claramente en la cirugía.

Los primeros síntomas leves, como dolor abdominal impreciso y ligero malestar, pueden no ser apreciados, lo que provoca un diagnóstico tardío.

Puede haber náuseas y vómitos, pero en general son menos comunes y menos graves que en la forma habitual de estrangulación porque la obstrucción rara vez se completa.

Los signos clínicos y radiológicos de un íleo están presentes en aproximadamente el 10% de los pacientes; en ausencia de una obstrucción mecánica completa, esto puede deberse a una parálisis.

Los signos locales pueden estar ausentes o ser discretos y, si están presentes, son fácilmente pasados ​​por alto o malinterpretados.

El hallazgo físico más constante sigue siendo la sensibilidad o la hinchazón sobre un posible orificio herniario. El eritema subyacente debe aumentar el índice de sospecha.

Diagnóstico y exámenes

Además de la historia del paciente y el examen físico cuidadoso, una radiología puede ser útil para establecer el diagnóstico. El valor de la ecografía y la tomografía computarizada en pacientes particulares es indiscutible.

Sin embargo, el diagnóstico generalmente puede sospecharse por motivos clínicos.

El punto crucial es tener presente esta afección, al igual que el íleo biliar debe considerarse en pacientes obesos con síntomas subagudos inexplicables y signos de obstrucción intestinal.

Características radiográficas

Tomografía computarizada

Una protuberancia focal de la pared antimesentérica de un asa intestinal en un pequeño defecto en la pared abdominal.

Ultrasonido

La ecografía puede identificar el defecto fascial, así como la parte del intestino que entra en el saco herniario.

Cuadro clínico y su curso

De acuerdo con la localización y el modo de herniación y atrapamiento, el cuadro clínico y el curso pueden variar considerablemente. Sin embargo, los casos se pueden dividir en cuatro grupos principales basados ​​en respuestas clínicas:

  1. El grupo obstructivo: en el que la presentación clínica dominante de la obstrucción intestinal conduce a un diagnóstico y tratamiento tempranos, lo que resulta en un excelente pronóstico.
  2. El grupo de peligro: en el que la sintomatología es vaga e inespecífica: los exámenes iníciales con o sin contraste no revelan un desastre inminente, y el posterior retraso en la cirugía es el principal responsable de las altas tasas de muerte y complicaciones;
  3. El grupo postnecrótico: en el que la estrangulación y la perforación locales conducen a la formación de una fístula enterocutánea, similar a la descrita por Fabricius Hildanus hace 400 años; la fístula puede cerrarse espontáneamente o permanecer crónica; y
  4. El grupo de «perforación desafortunada»: en el que el absceso postnecrótico, como resultado de desafortunadas constelaciones anatómicas, accidentalmente encuentra su camino en otro compartimento, lo que resulta en un absceso grande con carga séptica/tóxica grave o en peritonitis; ambos conducirían a una alta tasa de mortalidad.

Complicaciones de una hernia de Richter

Cuando el tumor es pequeño, es difícil de examinar, pero cuando es suficientemente grande no presenta más que las características de una hernia estrangulada común.

Una pequeña hernia en el canal femoral, el sitio más común de la hernia de Richter, a veces está enmascarada por grasa corporal o un ganglio linfático agrandado o se confunde con linfadenitis aguda.

Si se produce una gangrena local de la pared intestinal, aparecen los signos clásicos de inflamación (hinchazón dolorosa, enrojecimiento de la piel suprayacente y calor local).

En la etapa inicial, este tumor puede ser discreto y puede aparecer como un absceso local o incluso como un enfisema subcutáneo causado por una infección anaeróbica.

Si una hernia perfora el canal inguinal en el escroto, lo que corresponde a una etapa avanzada, pueden desarrollarse abscesos escrotales grotescos con gangrena.

Estos generalmente son fatales debido a la alta carga de toxinas. Del mismo modo, la inflamación gangrenosa de la vulva puede ocurrir.

Si la cirugía se realiza demasiado tarde o no se realiza, la curación natural puede ocurrir en forma de drenaje a través de una fístula enterocutánea.

La circulación venosa de la hernia encarcelada está dañada, lo que puede resultar en infarto intestinal y gangrena. La perforación en el saco herniario puede progresar a una fístula enterocutánea si no se trata.

Si la perforación se produce después de que el segmento necrótico haya retrocedido hacia el abdomen, la formación de abscesos o incluso la peritonitis fecal podrían ser las secuelas.

Bajo ciertas condiciones (un proceso séptico autolimitado, una fístula de bajo gasto y un paso intestinal libre), la fístula puede cerrarse espontáneamente, pero también puede persistir durante meses.

La perforación en otro compartimento, como el escroto, la vulva, los muslos o la cavidad peritoneal, también puede ocurrir, produciendo un curso clínico grave con considerable morbilidad y una alta tasa de mortalidad.

Tratamiento

Solo hay un tratamiento: cirugía. Las hernias de Richter en la ingle sin signos aparentes de perforación pueden manejarse como hernias inguinales ordinarias.

Deben evitarse los intentos preliminares de reducción manual porque la viabilidad del saco herniario puede determinarse por inspección directa solamente.

En las hernias perforadas, la laparotomía suele ser necesaria para tratar correctamente el defecto intestinal. Cuando es posible, se evita una resección segmentaria y se cierra el defecto después de un cuidadoso desbridamiento de los márgenes.

Esto es posible en la mayoría de los casos en que el área involucrada no excede la mitad (a veces incluso dos tercios) de la circunferencia del intestino. Sin embargo, la regla con respecto al estrangulamiento («En caso de duda, resección») debe ser respetada.

Esto es especialmente cierto en pacientes con fístulas enterocutáneas crónicas o inflamación considerable del segmento del intestino afectado, lo que podría comprometer el paso intestinal libre y provocar una fuga de la anastomosis.

El objetivo principal en estos pacientes debe ser reducir la carga sistémica de toxinas de los tejidos gangrenosos herniados y evitar que el material contaminado se derrame en la cavidad peritoneal.

Para lograr estos objetivos, la hernia se aborde inicialmente desde su aspecto interior a través de una laparotomía para asegurar el control tanto del intestino como del suministro vascular antes de la liberación de la hernia.

En pacientes con necrosantes infecciones necrotizantes del tejido circundante (por ejemplo, los abscesos escrotales que observamos en Lokichokio), se puede preferir un abordaje en dos etapas:

Desbridamiento y drenaje del absceso seguido de reparación del intestino y la hernia cuando la infección ha disminuido.

Con las hernias perforadas inguinales o femorales, se utiliza un abordaje preperitoneal o de línea media.

Con ventajas y desventajas en cualquier caso; el cirujano, sin embargo, siempre debe tener en cuenta que la cirugía temprana y el manejo cuidadoso del intestino son mucho más importantes para el resultado final.

La obliteración del orificio herniario mediante sutura nunca se debe omitir si se quiere evitar la recurrencia de una hernia de Richter.

El área gangrenosa se invagina y los márgenes se suturan juntos. La parte necrótica se desprenderá dentro del intestino después de algunos días, mientras que los márgenes unidos se fusionan.

Este procedimiento, también sugerido por Litler Jones en 1904 y Cattell, demostró ser rápido, confiable y bien tolerado en los pacientes.

Conclusión

La hernia de Richter se asocia con una tasa de mortalidad sorprendentemente alta, como se muestra a lo largo de la literatura médica.

La reducción de la tasa de mortalidad del 62.2% reportado por Treves al 21.4% encontrado por Kadirov et al, enfatiza la gravedad de esta condición.

Independientemente de la disponibilidad de sofisticadas instalaciones de diagnóstico, el pronóstico puede mejorarse significativamente solo al incluir esta enfermedad engañosa en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal no característico, específicamente en pacientes con antecedentes de cirugía laparoscópica.

De acuerdo con la conclusión de Kadirov et al, las modalidades de imágenes, como la tomografía computarizada o los estudios de contraste hidrosoluble, son de dudosa utilidad en el diagnóstico precoz de la hernia de Richter.

El pequeño segmento atrapado de la pared intestinal sería difícil de visualizar en la tomografía computarizada, y los estudios de contraste no serían reveladores en las primeras etapas, cuando todavía hay permeabilidad.

Por lo tanto, la conciencia durante el examen clínico sigue siendo la clave para el diagnóstico adecuado y la cirugía oportuna.

Una vez que se establece el diagnóstico, la fase de infección aguda está bajo control y el paciente se somete a una cirugía exitosa, el resultado no difiere del de las hernias estranguladas comunes.