Interpretacion del Electrocardiograma: Electrofisiología, Eje Eléctrico, Vectores, Intervalos y Estimación de la Frecuencia Cardíaca

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El electrocardiograma (ECG) es una de las investigaciones cardíacas más simples y antiguas disponibles.

Sin embargo, puede proporcionar una gran cantidad de información útil y sigue siendo una parte esencial de la evaluación de los pacientes cardíacos.

Con máquinas modernas, los ECG de superficie son rápidos y fáciles de obtener y se basan en conceptos electrofisiológicos relativamente simples. Sin embargo, a los médicos jóvenes les puede resultar difícil de interpretar.

Un ECG realiza una representación de la actividad eléctrica del músculo cardíaco, ya que cambia con el tiempo, generalmente impreso en papel para facilitar el análisis.

Al igual que otros músculos, el músculo cardíaco se contrae en respuesta a la despolarización eléctrica de las células musculares. Es la suma de esta actividad eléctrica, cuando se amplifica y registra durante unos pocos segundos que conocemos como un ECG.

Electrofisiología básica del corazón

El ciclo cardíaco normal comienza con la despolarización espontánea del nodo sinusal, un área de tejido especializado situada en la aurícula derecha alta. Una onda de despolarización eléctrica se extiende a través de la aurícula derecha alta y a través del tabique interauricular hacia la aurícula izquierda.

Las aurículas están separadas de los ventrículos por un anillo fibroso eléctricamente inerte, de modo que en el corazón normal la única vía de transmisión de la despolarización eléctrica desde la aurícula hasta los ventrículos es a través del nódulo auriculoventricular.

El nodo retrasa la señal eléctrica por un corto tiempo, y luego la onda de despolarización se extiende por el tabique interventricular, a través del haz de His y las ramas del haz derecho e izquierdo.

Por lo tanto, con la conducción normal, los dos ventrículos se contraen simultáneamente, lo cual es importante para maximizar la eficacia cardíaca.

Después de la despolarización completa del corazón, el miocardio debe volver a polarizarse, antes de que pueda estar listo para despolarizarse nuevamente para el siguiente ciclo cardíaco.

Eje eléctrico y vectores principales de grabación

El ECG se mide colocando una serie de electrodos en la piel del paciente, por lo que se lo conoce como ECG de «superficie».

La ola de despolarización eléctrica se extiende desde la aurícula hacia abajo hasta los ventrículos. Entonces, la dirección de esta despolarización generalmente es desde el aspecto superior al inferior del corazón.

La dirección de la onda de despolarización es normalmente hacia la izquierda debido a la orientación hacia la izquierda del corazón en el tórax y la mayor masa muscular del ventrículo izquierdo que la derecha.

Esta dirección general de desplazamiento de la despolarización eléctrica a través del corazón se conoce como eje eléctrico.

Un principio fundamental del registro de ECG es que cuando la onda de despolarización viaja hacia un conductor de grabación, esto da como resultado una deflexión positiva o ascendente. Cuando se aleja de un conductor de grabación, esto produce una deflexión negativa o descendente.

El eje eléctrico es normalmente hacia abajo y hacia la izquierda, pero podemos estimarlo con mayor precisión en pacientes individuales si entendemos de qué dirección cada puntaje de registro mide el ECG.

Por convención, registramos el ECG de superficie estándar usando 12 ‘direcciones’ de plomo de grabación diferentes, aunque de manera bastante confusa solo se requieren 10 electrodos de grabación en la piel para lograr esto. Seis de estos se registran desde el cofre que cubre el corazón, el tórax y las derivaciones precordiales.

Cuatro se registran desde las extremidades. Es esencial que cada uno de los 10 electrodos de grabación se coloque en su posición correcta; de lo contrario, la apariencia del ECG cambiará significativamente, lo que impedirá la correcta interpretación.

Las derivaciones de la extremidad registran el ECG en el plano coronal, por lo que pueden usarse para determinar el eje eléctrico (que generalmente se mide solo en el plano coronal).

El eje eléctrico de la despolarización también se expresa en grados y normalmente está en el rango de -30 0 a + 90 0.

Una explicación detallada de cómo determinar el eje está más allá del alcance de este artículo, pero los principios mencionados aquí deberían ayudar a los lectores a comprender los conceptos involucrados.

Las derivaciones de tórax registran el ECG en el plano transversal u horizontal, y se denominan V1, V2, V3, V4, V5 y V6).

Intervalos de tensión y temporización

Es convencional registrar el ECG utilizando medidas estándar para la amplitud de la señal eléctrica y para la velocidad a la que se mueve el papel durante la grabación. Esto permite:

  • Fácil apreciación de las frecuencias cardíacas y los intervalos cardíacos.
  • Hacer una comparación significativa entre los ECG registrados en diferentes ocasiones o mediante diferentes máquinas de ECG.

La amplitud o voltaje de la señal eléctrica registrada se expresa en un ECG en la dimensión vertical y se mide en milivoltios (mV).

En el papel de ECG estándar, 1 mV se representa con una deflexión de 10 mm. Un aumento en la cantidad de masa muscular, como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), por lo general da como resultado una señal de despolarización eléctrica mayor y, por lo tanto, una mayor amplitud de desviación vertical en el ECG.

Una característica esencial del ECG es que la actividad eléctrica del corazón se muestra ya que varía con el tiempo. En otras palabras, podemos pensar en el ECG como un gráfico, trazando la actividad eléctrica en el eje vertical contra el tiempo en el eje horizontal.

El papel ECG estándar se mueve a 25 mm por segundo durante la grabación en tiempo real. Esto significa que cuando se mira el ECG impreso, una distancia de 25 mm a lo largo del eje horizontal representa 1 segundo en el tiempo.

El papel ECG está marcado con una cuadrícula de cuadrados pequeños y grandes. Cada cuadrado pequeño representa 40 milisegundos (ms) en el tiempo a lo largo del eje horizontal y cada cuadrado más grande contiene 5 cuadrados pequeños, lo que representa 200 ms.

Las velocidades de papel estándar y las marcas cuadradas permiten una fácil medición de los intervalos de sincronización cardiaca. Esto permite el cálculo de las frecuencias cardíacas y la identificación de la conducción eléctrica anormal dentro del corazón.

Electrocardiograma normal

Quedará claro que la primera estructura que se despolarizará durante el ritmo sinusal normal es la aurícula derecha, seguida de cerca por la aurícula izquierda.

Así que la primera señal eléctrica en un ECG normal origina a partir de las aurículas y se conoce como la onda P. Aunque normalmente hay una sola onda P en la mayoría de las derivaciones de un ECG, la onda P es, de hecho, la suma de las señales eléctricas de las dos aurículas, que suelen estar superpuestas.

Entonces hay un breve retraso fisiológico ya que el nodo auriculoventricular ralentiza la despolarización eléctrica antes de que proceda a los ventrículos.

Este retraso es responsable del intervalo, un período corto en el que no se observa actividad eléctrica en el ECG, representada por una línea recta horizontal o ‘isoeléctrica’.

La despolarización de los ventrículos produce generalmente la mayor parte de la señal del ECG (debido a la mayor masa muscular en los ventrículos) y esto se conoce como el complejo QRS:

  • La onda Q es la primera deflexión inicial hacia abajo o «negativa».
  • La onda R es entonces la siguiente deflexión hacia arriba (siempre que cruce la línea isoeléctrica y se vuelva ‘positiva’).
  • La onda S es entonces la siguiente deflexión hacia abajo, siempre que cruce la línea isoeléctrica para volverse brevemente negativa antes de volver a la línea base isoeléctrica.

En el caso de los ventrículos, también hay una señal eléctrica que refleja la repolarización del miocardio. Esto se muestra como el segmento ST y la onda T.

El segmento ST es normalmente isoeléctrico, y la onda T en la mayoría de las derivaciones es una deflexión vertical de amplitud y duración variables.

Intervalos normales

El registro de un ECG en papel estándar permite medir el tiempo necesario para las diversas fases de la despolarización eléctrica, generalmente en milisegundos.

Hay un rango normal reconocido para tales ‘intervalos’:

  • Intervalo PR (medido desde el comienzo de la onda P hasta la primera desviación del complejo QRS). Rango normal 120 – 200 ms (3 – 5 cuadrados pequeños en papel ECG).
  • Duración del QRS (medida desde la primera desviación del complejo QRS hasta el final del complejo QRS en la línea isoeléctrica). Rango normal hasta 120 ms (3 cuadrados pequeños en papel ECG).
  • Intervalo QT (medido desde la primera desviación del complejo QRS hasta el final de la onda T en la línea isoeléctrica). Rango normal hasta 440 ms (aunque varía con la frecuencia cardíaca y puede ser un poco más largo en las mujeres)

Estimación de la frecuencia cardíaca del ECG

El papel de ECG estándar permite una estimación aproximada de la frecuencia cardíaca (FC) a partir de una grabación de ECG.

Cada segundo de tiempo está representado por 250 mm a lo largo del eje horizontal. Entonces, si el número de cuadrados grandes entre cada complejo QRS es:

  • 5 – la HR es de 60 latidos por minuto.
  • 3 – el HR es 100 por minuto.
  • 2 – el HR es 150 por minuto.