Son tumores benignos de tejidos blandos que se derivan del músculo liso.
Estas lesiones pueden desarrollarse en el músculo liso, pero la transformación maligna, probablemente no se produce.
Signos y síntomas de los leiomiomas
La característica más común en pacientes con múltiples piloleiomiomas (leiomiomas cutáneos) es el dolor, que puede ser espontáneo o inducido por la presión (por ejemplo, los estímulos de frío) o táctiles.
El dolor o sensibilidad también pueden ser secundarios a la presión sobre las fibras nerviosas dentro del tumor; Sin embargo, puede ser únicamente producto de la contracción de las fibras musculares. También debido a los síntomas que se producen con la menstruación o el embarazo.
Muchos piloleiomiomas solitarios son igualmente sintomáticos. Sin embargo, los leiomiomas genitales suelen ser lesiones solitarias asintomáticas que surgen de los músculos dartoicos, vulvares o mamilares en la región genital o en el pezón.
Pueden aparecer múltiples piloleiomiomas en la cara, el tronco o las extremidades. Se reportan varios patrones de distribución, incluyendo patrones simétricos bilaterales, agrupados, dermatomal y lineales.
Las características de los angioleiomiomas (leiomiomas vasculares) incluyen lo siguiente:
- Presente más comúnmente como nódulos solitarios de color piel.
- Generalmente, nódulos dérmicos bastante profundos y bien definidos que son más pequeños que 4 cm.
- A menudo, dolor a la palpación.
- Ocurren predominantemente en las extremidades inferiores, con menos frecuencia en la cabeza o el tronco, y rara vez en las manos o en la boca.
Los leiomiomas de la vulva o el escroto pueden ser más grandes que los ya descritos anteriormente.
Causas de los leiomiomas
Son extremadamente comunes y ocurren generalmente a nivel uterino en las mujeres a la edad de 40 años. Por lo general, no requieren ningún tratamiento, ya que son benignos.
Además, no están específicamente relacionados con la dieta o el estilo de vida y, por lo tanto, hay poco que pueda hacer para evitarlos desde ese punto de vista.
Epidemiología
Frecuencia
Los leiomiomas son infrecuentes. Los piloleiomiomas son los más comunes, mientras que los leiomiomas genitales tienden a ser los menos comunes de los tres tipos.
Raza
No se describe una predilección racial, excepto en relación con los angioleiomiomas orales, para los cuales se ha informado que la proporción de personas de raza blanca a negra es de 3: 1.
Sexo
Las incidencias de piloleiomiomas en hombres y mujeres son casi iguales. Las mujeres que tienen múltiples piloleiomiomas también pueden tener leiomiomas uterinos (también conocidos como fibroides).
Si estos últimos están presentes, lo más probable es que el paciente tenga una afección familiar llamada leiomiomatosis cutánea y útero familiar, o síndrome de Reed. Se cree que el síndrome de Reed se hereda como un rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta.
Las mutaciones en el ciclo de Krebs, la enzima fumarato hidratasa, están relacionadas con la leiomiomatosis hereditaria y el cáncer de células renales (HLRCC). El síndrome de caña se asocia con el carcinoma de células renales.
Sin embargo, algunos tienen solo leiomiomas cutáneos, solo uterinos, o ambos cutáneos y uterinos.
Los angioleiomiomas son más comunes en mujeres que en hombres, con una proporción de 2: 1 en general; Sin embargo, el subtipo sólido se presenta con mayor frecuencia en las mujeres (3: 1), el subtipo venoso se presenta con mayor frecuencia en los hombres y el menos común de los tres, el subtipo cavernoso, es cuatro veces más común en los hombres.
Debido a que los leiomiomas genitales son raros, los datos para determinar si existe una predilección sexual son inadecuados.
Edad
Los leiomiomas cutáneos son más probables en adultos que en niños. Sin embargo, existen informes específicos de leiomiomas cutáneos en niños, incluidos uno no involucra un tipo no especificado de leiomiomas cutáneos en el recién nacido al nacer.
Los piloleiomiomas múltiples generalmente ocurren en personas de 10 a 30 años. Cuando están solos, los piloleiomiomas suelen aparecer más tarde. Por ejemplo, en una serie de 28 leiomiomas cutáneos solitarios, la edad media del paciente en el momento de la presentación fue de 53 años.
Los angioleiomiomas se presentan con mayor frecuencia en personas de 20 a 60 años de edad, aunque algunos de ellos se reportan en una ventana más estrecha de mayor incidencia en personas de 20 a 40 años de edad.
En un análisis clínico-patológico retrospectivo de 562 angioleiomiomas, la edad media de los pacientes fue de 47 años; Su rango de edad total fue de 12-84 años.
Los leiomiomas tipifican como leiomiomas genitales son lo suficientemente raros como para lo que generalmente no se describe una predilección por la edad.
Fisiopatología
Existen tres tipos bastante distintos de leiomiomas cutáneos: piloleiomiomas, angioleiomiomas y leiomiomas genitales con características clínicas e histológicas distintas.
Esta clasificación refleja el origen del tumor del músculo liso y corresponde al sitio histológico o anatómico donde se encuentran los leiomiomas.
Se cree que los piloleiomiomas surgen del músculo arrector pili de la unidad pilosebácea, mientras que los angioleiomiomas se originan a partir del músculo liso (es decir, túnica media) dentro de las paredes de las arterias y venas.
Los leiomiomas derivados del músculo dartos del escroto y de los labios mayores, así como los derivados del músculo eréctil del pezón, se clasifican como leiomiomas genitales.
La patogenia de los leiomiomas permanece oscura. Los angioleiomiomas y los leiomiomas genitales generalmente se presentan como lesiones solitarias, mientras que los piloleiomiomas pueden ser solitarios o múltiples, a veces suman miles.
El músculo arrector pili, del cual se originan los piloleiomiomas, se adhiere proximalmente al folículo piloso y distalmente a múltiples puntos de unión dentro de la dermis papilar y reticular, así como a la membrana basal.
Los piloleiomiomas pueden emerger plausiblemente de cada uno de estos diversos puntos de inserción y aparecer como múltiples tumores. Las lesiones múltiples pueden heredarse como un rasgo autosómico dominante con penetrancia variable, o pueden ocurrir esporádicamente.
Se desconoce la patogenia del dolor asociada a estas lesiones. Algunos autores han sugerido que el dolor podría deberse a la presión local del tumor en los nervios cutáneos. Sin embargo, los hallazgos histológicos no muestran que las fibras nerviosas prominentes estén asociadas con estos tumores.
Otros han teorizado que las células infiltrantes específicas pueden desempeñar un papel; un estudio de 24 angioleiomiomas reveló que los tumores dolorosos tenían menos mastocitos que los asintomáticos. Sin embargo, otros han sugerido que la contracción muscular puede ser fundamental en la inducción del dolor.
La excitación del músculo arrector pili se produce a través del sistema nervioso simpático. La norepinefrina, secretada por las fibras nerviosas posganglionares, activa los receptores alfa del músculo.
La contracción muscular se produce; Esto se desencadena por la entrada de iones, más específicamente el calcio. Comprender este proceso fisiológico básico puede ser relevante para el tratamiento médico de los leiomiomas sintomáticos.
Los leiomiomas se pueden clasificar en los siguientes cuatro tipos:
- Piloleiomiomas múltiples.
- Piloleiomioma solitario.
- Angioleiomioma (solitario).
- Leiomioma genital (solitario).
Diagnóstico de los leiomiomas
Las características de piloleiomiomas individuales incluyen: Pápulas o nódulos firmes lisos. Por lo general, menores de 2 cm de diámetro de color marrón rojizo, sensibles a la palpación.
Generalmente se encuentran en una extremidad inferior, fijo en la piel, pero se puede mover fácilmente a través de los tejidos subcutáneos profundos.
Los piloleiomiomas múltiples pueden ocurrir en la cara, tronco o extremidades.
Los leiomiomas de la vulva o el escroto pueden ser mayores que los ya descritos anteriormente. Los leiomiomas del pezón y piloleiomiomas son generalmente similares en tamaño.
Pruebas
Las pruebas de laboratorio generalmente no son necesarias para la evaluación de los leiomiomas a menos que haya sangrado vaginal anormal o para descartar otras condiciones.
La medición de los niveles de hemoglobina y / o hematocrito pueden ser considerados en pacientes con múltiples leiomiomas.
Estudios de imagen
Los estudios por imágenes no se realizan de forma rutinaria para los leiomiomas; Sin embargo, los angioleiomiomas tienen hallazgos característicos en la ecografía y las imágenes de resonancia magnética.
Los leiomiomas uterinos (también llamados fibromas) pueden ser evaluados mediante la evaluación ecografía Doppler antes de la embolización arterial uterina.
Procedimientos
El examen de tejidos es necesaria para establecer el diagnóstico. Por lo tanto, se indica una biopsia o escisión parcial.
Tratamiento
Todos los leiomiomas son tumores; Por lo tanto, el tratamiento médico tiene un papel limitado en la resolución o la destrucción de estas lesiones. Sin embargo, la intervención farmacológica puede aliviar el dolor asociado.
Farmacoterapia
Los siguientes medicamentos se utilizan en mujeres con leiomiomas, principalmente para la analgesia:
- Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos (por ejemplo, fenoxibenzamina).
- Bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, nifedipina).
- Los anticonvulsivos (por ejemplo, gabapentina).
Varios investigadores han informado que los bloqueadores de los canales de calcio, especialmente nifedipina, alivia el dolor asociado con muchos casos de piloleiomiomas.
Como el nombre lo indica, fármacos de esta clase inhiben el movimiento de los iones de calcio extracelulares a través de la membrana celular en la célula del músculo liso, lo cual inhibe la contracción muscular.
La fenoxibenzamina, un bloqueador alfa-adrenérgicos, también es útil para aliviar el dolor, incluyendo el dolor inducido por el frío, en algunos casos.
La gabapentina también se ha mostrado prometedora para aliviar el dolor de piloleiomiomas.
Opción quirúrgica
La escisión quirúrgica o la ablación de leiomiomas pueden ser útiles para algunas mujeres sintomáticas.
Pronóstico
El pronóstico para una sola lesión es excelente, especialmente si se extirpa quirúrgicamente. Los piloleiomiomas múltiples aumentan gradualmente en tamaño y número.
Debido a que los leiomiomas se han convertido en tumores benignos, no se han encontrado en el paciente, se ha tenido en cuenta la enfermedad hereditaria y el cáncer de células renales (HLRCC).
Sin embargo, un reporte de caso involucra un angioleiomioma que ocurrió en asociación con un leiomiosarcoma. La importancia de esta asociación es desconocida.
La morbilidad asociada puede deberse al dolor espontáneo, así como al dolor provocado por el frío y / o la hipersensibilidad táctil. Además, los piloleiomiomas múltiples pueden desfigurar estéticamente.
Alrededor de 180 familias han sido diagnosticadas con HLRCC, con la mayoría de los casos originados en Europa del Este.
Etiología
Hasta el momento, no se han descubierto mutaciones en asociación con piloleiomiomas esporádicos; Sin embargo, se han descubierto mutaciones asociadas para genitales esporádicos y angioleiomiomas.
Según un estudio en el que se realizó una hibridación genómica comparativa en 33 angioleiomiomas, la pérdida más recurrente de cromosoma por angioleiomioma se encuentra en 22q11.2.
Los leiomiomas genitales están asociados con las siguientes mutaciones:
- Gen OCM: códigos para una oncoproteína de unión al calcio.
- Gen MOS: códigos para una proteína cinasa serina / treonina protooncogénica.
- Gen RB1CC1: códigos para un regulador clave del gen supresor de tumores RB1, con inv (12) (p12q13-q14), con un gen HMGA2 reorganizado y, en consecuencia, activado.
La investigación ha revelado la ubicación del gen para la transmisión de piloleiomiomas cutáneos múltiples de herencia dominante asociados con leiomiomas uterinos en miembros femeninos de la familia.
El gen se unió a la banda 1q42.3-q43. La construcción de haplotipos y el análisis de recombinación redujeron el locus a un intervalo de aproximadamente 14 centrómeros ubicado entre D1S517 en el lado centromérico y D1S2842 en el lado telomérico.
Según lo informado por Alam et al, el locus se denomina MCUL1 para leiomiomata uterino múltiple (MCUL) ‒1.
Los estudios de una familia extensa estrecharon el locus más allá de una región del centromero 4.55-7.17 en el cromosoma 1.
Este gen codifica para fumarato hidratasa (gen FH), una enzima del ciclo del ácido tricarboxílico que actúa como supresor de tumores. En las familias con leiomiomas múltiples cutáneos y uterinos (MCUL) y leiomiomatosis hereditaria y cáncer de células renales (HLRCC), las mutaciones de FH missense a menudo ocurren en residuos completamente conservados y en residuos que funcionan en el sitio A de unión al sustrato, sitio B que se une al sustrato o región de interacción con la subunidad.
Todas las mutaciones sin sentido en estas familias se asocian con una actividad enzimática disminuida, lo que sugiere que el papel supresor de tumores de fumarato hidratasa está relacionado con su actividad enzimática.
Un estudio de 108 individuos afectados, incluidos 46 probands y 62 familiares afectados, reveló que las mutaciones de FH altamente penetrantes subyacen a MCUL.
De las mujeres con mutaciones de HF, el 69% tenía leiomiomas tanto en la piel como en el útero, el 15% tenía solo leiomiomas en la piel y el 7% tenía solo leiomiomas en el útero.
Los leiomiomas uterinos no asociados con leiomiomas cutáneos se asociaron con la mutación F35 G354R.
Wei et al han identificado hasta el momento 31 mutaciones diferentes de FH en la línea germinal en 56 familias con HLRCC. Se han descrito seis mutaciones FH adicionales entre las familias holandesas y españolas con MCUL.
