Fue introducido por primera vez por Beecher et al.
El tiempo de rellenado capilar (CRT, por sus siglas en ingles) se define como el tiempo que tarda un lecho capilar distal en recuperar su color después de que se ha aplicado presión para causar escaldado.
En 1947 usando las categorías normal, ralentización definida y muy lenta. Estos se correlacionaron con la presencia y la gravedad del shock. En 1980, Champion incluyó la medición de CRT en su puntaje de trauma y posteriormente fue respaldado por el Colegio Estadounidense de Cirujanos.
Usos
La CRT se ha utilizado ampliamente en adultos y niños y se ha incorporado a las pautas de soporte vital avanzado como parte de la evaluación cardiopulmonar rápida y estructurada de pacientes críticamente enfermos.
El límite superior de la normalidad para la CRT se definió como 2 segundos, según las observaciones de un miembro del personal clínico que trabaja con el Dr. Champion.
En los últimos 30 años, esta definición, los factores que afectan la CRT y la validez de las mediciones de CRT se han debatido en la literatura.
La medición de CRT implica la inspección visual de la sangre que regresa a los capilares distales después de que se han vaciado mediante la aplicación de presión. Los principios fisiológicos de la perfusión periférica son complejos.
La forma en que se perfunde un lecho capilar distal depende de una serie de factores; los principales determinantes son el flujo sanguíneo capilar y la permeabilidad capilar (reflejada por la densidad capilar funcional, el número de capilares en un área determinada que están llenos de glóbulos rojos que fluyen).
El tono arteriolar depende de un equilibrio fino entre vasoconstricción (norepinefrina, angiotensina II, vasopresina, endotelina I y tromboxano A 2) y vasodilatadores (prostaciclina y óxido nítrico) influyen, que en conjunto regulan la perfusión capilar en función de los requisitos metabólicos de las células de los tejidos.
Se hipotetiza que las alteraciones en la perfusión del lecho capilar distal afectarán la medición de la CRT al alterar el tiempo para volver a llenar los capilares distales con sangre. Es importante señalar que no hay publicaciones actuales que respalden directamente esta teoría.
En este artículo, nos enfocamos en el uso potencial de la medición de CRT en anestesia aunque la evidencia de esto específicamente no existe.
Varios estudios publicados han determinado los factores que afectan la medición de la CRT y estos se resumen. Además, examinamos algunos de los métodos para la medición automatizada de CRT.
Factores que afectan la medición del CRT
La naturaleza de la medición de CRT clínica lo hace susceptible a errores. Varios factores pueden tener un impacto significativo en los resultados obtenidos y rara vez son considerados por los trabajadores de la salud.
Años
La edad afecta la medición de CRT. Se encontró que el límite superior de la normalidad para la CRT en recién nacidos es de 3 segundos, independientemente del sexo, la gestación, el peso, el tamaño para la edad gestacional, los recipientes de vivero o la fototerapia.
En los niños, se ha informado un límite superior de la normalidad de 2 segundos. Los estudios en adultos han encontrado una variación más amplia, con un aumento promedio de 3.3% por década de edad.
Un estudio encontró una CRT mediana para la población pediátrica (hasta 12 años) de 0,8 segundos; para hombres adultos, 1.0 segundo; mujeres adultas, 1.2 segundos; y en aquellos mayores de 62 años, 1.5 segundos.
Este estudio concluyó que si el 95% de todos los pacientes normales deben estar dentro del rango normal, entonces el límite superior de la normalidad para las mujeres adultas debe incrementarse a 2.9 segundos y para los ancianos a 4.5 segundos.
Temperatura
El ambiente, la piel y la temperatura central afectan la medición de CRT. La CRT de niños sanos en un entorno cálido (media de 25,7 ° C) fue <2 segundos, pero solo el 31% tuvo una medida similar en un entorno frío (media de 19,4 ° C).
La CRT en recién nacidos es más corta en aquellos amamantados en incubadoras o bajo calentadores radiantes. Resultados similares se han observado en los adultos; La CRT disminuyó un 1,2% por grado de aumento centígrado en la temperatura ambiente.
La temperatura local de la piel afecta la CRT tanto en adultos como en niños. En adultos, la inmersión de una mano en agua fría a 14 ° C prolonga la CRT.
La temperatura de la punta de la yema del dedo varió con la temperatura ambiente y cada reducción de 1ºC en la temperatura de la piel estuvo acompañada por un aumento de 0,21 segundos en la CRT.
Además, se encontró una relación estadísticamente significativa entre la CRT y la temperatura central.
La CRT fue en promedio un 5% más corta por cada aumento de 1 ° C en la temperatura timpánica. Estas relaciones también existen para los recién nacidos cuyo CRT disminuyó a medida que aumentaba la temperatura ambiente, cutánea y axilar.
Luz ambiental
Las malas condiciones de luz hacen que sea difícil evaluar CRT.
En condiciones de luz diurna (día parcialmente nublado, aproximadamente 4000 lux), la CRT se informó como normal en 94.2% de los participantes sanos en comparación con solo 31.7% de los mismos participantes en condiciones oscuras (luz de luna o farol, aproximadamente 3 lux).
Aplicación de presión
No existe un acuerdo universal sobre la duración óptima y la cantidad de presión o el sitio utilizado al evaluar la CRT. Se ha sugerido aplicar una presión moderada durante 3 segundos, 5 segundos, o hasta que la cama capilar palidece.
La presión aplicada por <3 segundos da una CRT más corta; no se encontraron diferencias con la presión aplicada durante 3 a 7 segundos. La aplicación de presión ligera (la presión mínima para causar escaldado) dio como resultado una CRT más corta que la presión moderada y con menos variabilidad.
La medición de CRT en diferentes sitios del cuerpo producirá resultados diferentes.
Las mediciones de CRT en recién nacidos desde el punto medio de la frente y el tórax son más consistentes que las mediciones del talón o la palma. La CRT medida en el talón puede ser significativamente más larga que en el dedo.
En recién nacidos, especialmente bebés prematuros, es más difícil examinar la pulpa del dedo en comparación con el uso de la frente o el tórax, donde es menos probable que el movimiento interfiera con la prueba.
La Organización Mundial de la Salud recomienda usar la uña del pulgar o el dedo gordo del pie; otros estudios sugieren utilizar el tejido blando en la rótula o el nivel del antebrazo.
Una encuesta de trabajadores de la salud pediátrica encontró que aproximadamente dos tercios realizan una CRT en el tórax con solo un tercio usando la pulpa de la falange distal del dedo. Este hallazgo está en desacuerdo con los estudios, que utilizan principalmente la falange distal.
Confiabilidad intra e interobservador
La mala fiabilidad interobservador es una limitación importante para el uso de la prueba.
La fiabilidad interobservador de la medición de CRT (utilizando un método estandarizado para evaluar la CRT, sin dispositivo de temporización, con una resolución de medio segundo) en pacientes adultos clínicamente estables en el servicio de urgencias mostró una diferencia media en las mediciones de CRT entre médicos de 0 segundos.
Sin embargo, los límites de acuerdo del 95% fueron de -1.7 a +1.9 segundos. Más importante aún, en solo el 70% de los sujetos estudiados hubo acuerdo en cuanto a que la CRT sea normal o anormal (utilizando un límite superior de 2 segundos de la normalidad).
En otro estudio, 5 médicos experimentados midieron la CRT en cada uno de los 5 halluces de los pacientes. Al evaluar la confiabilidad intraobservador, encontraron un coeficiente intraclase (CCI) general de 0,72; sin embargo, el error estándar general de la medición fue de ± 1,94 segundos.
El ICC para la confiabilidad interobservador fue peor. Dos estudios estandarizaron el método de medición de CRT y usaron un cronómetro para medir el tiempo. El primero encontró que el ICC para la confiabilidad interobservador era 0.7, y para la confiabilidad intraobservador, 0.96.
El segundo, un estudio de neonatos, encontró que el coeficiente de correlación para la medición de CRT en el pie entre 3 observadores varió de 0,47 a 0,68 y para la mano, de 0,55 a 0,71. Los últimos 2 resultados pueden no ser representativos de la práctica clínica habitual dado el método estricto aplicado para la evaluación de la CRT.
Un estudio de niños admitidos en un hospital de distrito en Kenia evaluó 4 evaluaciones clínicas de CRT en 100 pacientes. Se encontró un acuerdo bajo-moderado (κ = 0,42); sin embargo, se encontró un mejor acuerdo para CRT <1 segundo y> 4 segundos.
Además de las variaciones que pueden ocurrir debido a las diferencias en la cantidad y la duración de la presión aplicada al dedo, el clínico también debe decidir sobre el punto final del rellenado capilar.
El relleno parcial rápido inicial de los capilares puede ir seguido de un llenado completo más lento. La definición del punto final es subjetiva e introduce un mayor error en la evaluación de CRT.
La aplicación clínica de la medición de CRT
Como se mencionó anteriormente, no hay publicaciones relacionadas específicamente con el uso de la medición de CRT en anestesia. Su potencial uso en este campo debe inferirse de la evidencia disponible actualmente.
Pediatría
Existe una buena correlación entre la medición de CRT y el grado de deshidratación en los niños ingresados en el hospital con diarrea.
Un CRT de 1.5 a 3 segundos se asocia con un déficit de líquido de 50 a 100 ml / kg (medido como diferencia en peso desde el momento del ingreso hasta aquel después de la rehidratación en bebés con diarrea) y una CRT de> 3 segundos sugiere un déficit de > 100 mL / kg.
Una CRT prolongada fue un importante predictor de niños que demostraron tener una deshidratación> 5% según la posterior recuperación de peso en el hospital.
Los niños con deshidratación (≥5% de déficit de peso corporal) tuvieron una CRT media más larga estadísticamente significativa (2.0 ± 1.0 segundos frente a 1.3 ± 0.5 segundos) en comparación con los niños bien hidratados.
La presencia de fiebre en estos niños no tuvo un efecto clínicamente importante en la estimación de CRT.
Una revisión más reciente que investiga las mediciones clínicas para evaluar la deshidratación en niños encontró que la CRT fue el mejor signo individual para diagnosticar niños con deshidratación del 5%.
En niños con shock séptico en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, se comparó la CRT con variables hemodinámicas.
La mejor correlación fue entre la CRT y el índice de volumen sistólico ( r = -0.46, intervalo de confianza del 95%, -0.67 a 0.18) y lactato (0.47, 0.21 a 0.66), pero esto todavía era modesto.
La CRT mostró la mejor capacidad predictiva para identificar un índice de volumen de bajo ACV cuando era ≥6 segundos.
Cabe destacar que la mayoría de los pacientes recibían soporte inotrópico para su presión arterial, lo que habría afectado a la CRT pero es representativo de la población de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
No se encontró correlación entre CRT y otras variables hemodinámicas en niños después de cirugía cardíaca.
La CRT prolongada se asoció de manera independiente con la muerte en niños con malaria grave y complicada en el África subsahariana (una enfermedad que provoca 2 millones de muertes al año).
Para los niños con anemia severa asociada con la malaria, el riesgo de morir era dos veces mayor si tenían una CRT prolongada. La CRT prolongada (> 3 segundos) también es un componente de una escala de puntuación pronóstica desarrollada para las epidemias meningocócicas africanas.
Una CRT tardía fue identificada como una de las advertencias más fuertes de infección grave en países desarrollados en una reciente revisión de alto perfil de las características clínicas utilizadas para confirmar o excluir la posibilidad de infección grave en niños que acuden a centros ambulatorios.
Esto concuerda con los resultados publicados por la Organización Mundial de la Salud para los países con pocos recursos.
Adultos
Sin embargo, la presencia de una CRT de> 2 segundos no es predictiva de hipovolemia leve a moderada en adultos.
La CRT fue inconsistente cuando se midió antes y después de la rehidratación en 32 pacientes de emergencia adultos con antecedentes sugestivos de hipovolemia e hipotensión o signos ortostáticos anormales.
Un signo anormal fue un aumento en la frecuencia cardíaca de ≥20 latidos por minuto o disminución de la presión arterial diastólica en> 15 mm Hg cuando el paciente cambió de posición supina a posición de pie) y en 47 donantes de sangre antes y después de una donación de sangre de 450 ml.
El uso del límite superior de 2 segundos de la normalidad dio una sensibilidad del 11% para los donantes de sangre, del 47% para los pacientes con signos ortostáticos anormales y del 77% para aquellos con hipotensión.
La medición de CRT con evaluación subjetiva de la perfusión periférica en pacientes adultos críticamente enfermos resucitados evaluados en las primeras 24 horas de ingreso y una vez que fueron hemodinámicamente estables, fue capaz de identificar a aquellos con una disfunción orgánica más grave y niveles más altos de lactato.
A partir de la evidencia disponible, parece que la medición de CRT es más útil en la evaluación de pacientes con estados de shock.
En estas situaciones, puede haber una alteración en el equilibrio de las sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras y en la diafonía entre las células endoteliales, de modo que la regulación del flujo sanguíneo microvascular se deteriora.
Las anormalidades también incluyen la derivación arteriovenosa, los capilares donde el flujo es intermitente, los capilares «sin flujo» (los capilares están obstruidos), el fracaso del reclutamiento capilar y el aumento de la permeabilidad capilar con edema intersticial.
Los capilares pueden obstruirse debido a la hinchazón de las células endoteliales, la deformabilidad reducida de los eritrocitos circulantes, los trombos leucocitos-plaquetas-fibrina o la compresión por el fluido edema, el resultado final es una reducción en la densidad capilar funcional.
Esto sugiere que la CRT puede estar midiendo alteraciones en la perfusión del lecho capilar distal.
El vínculo entre la hemodinámica sistémica y esta perfusión periférica es relativamente suelto, por lo que estas alteraciones se pueden observar incluso cuando la hemodinámica sistémica se encuentra dentro de los objetivos satisfactorios.
Sin embargo, si el gasto cardíaco y la presión arterial están críticamente alterados, entonces pueden afectar la perfusión periférica.
Si la CRT es de hecho una medida simple del estado de la perfusión del lecho capilar distal, entonces no es sorprendente que Tibby et al. no encontraron una correlación importante entre las variables hemodinámicas sistémicas y la medición de CRT.
Los hallazgos de otros estudios de que la CRT es un buen predictor de deshidratación significativa, infección grave, disfunción orgánica grave y niveles más altos de lactato se relacionan con la CRT como una medida de la perfusión distal como un todo, en lugar de ser equivalentes a una única variable hemodinámica.
Esta evidencia se puede extrapolar al uso de CRT durante la evaluación preoperatoria de pacientes y en pacientes sometidos a anestesia general, en particular los procedimientos de emergencia y aquellos que implican una pérdida significativa de sangre y grandes cambios de líquidos.
La atención se ha centrado más recientemente en los métodos automatizados de medición de CRT. Estos incluyen videografía digital (tiempo de llenado capilar medido digitalmente [DCRT]) y el uso de un sensor fotopletismográfico (PPG) basado en un emisor de luz azul.
El DCRT reemplaza la observación visual mediante la sustitución de un conjunto de sensores de imágenes electrónicas para el ojo humano.
En un estudio de 83 niños con gastroenteritis aguda que los médicos evaluaron para tener al menos una deshidratación leve, se encontró que la DCRT era más precisa para determinar la presencia de una deshidratación significativa (≥5%) que la evaluación clínica general.
El rango de mediciones de DCRT en niños bien hidratados (0.2-0.4 segundos) fue sustancialmente menor que el de la medición de CRT estándar.
La luz de baja longitud de onda del sensor PPG de luz azul solo penetra hasta los capilares superiores de la piel.
Para detectar la oclusión de los capilares de la piel y rastrear el proceso de rellenado, se aplicó presión a la sonda hasta que la señal del sensor PPG desapareció con una liberación posterior después de 4 a 5 segundos.
Se han sugerido tres variables para estimar el tiempo de relleno: tiempo para que la señal alcance el nivel inicial original después de la liberación de presión; tiempo para que la señal alcance su máximo; y tiempo para que la señal regrese desde el máximo a su nivel inicial.
Se están utilizando métodos distintos a la CRT para evaluar digitalmente la perfusión periférica.
Las mediciones del gradiente de temperatura corporal, la formación de imágenes espectrales de polarización ortogonal, la derivación del índice de perfusión periférico a partir de la oximetría de pulso, la espectroscopía de infrarrojo cercano y la flujometría Doppler láser son ejemplos de métodos semiautomatizados.
Cada uno de estos métodos ofrece ventajas y limitaciones que se han discutido previamente.
Las técnicas digitalizadas para medir CRT no están disponibles para el clínico en ejercicio, y los diseños actuales que requieren una computadora para procesar resultados, especialmente las sondas de oxímetro de pulso reconstruidas, o una cámara de video las vuelven imprácticas para el uso de rutina en el entorno clínico.
Antes de que la CRT medida automáticamente pueda reemplazar la prueba manual estándar, las técnicas deben ser validadas en una amplia gama de temas, incluyendo estudios para evaluar su robustez en diferentes condiciones de iluminación y temperatura.
La medición digitalizada de CRT ofrece nuevas técnicas para la cuantificación de CRT y la oportunidad de definir un nuevo «estándar de oro» para la medición de CRT no invasiva.
Por ejemplo, un sensor de temperatura que mide la temperatura ambiente o la temperatura de la piel podría incrustarse con el sensor que mide el CRT para proporcionar un valor corregido de temperatura, y un sensor utilizado para medir CRT podría usarse en combinación con otras variables clínicas como la frecuencia cardíaca.
La saturación del pulso oxímetro y la frecuencia respiratoria para producir una herramienta de diagnóstico para la clasificación clínica.
En resumen, la medición de la CRT se ve afectada por múltiples factores externos, pero tiene un valor predictivo en la evaluación de la deshidratación y la infección grave en los niños. Existen pocos datos de resultados para respaldar su uso en adultos.
En una unidad de cuidados intensivos con buena luz y en una habitación cálida, una CRT de <2 segundos puede ser tranquilizadora pero, como en todas las pruebas, las decisiones clínicas no deben basarse en la medición de la CRT aisladamente, sino como un aspecto del cuadro clínico como un todo.
No hay evidencia para justificar su uso en pacientes anestesiados. Los quirófanos están fríos, los pacientes a menudo están cubiertos, lo que limita el acceso, y debido a que la mayoría de los anestésicos son potentes vasodilatadores, el uso de CRT para guiar la práctica no está justificado.
La posibilidad de una evaluación de falso positivo o falso negativo es simplemente demasiado grande. Las mediciones CRT digitalizadas y quizás automatizadas tienen el potencial de superar algunas de estas limitaciones.
El uso de tecnología innovadora en la evaluación de CRT sería una oportunidad para aplicar métodos no invasivos más robustos y confiables para evaluar la circulación periférica.
