Es un tipo de cáncer que se produce en la médula ósea, en el cual hay una proliferación anormal de células plasmáticas.
Las células, que forman parte de los glóbulos blancos, tienen la función normal de producir los anticuerpos (inmunoglobulinas) necesarios para las defensas del organismo.
Las inmunoglobulinas tienen una estructura simétrica compuesta de 2 cadenas largas o pesadas y 2 cadenas cortas o livianas.
Cada categoría está designada con una letra mayúscula (IgA, IgD, IgE, IgG e IgM) según el tipo de cadena pesada (A, D, E, G o M).
Las cadenas ligeras son de dos tipos: kappa (κ) y lambda (λ), una inmunoglobulina puede ser nombrado de acuerdo con la clase a la que sus cadenas pesada y ligera (por ejemplo IgAλ).
En un organismo normal, existe una amplia gama de inmunoglobulinas capaces de defender al organismo contra todos los agresores.
La médula ósea es la sustancia «esponjosa» que se encuentra en el centro de los huesos principales del cuerpo, y que producen tres tipos de células sanguíneas:
- Glóbulos rojos: están llenos de hemoglobina que transporta oxígeno.
- Plaquetas de sangre: aglutinen en caso de sangrado y participen en la formación del coágulo que detendrá el sangrado en progreso.
- Glóbulos blancos: tienen una función de defensa del cuerpo contra cuerpos extraños y los microbios juegan un papel importante en el funcionamiento de su sistema inmune. Los neutrófilos nos defienden especialmente contra las bacterias y los linfocitos contra los virus.
Los linfocitos B, después de encontrarse con un intruso (llamado antígeno), se convierten en células plasmáticas.
En caso de mieloma, un tipo de célula de plasma crece sin control, y por lo tanto ocurren dos cosas:
- Producir demasiadas células plasmáticas (más del 10%) de la médula ósea (en personas sanas, representan del 2 al 3% de las células de la médula ósea). Pueden reprimir la producción de otros tipos de células, como los glóbulos rojos y las plaquetas.
- Producir una gran cantidad de inmunoglobulina anormal (llamada Proteína- M) provocando la desaparición de inmunoglobulinas normales.
Las células plasmáticas anormales también pueden interrumpir mecanismo de recambio óseo: estimulan las células responsables de la destrucción ósea (osteoclastos) e inhibir la actividad de las células responsables de la producción de hueso nuevo (osteoblastos).
Esto lleva a un debilitamiento gradual de los huesos, con huecos visibles en las imágenes y un mayor riesgo de fracturas.
Por lo tanto, el daño en los huesos es muy común en el mieloma.
Causa del mieloma
Hasta la fecha, no se ha identificado ninguna causa para el mieloma.
La investigación sugiere un posible vínculo con la disminución del sistema inmunitario, ciertas profesiones, la exposición a ciertos productos químicos o la exposición a radiaciones ionizantes.
Sin embargo, no existe un vínculo concluyente y, en la mayoría de los casos, el mieloma ocurre en personas que no tienen factores de riesgo.
El mieloma podría ser el resultado de varios factores que actúan simultáneamente.
Aunque los cambios genéticos están presentes en las células de mieloma, actualmente no hay evidencia que indique que el mieloma sea una enfermedad hereditaria, su aparición en más de un miembro dentro de la misma familia es raro pero posible.
El mieloma no es contagioso ni transmisible.
Síntomas del mieloma
La etapa temprana del mieloma a menudo no tiene síntomas.
En presencia de síntomas, estos pueden ser vagos y se asemejan a los síntomas de otras enfermedades.
Los síntomas más comunes pueden ser:
- Dolor en los huesos: las lesiones osteolíticas debilitan los huesos y provocan fracturas o aplastamiento de las vértebras. Casi el 70% de los pacientes con mieloma consultan a un médico debido al dolor, que puede provocar que todos los huesos se vean afectados.
- Fatiga, debilidad, palidez: el número creciente de células de mieloma puede ralentizar la producción de glóbulos rojos en la médula ósea, lo que provoca anemia. Una gran cantidad de proteína anormal hace que la sangre sea menos fluida, lo que se llama hiperviscosidad sanguínea.
- Infecciones recurrentes y severas: debido a la disminución en la producción de ciertos glóbulos blancos, inmunoglobulinas normales.
- Pérdida de peso y apetito: la degradación ósea libera cantidades excesivas de calcio en la sangre (hipercalcemia).
La hipercalcemia se acompaña de diversos síntomas que incluyen pérdida del apetito, fatiga, debilidad muscular, agitación, dificultad para concentrarse, confusión, estreñimiento, aumento de la sed, micción más frecuente, náuseas y vómitos.
El mieloma es el segundo cáncer de sangre más común después del linfoma no Hodgkin, y representa alrededor del 1% de todos los cánceres.
Su prevalencia (es decir, el número de casos informados en un momento determinado) varía según el sexo, la edad o la raza.
El mieloma afecta a más hombres que a mujeres y se diagnostica con mayor frecuencia a edades más avanzadas (de 60 a 75 años) y afecta al doble de la población negra que a la población blanca.
Diagnóstico
Examen de sangre
El diagnóstico de mieloma múltiple a menudo se evoca en los exámenes realizados a partir de una muestra de sangre.
La principal de ellas, llamada electroforesis de proteínas séricas, tiene como objetivo analizar las proteínas presentes en la sangre.
El examen permite determinar si existe una inmunoglobulina monoclonal (que forma un pico claramente identificable del que a veces se usa el término «pico monoclonal»).
Luego se usan análisis complementarios para determinar exactamente cuál es la inmunoglobulina para cuantificarla.
La electroforesis también se practica en la orina, siendo parte de la inmunoglobulina monoclonal frecuentemente detectable y se llama proteína de Bence-Jones o cadenas livianas.
La prueba de sangre puede determinar el grado de anemia para encontrar trombocitopenia, evaluar la función de los riñones y medir los niveles de calcio, parámetros necesarios para su cuidado.
Análisis de huesos
Las radiografías óseas pueden mostrar cambios en la estructura ósea y la presencia de agujeros (lesiones osteolíticas).
El cráneo, la columna vertebral, el húmero, las costillas, la pelvis y el fémur suelen estar radiografiados.
Otras técnicas de imagen se pueden utilizar, como imágenes de resonancia magnética, tomografía computarizada, o tomografía por emisión de positrones, que son más sensibles que las radiografías estándar también permiten observar posibles consecuencias de la enfermedad en otros órganos, como la médula espinal.
Análisis de médula ósea
Se deben tomar muestras de médula ósea para determinar el número de células plasmáticas.
La médula generalmente se toma de la pelvis o el esternón (solo por aspiración) y hay varias formas de recolectarlas:
- Recolección de médula ósea: para esta práctica se utiliza una aguja. Además de examinar la muestra bajo el microscopio, se puede proceder al estudio de la citogenética de las células plasmáticas, que es un elemento de pronóstico.
- Biopsia de la médula ósea: se inserta una aguja de biopsia en un hueso y, gracias a un movimiento de rotación, se recoge una pequeña muestra de tejido óseo en la aguja. La biopsia se realiza al mismo tiempo que la punción y es complementaria, especialmente si el líquido de punción no es representativo.
- Biopsia de un hueso, como una vértebra: se realiza si el análisis de la médula ósea no permite el diagnóstico.
Clasificación y etapas del mieloma
El mieloma se clasifica de acuerdo con los resultados de las pruebas de diagnóstico; se asigna una etapa, corresponde a la extensión de la enfermedad.
La estadificación y la clasificación son útiles para determinar las opciones de tratamiento.
Paraproteína monoclonal de importancia indeterminada
Esta es una baja concentración de una inmunoglobulina anormal con menos de 10% de células plasmáticas en la médula ósea y sin síntomas o daño orgánico que pueda atribuirse a ella.
Esta es una situación frecuente especialmente cuando el paciente presenta una edad avanzada (3% en los mayores de 70).
Esta es una condición previa para la aparición de un mieloma.
El riesgo de evolución hacia una verdadera mieloma se estima en 1% por año especialmente si la tasa de paraproteína es mayor de 15 g / l o si se trata de una inmoglobulina A.
Por lo tanto, esta anomalía biológica debe ser monitoreada a lo largo del tiempo.
Plasmocitoma aislado
Esta es una situación rara de una lesión ósea única sin evidencia de anormalidad de la médula ósea, se trata de manera diferente a menudo mediante radioterapia.
Mieloma asintomático
Este diagnóstico se hace si hay una paraproteína medido sobre 30 g / l o más del 10% de células plasmáticas en la médula ósea sin evidencia de daño orgánico: sin anemia, ninguna lesión ósea, sin hipercalcemia o insuficiencia renal.
Además de la proteína anormal y las células plasmáticas en la médula, hay daños en varios órganos como los huesos y los riñones.
Mieloma activo o sintomático
El proceso de determinar la etapa del mieloma es esencial para establecer un tratamiento efectivo.
El sistema más utilizado es la clasificación de Durie y Salmon, que distingue tres etapas del mieloma.
La primera etapa corresponde a una enfermedad asintomática, con un pico monoclonal bajo y la ausencia de lesiones óseas.
Las etapas II y III se refieren a la presencia de síntomas biológicos (anemia, hipercalcemia) y un alto pico monoclonal y lesiones óseas.
Estas etapas reflejan o estiman la masa tumoral o el grado de la enfermedad.
Determinación de etapa y búsqueda de factores pronósticos:
- Etapa I: asintomática, masa tumoral baja.
- Etapa II: Intermedio.
- Etapa III: masa tumoral activa y alta.
Cuanto mayor es la masa tumoral, más se puede considerar que la enfermedad es progresiva y, por lo tanto, es necesario tratarla.
Pero hay otros factores de gravedad entran en juego. Este es el caso, en particular, del nivel de β2-microglobulina.
Producida por células plasmáticas, esta proteína es un marcador de la actividad de la enfermedad. Cuanta más alta es la tasa, es más evolutivo el mieloma.
La existencia de anomalías adquiridas durante la enfermedad en ciertos cromosomas es también un importante factor pronóstico.
El funcionamiento de los riñones es también un elemento importante.
Muchos medicamentos que se usan para tratar el mieloma son eliminados por los riñones.
Si la función renal se deteriora, el tratamiento será más complicado.
Los planes de tratamiento o las estrategias terapéuticas, van a depender de la edad y estado general del paciente, de la etapa o clasificación y factores pronósticos de la enfermedad y de los síntomas y posibles complicaciones de la enfermedad
Tratamiento del mieloma
El mieloma es una enfermedad tratable que con mayor frecuencia responde bien a la quimioterapia y la radioterapia.
El objetivo del tratamiento será obtener la respuesta más fuerte posible a la enfermedad, lo que garantizará la remisión más prolongada y la prolongación de la vida útil.
Pero, incluso si se observa la desaparición completa de la enfermedad (desaparición de la proteína anormal en la sangre y la orina, normalización del examen de la médula), el mieloma puede reaparecer.
Actualmente, los científicos creen que el mieloma sigue siendo una enfermedad incurable y debe considerarse una enfermedad crónica con fases de evolución y remisión.
Sin lugar a dudas, el avance de los nuevos fármacos y las nuevas estrategias terapéuticas permiten prolongar los períodos de remisión y la esperanza de vida de los pacientes.
Los otros objetivos de los tratamientos son aliviar el dolor y otros signos de la enfermedad y mantener una buena calidad de vida durante el mayor tiempo posible.
Estos fármacos son una forma sintética de una hormona secretada por las glándulas suprarrenales, conocida como prednisona, metilprednisolona o dexametasona.
Están disponibles en forma oral o intravenosa.
En el caso del mieloma, casi siempre están asociados con otros tratamientos, son notables analgésicos y constituyen el tratamiento de emergencia de la enfermedad.
Estos medicamentos son responsables de los cambios de humor con nerviosismo e insomnio, aumento de peso con hinchazón de la cara, irritación gástrica.
También promueven la diabetes, la presión arterial alta, la pérdida de masa muscular y ósea (osteoporosis) y las infecciones.
Cuando se toman corticosteroides, es necesario limitar la ingesta de sal y azúcares, tomarlo más bien por la mañana y en el momento de la comida; en caso de dolores de estómago, se prescribirá un tratamiento.
Los medicamentos administrados por vía oral y por vía intravenosa a dosis elevadas en el caso del trasplante, para matar las células cancerosas, es melfalan (Alkeran).
La toxicidad de este tratamiento es principalmente de sangre y cuando se usa por vía oral, por lo general es muy bien tolerado (poco trastorno de la digestión y no hay pérdida de cabello).
Se pueden usar otros medicamentos de quimioterapia, pero más raramente: tales como Endoxan, sales de platino, Adriamycin y sus derivados liposomales (Caelyx).
La quimioterapia de dosis alta, dosis altas de Melfalan, destruye más células de mieloma que los tratamientos tradicionales, pero a costa de una pérdida prolongada de la función normal de la médula ósea.
Para limitar esto, al paciente se le inyectan células madre que se han cosechado de antemano.
Prácticamente, durante el comienzo del tratamiento del mieloma, las células madre sanguíneas son estimuladas por 4 a 5 días de factor de crecimiento (Neupogen – Granocyte).
Estas células madre pueden luego ser recolectadas por medio de la citeféresis, que es un método de separación de las diferentes células de la sangre para mantener solo las células madre que luego serán almacenadas hasta que se usen.
Una sesión de citaféresis dura aproximadamente 4 horas y se realiza externamente o durante una breve hospitalización.
Como se trata de las propias células del paciente, se llama al método de trasplante autólogo y no hay problemas de compatibilidad o búsqueda de donantes.
Después de la primera fase del tratamiento del llamado mieloma de inducción, que permite corregir los principales síntomas de la enfermedad, la quimioterapia de dosis alta con autotrasplante de células madre tiene como objetivo amplificar la respuesta ya lograda y tender hacia la desaparición completa de la enfermedad.
La quimioterapia de dosis alta es muy tóxica: infección, trastornos digestivos, como pérdida total del apetito, aftas y diarrea, hemorragia, pérdida de cabello.
Para limitar estos riesgos y contrarrestarlos, este procedimiento requiere hospitalización en un entorno estéril de aproximadamente 3 semanas.
La administración de melfalán es rápida (1 hora) seguida 48 horas después por la infusión de las células madre mediante transfusión simple.
La recuperación de una fabricación suficiente de células sanguíneas tarda más o menos 15 días.
Este procedimiento es inofensivo en última instancia (del 1 a 2% de las muertes) siempre que se aplique a pacientes menores de 65 a 70 años de edad y con buen funcionamiento cardíaco y pulmonar.
Se pueden realizar varios tratamientos intensivos en el mismo paciente si el resultado del primer tratamiento no es suficiente (trasplante en tándem) o durante un curso posterior de la enfermedad.
Las células trasplantadas provienen de otra persona llamada donante compatible.
Este donante es de la familia (solo hermano o hermana) y donante no miembro de la familia, conocido como donante no emparentado.
Para ser un donante, se requiere una buena compatibilidad con los tejidos.
Este tipo de trasplante se asocia con más riesgos: infección y especialmente, lo que se llama la reacción del injerto contra el anfitrión saber los tejidos del paciente son atacados por las células inmunes del donante, esta reacción puede ser mortal.
El propósito principal de la preparación para este trasplante es preparar el cuerpo del receptor para tolerar las células trasplantadas, este procedimiento se llama trasplante mini alogénico.
La talidomida es efectiva contra el mieloma, probablemente al contrarrestar la circulación nutritiva de las células de mieloma (llamado efecto antiangiogénico).
La talidomida y sus derivados también se consideran «inmunomoduladores».
El daño óseo es responsable del dolor: todos los tratamientos contra el dolor, incluidos los derivados de la morfina, están permitidos.
Por otro lado, se debe tener mucho cuidado con los antiinflamatorios que pueden agravar el mal funcionamiento de los riñones.
La anemia es un síntoma común de mieloma.
Para tratarlo, las transfusiones de sangre son útiles y el médico puede recomendar eritropoyetina (Aranesp, Eprex o Neorecormon).
Estos medicamentos están muy bien respaldados, pero se debe evitar tomar en exceso.
Permiten alcanzar una hemoglobina de 12 gr / l pero en exceso tienden a aumentar el riesgo de trombosis.
La falta de glóbulos blancos se trata con factores de crecimiento llamados Neupogen, Neulasta o Granocyte.
Estos factores de crecimiento pueden ser responsables del dolor de huesos.
El mieloma es responsable de infecciones que pueden ser graves principalmente debido a la producción deficiente de buenas inmunoglobulinas.
Los tratamientos agravan este estado de inmunodepresión.
Es por estas razones que sus médicos insistirán en que consulte rápidamente en caso de que la temperatura aumente.
Los tratamientos para prevenir las infecciones son:
- El uso de inmunoglobulinas polivalentes, ya sea por infusión intravenosa o por vía subcutánea.
- Los antibióticos «preventivos» como amoxicilina o bactrim para prevenir ciertas formas de neumonía.
- Antivirales para prevenir el herpes zoster o la varicela.
- Vacunas, incluidas las de la gripe estacional y la neumonía neumocócica.
- Aplicación de los factores de crecimiento de los glóbulos blancos en caso de falta de estas células.
Durante la fase activa del tratamiento, existe un mayor riesgo de trombosis especialmente venosa que generalmente se caracteriza por la hinchazón dolorosa de una pierna.
Para prevenir este riesgo, se prescribirá una pequeña dosis de aspirina o una inyección subcutánea de heparina (Clexane, Fraxiparin, Innohep).
La pérdida progresiva de la sensibilidad de los pies o las manos que reflejan el comienzo de la polineuritis justificarán la adaptación del tratamiento.
