Se inserta un tubo de timpanostomía en el tímpano para mantener el oído medio aireado durante un tiempo prolongado y para evitar la reacumulación de líquido.
Una miringotomía, es un procedimiento quirúrgico en el que se crea una pequeña incisión en el tímpano (membrana timpánica) para aliviar la presión causada por la acumulación excesiva de líquido o para drenar el pus del oído medio.
Sin la inserción de un tubo, la incisión generalmente se cura espontáneamente en dos o tres semanas. Dependiendo del tipo, el tubo se extruye naturalmente en 6 a 12 meses o se retira durante un procedimiento menor.
Aquellos que requieren miringotomía generalmente tienen una trompa de Eustaquio obstruida o disfuncional que no puede realizar el drenaje o la ventilación de la manera habitual.
Antes de la invención de los antibióticos, la miringotomía sin colocación de tubo también se usaba como tratamiento principal de la otitis media aguda grave (infección del oído medio).
Nomenclatura
Las palabras miringotomía, timpanotomía, timpanostomía y timpanocentesis se superponen en el significado. Los primeros dos son siempre sinónimos, y el tercero se usa a menudo como sinónimo.
La idea central con todos ellos es abrir un orificio en el tímpano para permitir que el líquido pase a través de él.
A veces se establece una distinción entre la miringotomía/timpanotomía y la timpanostomía, en paralelo con la distinción general entre una -otomía (corte) y una -ostomía (creando un estoma con algún grado de permanencia o semipermanencia).
En esta distinción, solo una timpanostomía involucra tubos de timpanostomía y crea un estoma semipermanente. Esta distinción en el uso no siempre se hace. La palabra timpanocentesis especifica que se está haciendo una centesis (aspiración para el muestreo).
Etimológicamente, la miringotomía (miringo-, del latín myringa «tímpano», + -tomia) y la timpanotomía (timpano- + -tomía) significan «corte del tímpano» y timpanostomía (timpano- + -stomía significa «hacer un estoma del tímpano».
Historia
En 1649, Jean Riolan the Younger perforó accidentalmente el tímpano de un paciente mientras lo limpiaba con una espátula. Sorprendentemente, la audición del paciente mejoró.
También hay informes de los siglos XVII y XVIII que describen experimentos separados que exploran la función del tímpano.
En particular, los experimentos con animales de Thomas Willis fueron ampliados por Sir Astley Cooper, quien presentó dos documentos a la Royal Society en 1801 sobre sus observaciones de que la miringotomía podría mejorar la audición.
En primer lugar, mostró que dos pacientes con perforaciones de ambos tímpanos podían oír perfectamente, a pesar de la creencia convencional de que esto daría lugar a la sordera.
En segundo lugar, demostró que la sordera causada por la obstrucción de la trompa de Eustaquio se podía aliviar con la miringotomía, que igualaba la presión en cada lado de la membrana timpánica.
El uso inadecuado generalizado del procedimiento más tarde hizo que cayera fuera de uso. Sin embargo, fue reintroducido por Hermann Schwartze en el siglo XIX.
Se reconoció un problema inherente, a saber, la tendencia de la membrana timpánica a sanar espontánea y rápidamente, invirtiendo los efectos beneficiosos de la perforación.
Para evitar esto, se colocó un tubo de timpanostomía, inicialmente hecho de lámina de oro, a través de la incisión para evitar que se cerrara.
Ádám Politzer, un otólogo de origen húngaro que practicaba en Viena, experimentó con el caucho en 1886. El tubo de vinilo utilizado hoy en día fue presentado por Beverley Armstrong en 1954.
Indicaciones
Hay numerosas indicaciones para la timpanostomía en el grupo de edad pediátrica, la más frecuente incluye otitis media crónica con derrame (OME, por sus siglas en inglés) que no responde a los antibióticos y otitis media recurrente.
Las indicaciones en adultos difieren un poco e incluyen disfunción de la trompa de Eustaquio con signos y síntomas recurrentes, que incluyen pérdida auditiva fluctuante, vértigo, tinnitus y una bolsa de retracción severa en la membrana timpánica.
Los episodios recurrentes de barotrauma, especialmente con el tratamiento de vuelo, buceo o cámara hiperbárica, pueden merecer consideración.
La razón más común por la que se realiza una miringotomía, o cirugía para colocar un orificio en el tímpano, es la otitis media con derrame o una infección del oído medio con líquido.
El fluido infeccioso se acumula detrás del tímpano, donde puede ser tan espeso que se lo conoce como «oreja de pegamento». Esto puede interferir con la audición y, en algunos casos, con un desarrollo del habla lento en los niños, especialmente si el problema está presente en ambos oídos.
Razones para la cirugía de inserción del tubo del oído:
- Infección en el oído que no responde a antibióticos o medicamentos para el oído.
- Infección en el oído medio que está causando pérdida de audición o retrasos en el habla.
- Otitis media aguda repetitiva (3 episodios en 6 meses o 4 en 12 meses) cuando no responde al tratamiento antibiótico continuo y afecta el habla, la audición o ambos.
- Barotrauma (daño por cambios en la presión, como el buceo o el vuelo).
- Malformación congénita del oído (paleta hendida o Síndrome de Down, etc.).
Adultos y miringotomía
Una miringotomía con inserción de tubo auditivo es mucho menos común en adultos que en niños. Si bien el procedimiento puede realizarse para una infección recurrente del oído, es menos probable en adultos debido a cambios estructurales en el canal auditivo a medida que crece.
En la mayoría de los casos, se realiza una miringotomía en adultos debido al barotrauma. El barotrauma es el resultado de una diferencia significativa en la presión dentro del oído (detrás del tímpano) y fuera del oído.
Las principales diferencias en la presión pueden ocurrir con los cambios de altitud, como montar en un elevador en un edificio alto o volar. El buceo también puede causar barotrauma.
Una miringotomía se puede hacer como una medida temporal en adultos, con el procedimiento que se realiza para colocar temporalmente un orificio en el tímpano que se cerrará una vez que se libere la presión. El tubo puede o no colocarse según los motivos por los que se realiza la cirugía.
Procedimiento
La miringotomía generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio. Se prefiere la anestesia general en niños, mientras que la anestesia local es suficiente para los adultos. La oreja se lava y se hace una pequeña incisión en el tímpano.
Luego, se aspira todo el líquido presente, se inserta el tubo de elección y se tapa el oído con algodón para controlar cualquier sangrado leve que pueda ocurrir. Esto se conoce como miringotomía convencional (o cuchillo frío) y por lo general se cura en uno o dos días.
Una nueva variación (llamada timpanolaserostomía o timpanostomía asistida por láser) utiliza láser de CO2 y se realiza con un láser controlado por computadora y un monitor de video para identificar una ubicación precisa del orificio.
El láser tarda una décima de segundo para crear la abertura, sin dañar la piel circundante u otras estructuras. Esta perforación permanece patente durante varias semanas y proporciona ventilación del oído medio sin la necesidad de colocar el tubo.
Aunque las miringotomías láser mantienen la permeabilidad un poco más prolongada que las miringotomías con cuchilla fría (de dos a tres semanas para el láser y de dos a tres días para el cuchillo frío sin inserción del tubo), no han demostrado ser más efectivas en el tratamiento del derrame.
Un estudio aleatorizado controlado encontró que las miringotomías con láser son seguras pero menos efectivas que el tubo de ventilación en el tratamiento de la otitis media crónica con derrame.
Múltiples ocurrencias en niños, un historial fuerte de alergias en niños, la presencia de derrames mucoides gruesos y la historia de inserción de tubos de timpanostomía en adultos hacen que la timpanostomía con láser sea ineficaz.
Varios tubos de timpanostomía están disponibles. Los tubos de metal tradicionales han sido reemplazados por silicio, titanio, polietileno, oro, acero inoxidable o tubos fluoroplásticos más populares. Los más recientes están recubiertos con antibióticos y fosforilcolina.
Tipos de incisión
Tipo corte: dado en cuadrante inferior posterior, esto se hace en caso de otitis media aguda.
Tipo división: administrado en el cuadrante anteroinferior, esto se hace en caso de otitis media serosa, (oreja adhesiva) este tipo de incisión es adecuada para la inserción de la arandela
La incisión es en forma de ‘j’ (hockey) o curvilínea y se administra desde abajo hacia arriba para facilitar el drenaje.
Cuidados importantes
Hay poca evidencia científica para guiar el cuidado de la oreja después de insertar los tubos. Un solo ensayo aleatorizado encontró un beneficio estadístico para el uso de dispositivos de protección para los oídos al nadar, aunque el tamaño del beneficio fue bastante pequeño.
En ausencia de pruebas sólidas, la opinión general ha estado en contra del uso de dispositivos de protección auditiva.
Sin embargo, se recomienda la protección como el algodón cubierto con vaselina, tapones para los oídos o masilla para las orejas para nadar en aguas sucias (lagos, ríos, océanos o piscinas sin cloro) para prevenir las infecciones del oído.
Para bañarse, lavarse con champú o nadar en aguas superficiales en piscinas con cloro, no se recomienda protección auditiva.
Complicaciones
La colocación de los tubos no es una cura. Si la enfermedad del oído medio ha sido severa o lo suficientemente prolongada como para justificar la colocación del tubo, existe una gran posibilidad de que el niño continúe teniendo episodios de inflamación del oído medio o acumulación de líquido.
Puede haber un drenaje temprano a través del tubo (otorrea de tubo) en aproximadamente 15% de los pacientes en las primeras dos semanas después de la colocación, y se desarrolla en 25% más de tres meses después de la inserción, aunque generalmente no es un problema a largo plazo.
La otorrea se considera secundaria a la colonización bacteriana. El organismo más comúnmente aislado es Pseudomonas aeruginosa, mientras que el más problemático es estafilococo áureo resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés).
Algunos médicos usan gotas tópicas de antibióticos en el período postoperatorio, pero la investigación muestra que esta práctica no erradica la biopelícula bacteriana.
Un estudio de laboratorio demostró que los tubos cubiertos en el antibiótico vancomicina impidieron la formación in vitro de la biopelícula estafilococo áureo resistente a la meticilina en comparación con los no recubiertos, aunque todavía no se ha realizado ningún estudio en seres humanos.
La comparación de los tubos de timpanostomía fluoroplástica revestida con fosforilcolina con los tubos de timpanostomía fluoroplástica sin recubrimiento no mostró una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de otorrea posoperatoria, bloqueo del tubo o extrusión.
Otras complicaciones comunes tempranas son el desplazamiento u obstrucción del tubo, mientras que las complicaciones tardías incluyen depósito de grasa o células muertas, colesteatoma o adelgazamiento o perforación persistente de la membrana timpánica.
Eficacia
La evidencia sugiere que los tubos de timpanostomía solo ofrecen una mejoría auditiva a corto plazo en niños con otitis media simple con derrame y que no tienen otros problemas médicos graves. Aún no se ha demostrado ningún efecto en el desarrollo del habla y el lenguaje.
Un estudio retrospectivo de las tasas de éxito en 96 adultos y 130 niños con otitis media tratados con láser de miringotomía con láser mostró una tasa de curación del 50% a los seis meses en ambos grupos. Hasta la fecha, no ha habido revisiones sistemáticas publicadas.
La dilatación con balón de la tuboplastia de eustaquio (BDET, por sus siglas en inglés), un nuevo tratamiento, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la otitis media con efusión secundaria a la disfunción de la trompa de Eustaquio.
Sin embargo, el número de pacientes en los estudios citados, 22 y 8 respectivamente y 18 en el estudio timpanométrico, es extremadamente pequeño y simplemente apunta a la necesidad de estudios grandes y bien controlados.
