Es un nervio periférico principal de la extremidad inferior.
El nervio obturador en la anatomía humana surge de las divisiones ventrales del segundo, tercero y cuarto nervios lumbares en el plexo lumbar; la rama del tercero es la más grande, mientras que la del segundo es a menudo muy pequeña.
El nervio obturador está formado por las divisiones anteriores del segundo, tercero y cuarto nervios lumbares. Es parte del grupo de nervios llamado plexo lumbar anterior.
Anatomía del nervio obturador
Desciende a través de las fibras del psoas mayor, y emerge de su borde medial cerca del borde de la pelvis.
Luego pasa detrás de las arterias ilíacas comunes, y en el lado lateral de la arteria ilíaca interna y el uréter, y corre a lo largo de la pared lateral de la pelvis menor, arriba y enfrente de los vasos obturadores, hasta la parte superior del foramen obturador.
Aquí entra en el muslo, a través del canal obturador, y se divide en una rama anterior y otra posterior, que se separan primero por algunas fibras del obturador externo, y más abajo por el aductor corto.
El nervio obturador se divide en ramas anterior y posterior. La rama anterior proporciona la inervación motora de los aductores superficiales y la inervación sensorial de la articulación de la cadera y el aspecto medial de la parte distal del muslo.
Las ramas articulares del nervio obturador irrigan las articulaciones de la cadera y la rodilla y, por lo tanto, el dolor producido en una articulación puede manifestarse como dolor referido en la otra.
La rama posterior proporciona la inervación motora a los aductores profundos y la inervación sensorial a la articulación posterior de la rodilla.
De manera similar, la inflamación pélvica que afecta al nervio obturador puede producir dolor referido a lo largo de la cara medial del muslo.
En casos raros, también emite una rama al músculo pectíneo. Luego perfora la fascia lata para convertirse en la rama cutánea del nervio obturador.
Función motora
El nervio obturador inerva todos los músculos en el compartimiento medial (aductor) del muslo, proporciona la función motora a las articulaciones de la cadera y la rodilla y los músculos abductores y gracilis, excepto la parte del isquiotibial del aductor mayor, que está inervado por el nervio tibial.
Aductor largo: aducción del muslo.
Aductor corto: aducción del muslo.
Aductor mayor: la parte aductora se adhiere y flexiona el muslo, la parte del muslo se extiende el muslo.
Gracilis: aduce muslo.
Obturador externo: rota lateralmente el muslo.
Función sensorial
La rama cutánea inerva la piel del muslo medial, en otras palabras, proporciona percepción sensorial a la piel en el lado medial del muslo.
Inervación
El nervio obturador es responsable de la inervación sensorial de la piel del aspecto medial del muslo.
El nervio también es responsable de la inervación motora de los músculos aductores de la extremidad inferior (obturador externo, aductor largo, aductor corto, aductor mayor, gracilis) y el pectíneo (inconstante).
En particular, no es responsable de la inervación del obturador interno, a pesar de la similitud en el nombre.
Relevancia clínica
El dolor persistente en el área de la ingle y el muslo es un problema clínico difícil de evaluar. Hay muchas entidades que producen dolor en la ingle, incluyendo tendinitis, bursitis, osteitis pubis, fractura por estrés, hernias deportivas o pubalgia atlética, atrapamiento de nervios.
La neuropatía obturatriz es un problema clínico arduo de diagnosticar. En algunos casos, un informe de compresión del nervio obturador, específicamente su división anterior, es una posible causa de dolor en la región aductora.
Daño al nervio obturador
El nervio obturador puede dañarse a través de una lesión en el nervio mismo o en el tejido muscular circundante. Este tipo de lesión puede ocurrir durante un hogar o un accidente automovilístico y también puede ocurrir accidentalmente durante una cirugía abdominal.
El nervio obturador puede dañarse durante la cirugía que involucra la pelvis o el abdomen. Los síntomas incluyen entumecimiento y parestesia en el aspecto medial del muslo y debilidad en la aducción del muslo.
Alternativamente, el paciente podría presentar problemas de postura y marcha debido a la pérdida de aducción. En una serie de 991 pacientes anestesiados para cirugía en la posición de litotomía, cinco desarrollaron parálisis del nervio obturador.
La compresión del nervio obturador puede ocurrir contra la cara inferior de la rama púbica a nivel del foramen obturador en la posición de litotomía. La abducción de la cadera a más de 30 ° sin flexión de cadera aumenta la tensión sobre el nervio obturador.
No hay evidencia científica suficiente para sugerir una estrategia específica para prevenir la lesión del nervio obturador.
Limitar el grado de flexión de la cadera en un paciente en la posición de litotomía a 90 ° puede reducir la incidencia de neuropatía del nervio ciático y sus ramas, incluido el nervio obturador.
El nervio obturador puede comprimirse en la pelvis por un tumor o por un feto en mujeres embarazadas. También se puede comprimir contra el pubis en posiciones de la cadera muy flexionadas.
Su lesión a menudo ocurre con fracturas pélvicas y también puede estar relacionada con enfermedades o lesiones relacionadas con articulaciones sacroilíacas y de cadera.
En lesiones significativas del nervio obturador, la atrofia a lo largo de la cara medial del muslo, la debilidad o la parálisis de la aducción de la cadera y las alteraciones sensoriales a lo largo de la superficie medial distal del muslo son hallazgos frecuentes.
La neurectomía obturatriz puede ser beneficiosa en condiciones espásticas.
Bloqueo del nervio obturador
El bloqueo del nervio obturador se usa en el tratamiento del dolor después de la cirugía de miembro inferior o para el dolor crónico de cadera.
El anestésico se inyecta por debajo del tubérculo púbico y lateral al tendón del músculo aductor largo. El procedimiento también se puede llevar a cabo bajo guía de ultrasonido.
El bloqueo del nervio obturador es útil en la evaluación y el tratamiento del dolor de cadera y el espasmo de los aductores de la cadera que se cree que están afectados por el nervio obturador.
La técnica también es útil para proporcionar anestesia quirúrgica para la extremidad inferior cuando se combina con bloqueo femoral lateral cutáneo, femoral y del nervio ciático.
El bloqueo del nervio obturador con anestesia local se puede utilizar como una herramienta de diagnóstico durante el bloqueo neural diferencial sobre una base anatómica en la evaluación del dolor de cadera.
Si se está considerando la destrucción del nervio obturador, esta técnica es útil como un indicador pronóstico del grado de deterioro motor y sensorial que el paciente puede experimentar.
El bloqueo del nervio obturador con anestesia local se puede utilizar para paliar las emergencias de dolor agudo, incluido el alivio del dolor postoperatorio, mientras se espera que los métodos farmacológicos se hagan efectivos.
El bloqueo del nervio obturador con anestesia local también es útil en el tratamiento del espasmo del aductor de cadera, lo que puede dificultar el cuidado perineal o el cateterismo urinario. Esta técnica también es útil para ayudar en la terapia física después de una cirugía de cadera.
El bloqueo del nervio obturador con anestesia local y esteroides también es útil en el tratamiento del dolor de cadera persistente cuando se cree que el dolor es secundario a la inflamación o el atrapamiento del nervio obturador.
La destrucción del nervio obturador está ocasionalmente indicada para la paliación del dolor de cadera persistente después de un traumatismo en la cadera mediado por el nervio obturador.
Anestesia quirúrgica
El nervio obturador debe bloquearse para cualquier procedimiento por encima de la rodilla o cuando se coloca un torniquete neumático sobre el muslo. Se bloquea con los nervios femoral, femoral lateral cutáneo y ciático para este fin.
Una de las indicaciones quirúrgicas más importantes se debe a la relación anatómica del nervio obturador, ya que se extiende cerca del cuello de la vejiga y la próstata.
Debido a la proximidad del nervio a la próstata, este nervio puede ser estimulado eléctricamente durante la resección transuretral.
Esta estimulación puede producir una contracción significativa de los aductores, lo que puede interferir con el procedimiento quirúrgico y, en ocasiones, incluso puede dar como resultado la perforación de la vejiga.
Esto puede ocurrir incluso con analgesia espinal adecuada que bloquea las raíces nerviosas cerca del sitio de estimulación. El bloqueo anestésico local del nervio obturador ha sido bien documentado para eliminar los espasmos y facilitar la cirugía prostática.
Dolor agudo
El bloqueo del nervio obturador con anestésicos locales como la bupivacaína es útil en el tratamiento del dolor agudo en la cadera y el muslo medial inferior después del traumatismo pélvico, la cirugía de reemplazo total de cadera y otras emergencias por dolor agudo.
Debido a que el compromiso o irritación del nervio obturador puede producir un espasmo importante además del dolor.
Esta técnica puede ser extremadamente útil para proporcionar alivio sintomático que permita al paciente someterse cómodamente a estudios radiográficos, resonancia magnética o exploración tomográfica computarizada de la cadera o los huesos de la pelvis.
Dolor crónico
Debido a que la articulación de la cadera deriva inervación significativa del nervio obturador, el bloqueo de este nervio fue una de las principales indicaciones en pacientes que tenían enfermedad de cadera degenerativa.
Sin embargo, desde la llegada del reemplazo total de la articulación, el número de pacientes que requieren este tipo de bloqueo ha disminuido significativamente. Todavía puede ser útil como bloque de diagnóstico para un problema de dolor complejo.
Incluso en estas circunstancias, una inyección directa de la articulación de la cadera proporciona información de diagnóstico más valiosa que el bloqueo del nervio obturador. El atrapamiento del nervio obturador se ha descrito en atletas y después de la cirugía pélvica.
El nervio obturador ha sido liberado quirúrgicamente con buen éxito. Un bloqueo nervioso de diagnóstico puede ayudar a hacer el diagnóstico.
Espasticidad
Una de las indicaciones no quirúrgicas más importantes es la espasticidad del músculo aductor. El bloqueo del nervio obturador se utiliza ampliamente para aliviar el espasmo de los aductores y mejorar la higiene personal de los pacientes con espasticidad.
La dosificación oral e inyección intratecal con baclofeno reduce de manera muy significativa el uso del bloqueo del nervio obturador neurolítico para este propósito.
Pero sigue siendo una técnica útil para aquellos pacientes en los que los métodos farmacológicos no son tolerados o no producen los resultados deseados.
Trastornos del nervio obturador
Las neuropatías obturadoras aisladas son raras. En la serie informada por la Clínica Mayo, se identificaron 22 casos. La mayoría de ellos se debieron a procedimientos quirúrgicos: artroplastia total de cadera, cirugía pélvica, procedimiento de la arteria femoral o uso prolongado de torniquete.
Dos casos fueron por traumatismo pélvico y dos casos por enfermedad metastásica en el canal obturador. Los tumores pélvicos pueden dañar el nervio obturador. La lesión del nervio obturador durante la oncología ginecológica es infrecuente.
La cirugía intraabdominal puede dañar selectivamente el nervio obturador. Otras causas incluyen posparto, posición de litotomía, hernia obturatriz, aneurisma de la arteria hipogástrica, quiste del labio acetabular y schwannomas.
El dolor crónico de la ingle en los atletas puede deberse al atrapamiento del nervio obturador con atrapamiento fascial del nervio cuando ingresa en el muslo. La relación entre el nervio obturador, los vasos y la fascia parece suficiente para producir un síndrome de atrapamiento.
Síntomas del nervio obturador dañado
Una lesión del nervio obturador produce debilidad de la aducción del muslo y una tendencia a abducir el muslo al caminar. También hay debilidad de la rotación externa del muslo.
El síntoma de presentación más común es la alteración sensorial en el muslo medial. Una pequeña zona de piel anestésica en el muslo medial está presente. Un nervio obturador dañado puede causar dolor, entumecimiento y debilidad del muslo.
Los pacientes con afectación motora pueden quejarse de problemas para caminar o debilidad en las piernas. No pueden aducir la cadera normalmente. Algunos pacientes presentan síntomas sensoriales en el muslo medial afectado o dolor en la ingle (atletas).
En los exámenes, los aductores de la cadera son débiles y puede haber una pérdida sensorial en los tercios medio e inferior del muslo medial. Al caminar, la cadera es anormalmente secuestrada.
El nervio obturador puede quedar atrapado dentro de la fascia gruesa que cubre el músculo aductor corto. Esto se ve a menudo en los atletas que informan dolores profundos en la ingle y la parte media del muslo, así como debilidad con el ejercicio.
El traumatismo pélvico, que afecta especialmente a la articulación sacroilíaca, puede dañar el nervio obturador, aunque este nervio rara vez se daña de forma aislada, y generalmente afecta a otros nervios, el plexo lumbosacro o las raíces nerviosas lumbares.
La lesión latrógena se ha informado con una serie de cirugías pélvicas, artroplastia total de cadera y procedimientos de la arteria femoral.
La posición de litotomía también se ha visto implicada en la lesión del nervio obturador, y en el trabajo de parto prolongado, la cabeza fetal puede comprimir el nervio contra la pared lateral de la pelvis. Los tumores también pueden comprimir el nervio dentro de la pelvis.
Estos síntomas pueden incluir parestesias, pérdida sensorial o dolor. El síntoma informado más frecuente en un estudio fue el dolor medial del muslo o la ingle.
Se puede describir un dolor profundo en la región de origen del aductor en el hueso púbico y puede extenderse a la cara medial del muslo hasta la rodilla. La exacerbación del dolor puede ser causada por maniobras que extienden el nervio por extensión o por el movimiento lateral de la pierna.
También es posible que disminuya la sensación a lo largo del muslo medial. En algunos casos, estas dolencias sensoriales pueden extenderse a la pantorrilla media. Sin embargo, el nervio obturador rara vez proporciona sensación distal a la rodilla.
Funcionalmente, los pacientes pueden demostrar una marcha circuncidada. Cuando se produce por trauma o cirugía, la presentación puede enmascararse inicialmente por dolor de las lesiones pélvicas.
Exámenes del nervio obturador
Las imágenes radiográficas proporcionan una ayuda diagnóstica limitada. Los estudios radiográficos simples son normales en personas con neuropatía obturatriz.
Sin embargo, puede haber características encontradas en la radiografía que puedan identificar una causa de dolor en la ingle que no sea la neuropatía obturatriz.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden detectar masas compresivas dentro de la pelvis y la resonancia magnética puede detectar la atrofia de los músculos aductores y gracilis asociados con la denervación.
La resonancia magnética también se puede utilizar para obtener la estructura anatómica basal de la región inguinal de los pacientes en los que la cirugía es una posibilidad y para excluir otras causas de dolor en la ingle.
La resonancia magnética puede detectar atrofia del aductor corto y longus y gracilis que sugieren denervación y atrapamiento del nervio obturador. Sin embargo, no puede detectar ninguna anormalidad del nervio en el muslo o en el túnel fibroóseo.
Otras imágenes como la tomografía computarizada o la ecografía pueden ser útiles para la sospecha de lesiones masivas intrapélvicas que atrapan el nervio obturador.
La gammagrafía ósea gammagráfica puede demostrar un aumento ipsilateral leve en la captación en la región de la rama púbica, en el origen del músculo aductor corto o largo.
Pero dado que la neuropatía obturatriz es principalmente un problema de tejidos blandos, la resonancia magnética es típicamente de mayor rendimiento.
La electromiografía es más útil para detectar la neuropatía obturatriz (con aguja de los aductores de la cadera), y se puede confirmar con un bloqueo nervioso local.
No ha habido ningún estudio de conducción nerviosa con respecto al nervio obturador; sin embargo, la electromiografía con aguja demuestra evidencia de denervación de los músculos inervados por el nervio.
También es útil para diferenciarlo de otras entidades, como la plexopatía lumbar o las radiculopatías lumbares superiores.
Bradshaw et al. mostró denervación crónica en los músculos aductores cortos y largos de los atletas con dolor inguinal crónico atribuido a la neuropatía obturatriz.
El bloqueo nervioso en el agujero del obturador puede ser diagnóstico tanto para aliviar el dolor con maniobras provocativas como para reproducir la debilidad inducida por el ejercicio.
La mayoría de los pacientes con neuropatía obturatriz tienen una buena recuperación con manejo conservador.
En pacientes con compresión del nervio obturador en el canal del obturador, se debe considerar la cirugía para liberar el nervio en aquellos que no responden al tratamiento conservador pero responden al bloqueo del nervio diagnóstico, particularmente en atletas.
A pesar del hecho de que muchos músculos utilizados en la aducción del muslo son internados por los nervios que no sean el nervio obturador. La aducción en el lado afectado generalmente es débil. A veces se puede observar desgaste medial del muslo.
Con lesiones severas, ocurre pérdida de aducción y rotación interna. Durante la deambulación, la cadera se gira externamente y se abduce anormalmente, lo que da como resultado una marcha de circunvalación amplia.
La pérdida ipsilateral del reflejo del tendón adductor de la cadera puede estar presente, pero solo es sugestiva, no patognomónica de la neuropatía obturatriz.
Debido a que este reflejo no siempre ocurre en individuos sanos, la presencia de este reflejo en la pierna asintomática contralateral debe ocurrir para que el hallazgo sea útil.
Tratamiento para el nervio obturador
El daño leve al nervio obturador se puede tratar con fisioterapia. Casos más severos pueden requerir cirugía. El nervio tiene la capacidad de regenerarse a una tasa de alrededor de una pulgada por mes.
El tratamiento farmacológico del dolor y la fisioterapia pueden ser útiles en la fase aguda de la lesión (para mejorar la fuerza y preservar la movilidad y la ambulación). La neuropatía obturatriz puede tratarse mediante neurolisis laparoscópica.
La medicación puede incluir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u otros analgésicos como el paracetamol. El descanso, la modificación de las actividades que inicialmente causaron el evento o su sustitución por otras actividades pueden ofrecer alivio.
La fisioterapia, el masaje o los bloqueos nerviosos pueden ser probados. Sin embargo, el manejo conservador puede no ser una alternativa adecuada al atleta de alto nivel o en aquellos con tratamiento refractario.
Puede haber una relación temporal entre la lesión del nervio, la terapia y la recuperación. Por lo tanto, los atletas con neuropatía obturatriz diagnosticada deben probar solo un curso limitado de terapia conservadora.
Sorenson et al. declaró que los pacientes con neuropatía obturatriz de inicio agudo tuvieron una buena recuperación con un tratamiento conservador. Por el contrario, las personas con neuropatía crónica tienen menos posibilidades de mejorar y, por lo tanto, resultar en un resultado peor.
En los síndromes de atrapamiento, el tratamiento conservador se usa por primera vez, pero en atletas de alto nivel puede no ser adecuado y se debe considerar la cirugía.
La cirugía debe considerarse en aquellos con dolor y debilidad resistente a la terapia conservadora y cambios electromiográficos documentados o respuesta al bloqueo nervioso.
La descompresión quirúrgica del nervio debe considerarse para las lesiones documentadas por electromiografía o bloqueo nervioso local, para aquellos con factores de riesgo predisponentes (cirugía previa, trauma pélvico o hematoma) y con lesiones prolongadas o graves.
Se informan buenos resultados después de la liberación quirúrgica a lo largo del nervio. Se debe implementar un plan de rehabilitación de terapia física con un retorno gradual a las actividades después de la cirugía, con un retorno esperado a la actividad a las 3-6 semanas.
Función de restauración del nervio obturador
El nervio obturador emerge del lado medial del músculo psoas, cruza la pelvis menor y pasa a través del foramen obturador hacia el muslo medial, inervando el aductor largo, corto y magnus; gracilis; obturador externo; y músculos pectíneos, cuya acción es aducir el muslo.
Lesión traumática del nervio obturador es poco común; sin embargo, la lesión iatrogénica se ha descrito en el contexto de una cirugía radical o retroperitoneal para malignidad ginecológica, procedimientos urológicos u ortopédicos, como prostatectomía radical y reemplazo total de cadera.
Se han descrito diferentes estrategias para tratar las lesiones del nervio obturador, según el tipo de lesión y la preferencia del cirujano. La reparación inmediata con coaptación directa de extremo a extremo o injerto nervioso interposicional se ha utilizado con éxito.
Sin embargo, el nervio obturador no se moviliza fácilmente en su trayecto intrapélvico y, en el contexto de la cirugía pélvica, el nervio suele ser difícil de identificar, ya que está fuertemente encapsulado en tejido cicatricial.
En estos escenarios, el uso de técnicas convencionales puede convertirse en un desafío significativo.
Además, debido a que la disrupción nerviosa ocurre frecuentemente muy proximal desde el órgano del extremo muscular, los resultados de la reparación local en el sitio de la lesión pueden ser menos favorables.
Por lo tanto, la transferencia nerviosa se consideraría una buena opción para restaurar la función del nervio obturador en aquellos pacientes en los que el muñón proximal no está disponible, o en los casos en que el resultado predicho mediante el uso de injerto convencional es deficiente.
Solo hay un informe en la literatura que describe una técnica de transferencia nerviosa para restaurar la función de este nervio:
Spiliopoulos y Williams (2011) realizaron la transferencia de una rama motora redundante del nervio femoral al nervio obturador en un paciente en el que la lesión se produjo durante una cirugía pélvica mayor por neoplasia ovárica.
Los autores informaron que, 1 año después de la cirugía, el paciente tenía una fuerza completa de Consejo de Investigación Médica M5 en la aducción del muslo con marcha normal y signos electromiográficos de recuperación del músculo aductor corto derecho, lo que sugiere una regeneración casi completa del nervio obturador funcional.
El nervio obturador y los atletas
El nervio obturador rara vez se lesiona de forma aislada. Varios autores han descrito una lesión en el nervio después de una cirugía, hemorragia o compresión tumoral. Sin embargo, la discusión de las lesiones relacionadas con los deportes también es importante.
Bradshaw et al. describió la neuropatía obturatriz en atletas como resultado del atrapamiento fascial a medida que el nervio ingresa al muslo, específicamente en el compartimento aductor.
Inducido por el ejercicio, el dolor tenía un patrón clínico característico de dolor medial del muslo que comenzaba en la región del origen del músculo aductor y se irradiaba distalmente a lo largo del muslo medial, con ejercicio extenuante.
Un estudio anatómico sobre extremidades de cadáveres realizado por Harvey y Bell reforzó el concepto de que la neuropatía obturatriz es causada por un síndrome de atrapamiento debido a la relación entre los nervios, los vasos y la fascia.
Brukner y Khan afirman que puede haber «debilidad asociada o una sensación de falta de propulsión de la extremidad durante la carrera, pero el entumecimiento se informa muy raramente».
La denervación de los músculos aductores se demostró mediante electromiografía con aguja. La gestión médica conservadora ha tenido un éxito limitado.
El tratamiento conservador incluyó descanso, fisioterapia (como ultrasonido y tratamiento interferencial), masaje de tejidos blandos, ejercicios de fortalecimiento del músculo aductor y pélvico, terapia antiinflamatoria oral, inyección de corticosteroides y estiramientos de la ingle.
Por el contrario, la neurolisis quirúrgica proporciona mejores resultados con los atletas que regresan a la competencia dentro de varias semanas de tratamiento. En la cirugía, se describió el atrapamiento del nervio obturador por una fascia gruesa que cubría el músculo aductor corto.
Sin embargo, la reproducción de esta neuropatía por atrapamiento postulado por otros investigadores aún no se ha encontrado.
