Es la rama más grande del plexo braquial y es la continuación del cordón posterior, con fibras nerviosas de C6, C7, C8 y ocasionalmente T1.
Inerva las cabezas medial y lateral del músculo tríceps braquial del brazo, así como los 12 músculos en el compartimento osteofascial posterior del antebrazo y las articulaciones asociadas y la piel que lo recubre.
El nervio radial y sus ramas proporcionan inervación motora a los músculos del brazo dorsal (el tríceps braquial y el ancóneo) y los extensores extrínsecos de las muñecas y las manos.
También proporciona inervación sensorial cutánea en la mayor parte de la parte posterior de la mano, excepto la parte posterior del dedo meñique y la mitad adyacente del dedo anular (que están inervadas por el nervio cubital).
Anatomía y estructura
El nervio radial se origina como una rama terminal del cordón posterior del plexo braquial.
Brazo
Desde el plexo braquial, viaja detrás de la tercera parte de la arteria axilar (parte de la arteria axilar distal al pectoral menor). En el brazo, corre detrás de la arteria braquial y luego ingresa al espacio triangular inferior para alcanzar el surco radial de la parte posterior del húmero.
Se desplaza hacia abajo junto con la braquial profunda, entre las cabezas lateral y medial del tríceps braquial hasta llegar al lado lateral del brazo a 5 cm por debajo de la tuberosidad del deltoides, donde perfora el tabique intermuscular lateral para alcanzar el compartimento anterior del brazo.
Luego, desciende para cruzar el epicóndilo lateral del húmero donde el nervio termina ramificándose en una rama superficial y profunda que continúa en la fosa cubital y luego en el antebrazo.
El nervio radial da ramas musculares para suministrar la cabeza larga, la cabeza medial y la cabeza lateral de los músculos del tríceps braquial antes y durante su recorrido en el surco radial.
Por encima del surco radial, el nervio radial emite el nervio cutáneo posterior del brazo que irriga la piel de la parte posterior del brazo.
En el surco radial, emite el nervio cutáneo lateral inferior del brazo y el nervio cutáneo posterior del antebrazo. El nervio radial también da ramas articulares para suministrar la articulación del codo.
Antebrazo
En el antebrazo, se divide en una rama superficial (principalmente sensorial) y una rama profunda (principalmente motora).
La rama superficial del nervio radial está ampliamente separada de la arteria radial en el tercio superior del antebrazo, estrechamente relacionada con la arteria radial en el tercio medio del antebrazo, y en el tercio inferior desciende en el antebrazo debajo del tendón de braquiorradial.
Atraviesa el braquiorradial para entrar en la parte posterior del antebrazo cerca de la parte posterior de la muñeca y suministrar el dorso de la mano.
Proporciona suministro sensorial al aspecto dorsal de la mano, aspecto dorsal del pulgar, dedo índice, dedo medio y lado lateral del dedo anular, excepto los lechos ungueales, que son suministrados por ramas digitales adecuadas del nervio mediano.
La rama profunda del nervio radial (también conocida como nervio interóseo posterior por algunos autores) atraviesa el músculo supinador.
Lo envuelve alrededor del radio bajo la cubierta del supinador para alcanzar la parte posterior del antebrazo, donde nuevamente perfora el supinador y después se conoce como el nervio interóseo posterior.
Perfora los músculos extensores posteriores y se encuentra entre los músculos superficiales y profundos de la parte posterior del antebrazo.
En el borde inferior del extensor corto del pulgar, pasa profundamente al extensor largo del pulgar y luego se extiende sobre la membrana interósea posterior.
Continúa moviéndose junto con la arteria interósea posterior (una rama profunda de la arteria interósea común que es una rama de la arteria cubital) y termina como un pseudoganglio debajo del retináculo extensor mediante el suministro de la muñeca y las articulaciones intercarpianas.
Clavert et al disecaron 30 miembros superiores cadavéricos para definir los puntos anatómicos del nervio radial y determinar la relación del tronco y las ramas del nervio radial con las estructuras óseas y musculares periféricas en la cara anterior de la articulación del codo, para identificar las causas probables de la neuropatía compresiva
No se encontró neuropatía compresiva radial a nivel del arco supinador y no se identificaron adherencias entre el nervio radial y la cápsula articular.
En cuatro casos, Clavert et al notaron tejido fibroso denso que rodea el suministro del nervio radial al extensor radial corto del carpo. No se observaron estructuras fibrosas ni adherencias de la rama profunda del nervio radial a lo largo de su recorrido a través del supinador.
El arco fibroso del supinador surgió de forma semicircular y fue tendinoso en el 87% de las extremidades y membranoso en el 13%. La longitud promedio de la sala de juegos Frohse fue de 25.9 mm, y el ángulo formado por el arco radial y el arco supinador fue de 23 grados.
Variación
Comúnmente se cree que el nervio radial también proporcionó inervación motora a la cabeza larga del tríceps. Sin embargo, un estudio realizado en 2004 descubrió que el nervio axilar inerva la cabeza larga del tríceps en 20 cadáveres sin ningún suministro del nervio radial.
Funciones
Las siguientes son ramas del nervio radial (incluida la rama superficial del nervio radial y la rama profunda del nervio radial/nervio interóseo posterior).
Función motora
El nervio radial inerva los músculos ubicados en el brazo posterior y el antebrazo posterior.
En el brazo, inerva las tres cabezas del tríceps braquial, que actúa para extender el brazo por el codo. El nervio radial también da lugar a ramas que suministran el braquiorradial y el extensor radial del carpo largo (músculos del antebrazo posterior).
Una rama terminal del nervio radial, la rama profunda, inerva los músculos restantes del antebrazo posterior. Como generalización, estos músculos actúan para extenderse en las articulaciones de la muñeca y los dedos, y supinar el antebrazo.
Nota: cuando la rama profunda del nervio radial penetra el músculo supinador del antebrazo, se denomina nervio interóseo posterior por el resto de su trayecto.
Función sensorial
Hay cuatro ramas del nervio radial que proporcionan inervación cutánea a la piel de la extremidad superior. Tres de estas ramas surgen en la parte superior del brazo:
Nervio cutáneo lateral inferior del brazo: Inerva la cara lateral del brazo, inferior a la inserción del músculo deltoides.
Nervio cutáneo posterior del brazo: Innerva la superficie posterior del brazo.
Nervio cutáneo posterior del antebrazo: Innerva una tira de piel en la mitad del antebrazo posterior.
La cuarta rama, la rama superficial, es una división terminal del nervio radial. Inerva la superficie dorsal de los tres dígitos y medio laterales, y su área de palma asociada.
La rama superficial del nervio radial proporciona inervación sensorial a gran parte de la parte posterior de la mano, incluida la red de piel entre el pulgar y el índice.
Significación clínica
Lesión
La lesión del nervio radial a diferentes niveles causa diferentes síndromes con diversos déficits motores y sensoriales.
En la axila
Mecanismos comunes de lesión: parálisis del sábado por la noche, parálisis de la muleta
Déficit de motor: pérdida de la extensión del antebrazo, debilidad de la supinación y pérdida de la extensión de la mano y los dedos.
Presencia de caída de la muñeca, debido a la imposibilidad de extender la mano y los dedos.
Déficit sensorial: pérdida de sensibilidad en el brazo lateral, antebrazo posterior, la mitad radial del dorso de la mano y el aspecto dorsal de 3 1/2 dígitos radiales, excluyendo sus lechos ungueales.
En medio del brazo
Mecanismos comunes de lesión: fractura de húmero en el eje medio.
Déficit de motor: debilidad de la supinación y pérdida de la extensión de la mano y los dedos.
Presencia de caída de la muñeca, debido a la imposibilidad de extender la mano y los dedos.
Déficit sensorial: igual a la anterior.
Justo debajo del codo
Mecanismos comunes de lesión: fractura del cuello del radio, dislocación o fractura del codo, escayola apretada, nódulos reumatoides, inyecciones debido al codo de tenista, lesión de la rama profunda del nervio radial que perfora la cabeza del radio, causando el síndrome del nervio interóseo posterior
Déficit de motor: debilidad en la extensión de la mano y pérdida de la extensión de los dedos.
Presencia de gota de dedo y caída parcial de la muñeca, ya que los músculos extensor radial de carpo y braquioradial están funcionando.
Déficit sensorial: ninguno, ya que la sensación es suministrada por el nervio radial superficial.
Dentro del antebrazo distal
Mecanismos comunes de lesión: el síndrome de Wartenberg, (que no debe confundirse con el signo de Wartenberg), debido a la retención del nervio debajo de la inserción tendinosa de braquiorradial, joyas ajustadas y bandas de reloj.
Déficit motor: ninguno.
Déficit sensorial: entumecimiento y hormigueo en la mitad radial del dorso de la mano, y aspecto dorsal de 3 1/2 dígitos radiales, excluyendo sus lechos ungueales.
En el síndrome de Wartenberg, hay un considerable dolor radial en la muñeca y una gran semejanza con los síntomas en la tenosinovitis de De Quervain. La prueba de Finkelstein puede ser positiva.
Atrapamiento del nervio radial
La compresión o lesión del nervio radial puede ocurrir en cualquier punto a lo largo del curso anatómico del nervio y puede tener etiologías variadas.
El atrapamiento del nervio radial es un diagnóstico poco común que a menudo no se reconoce. La compresión o el atrapamiento pueden ocurrir en cualquier ubicación dentro del curso de la distribución del nervio, pero la ubicación más frecuente de atrapamiento ocurre en el antebrazo proximal.
Esta ubicación más común es típicamente cerca del supinador y con frecuencia implicará la rama interósea posterior. El nervio radial surge de C5 a C8 y proporciona una función motora a los extensores del antebrazo, la muñeca y los dedos.
El nervio radial superficial proporciona una función sensorial al antebrazo posterior. Dependiendo de la ubicación del atrapamiento, un paciente puede experimentar dolor, entumecimiento, debilidad y una disfunción general o cualquier combinación de estos.
La compresión o cicatrización del nervio radial en diferentes puntos a lo largo de su trayecto puede causar denervación de los músculos extensores o supinadores y entumecimiento o parestesias en la distribución del nervio sensorial radial (RSN, por sus siglas en inglés).
El resultado puede ser dolor, debilidad y disfunción. El sitio de compresión más frecuente se encuentra en el antebrazo proximal en el área del supinador y afecta a la rama interósea posterior.
Sin embargo, los problemas pueden ocurrir proximalmente en relación con las fracturas del húmero en la unión de los tercios medio y proximal, así como distalmente en la cara radial de la muñeca.
Fisiopatología del atrapamiento del nervio radial
La lesión nerviosa secundaria a compresión o tracción depende de la intensidad y la duración. Seddon clasificó las lesiones nerviosas en las siguientes tres categorías:
Neurapraxia: este es un episodio transitorio de parálisis motora con poca o ninguna disfunción sensorial o autonómica; no hay disrupción del nervio o su envoltura; con la eliminación de la fuerza de compresión, la recuperación debe ser completa.
Axonotmesis: esta es una lesión nerviosa más severa, en la cual el axón se rompe pero se mantiene la vaina de Schwann; resultados de la parálisis motora, sensorial y autonómica; la recuperación puede ocurrir si la fuerza de compresión se elimina de manera oportuna y si el axón se regenera.
Neurotmesis: esta es la lesión más grave, en la que tanto el nervio como su funda se ven afectados; aunque la recuperación puede ocurrir, siempre es incompleta, secundaria a la pérdida de la continuidad nerviosa
Sunderland clasificó la lesión nerviosa en cinco categorías, de la siguiente manera:
- El primero es similar a la neurapraxia.
- El segundo es similar a axonotmesis.
- Los grados tercero, cuarto y quinto corresponden a diversos grados de neurotmesis.
Síntomas de del atrapamiento del nervio radial
La presentación ciertamente puede variar dado varias áreas de posible atrapamiento. Los síntomas generalmente se desarrollan muy lentamente. La duración de los síntomas a menudo promedia muchos años antes de que se realice un diagnóstico definitivo.
Como se mencionó anteriormente, los síntomas de este tipo de atrapamiento nervioso son dolor, cambios sensoriales y motores, parestesias y/o parálisis. El examen físico y/o la historia a menudo revelan síntomas limitados al aspecto dorsoradial del antebrazo y la mano distal.
Los hallazgos de sensación disminuida sobre el aspecto dorsoradial del antebrazo o la mano son útiles para establecer el diagnóstico. Un signo positivo de Tinel a lo largo de la cara radial del antebrazo medio es sugestivo de este proceso.
La flexión de la muñeca, la desviación cubital y la pronación ejercen presión sobre el nervio y con frecuencia reproducirán o exacerbarán los síntomas. La extensión resistente del dedo medio con el codo extendido es otro signo de atrapamiento del nervio.
Este signo se utiliza a menudo para ayudar en el diagnóstico de epicondilitis lateral, pero también suele ser positivo en casos de atrapamiento del nervio radial.
Causas del atrapamiento del nervio radial
El atrapamiento radial del nervio a menudo se cree que es el resultado de un uso excesivo, pero puede ocurrir por otras causas, como traumatismo directo, fracturas, laceraciones, dispositivos compresivos o cambios posquirúrgicos.
El nervio radial se divide en los nervios interóseo radial y posterior superficial a nivel de la articulación radiocapitelar.
El nervio interóseo posterior eventualmente emerge del supinador donde puede quedar atrapado en esa ubicación, pero también se divide en ramas terminales que normalmente también se pueden comprimir en uno de los otros cuatro sitios.
Estos cuatro sitios son las bandas fibrosas alrededor de la cabeza radial, los vasos radiales recurrentes, la arcada de Frohse y/o el margen tendinoso del extensor radial corto del carpo.
El uso excesivo de acciones y ejercicios que pueden conducir a esta afección a menudo son pronación repetitiva y supinación de la muñeca y el antebrazo, y suelen ocurrir en los lugares mencionados anteriormente.
Esta afección es típicamente el resultado de una lesión nerviosa secundaria a compresión, tracción o trauma directo que causa un proceso como hinchazón local o incluso fractura.
La compresión y/o tracción a menudo se producen de forma secundaria a movimientos repetitivos que causan inflamación o cambios arquitectónicos en el tejido circundante.
Hay diferentes grados de severidad de daño a los nervios. En casos leves, la compresión del nervio no causa daño permanente al nervio y la envoltura del nervio se recupera completamente.
Los casos más severos pueden causar daño permanente al nervio y/o la envoltura nerviosa causando déficits persistentes.
Evaluación
Si se sospecha atrapamiento, se debe realizar una radiografía para detectar o descartar una fractura, cólico o tumor como la causa del atrapamiento. La ultrasonografía a menudo puede proporcionar una visualización confiable de los nervios lesionados.
Puede visualizarse la tumefacción axonal, la hipoecogenicidad del nervio, la pérdida de continuidad de un paquete nervioso, la formación de un neuroma y/o la laceración parcial de un nervio, lo que puede ayudar al diagnóstico.
La resonancia magnética (IRM) puede ser útil para detectar causas más sutiles que no se encuentran en radiografías o ultrasonidos, como tumores pequeños, masas, aneurismas o sinovitis compresiva.
La resonancia magnética también puede detectar cambios nerviosos durante los atrapamientos agudos. Un proveedor también puede considerar un bloqueo nervioso de diagnóstico para ayudar a definir la distribución de la patología y la presentación.
Los estudios de conducción nerviosa también se pueden considerar, pero son inconsistentes y solo se deben considerar si la cirugía es una posibilidad. Ningún trabajo de laboratorio es necesario para establecer el diagnóstico.
Tratamiento/gestión
La mayoría de los pacientes responden bien a la terapia conservadora. Considere eliminar cualquier dispositivo restrictivo o de compresión que se use de forma rutinaria.
Considere el descanso relativo de la actividad ofensiva, como limitar la pronación repetitiva, la supinación, la flexión de la muñeca y la desviación cubital.
A menudo, los ejercicios de deslizamiento nervioso como parte de la ocupación / terapia física se realizan junto con el descanso y la modificación de la actividad. Si los síntomas no se resuelven con el cese de la actividad y el descanso, entonces considere la ferulización.
Si un área de patología indica posible compresión y se puede visualizar con ultrasonido, los proveedores pueden considerar la hidrodisección guiada por ultrasonido para liberar la parte comprimida del nervio.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales o tópicos se pueden usar para el dolor. Se puede inyectar esteroides y una combinación anestésica en el punto de máxima sensibilidad para el alivio sintomático.
El esteroide puede ayudar a disminuir cualquier inflamación que contribuya al proceso.
La cirugía debe ser la última opción si este proceso se ha vuelto crónico y el tratamiento conservador ha fallado después de seis a 12 meses. Si el dolor no responde a las medidas conservadoras o si se presenta una progresión rápida de la parálisis, considere también la intervención quirúrgica.
Epidemiología
Entre los problemas asociados con los tres nervios principales en la extremidad superior, el atrapamiento del nervio radial es el menos común.
El síndrome del túnel carpiano (compresión del nervio mediano en la muñeca) y el síndrome del túnel cubital (compresión del nervio cubital en el codo) son mucho más frecuentes.
Pronóstico del atrapamiento del nervio radial
El pronóstico dependen del tipo de lesión del nervio afectado, de la siguiente manera:
Con una lesión neurapráctica, ya sea en el brazo, el codo o la muñeca, el regreso a la función normal es rápido y completo en al menos el 90% de los casos.
Con axonotmesis, los resultados después del lanzamiento temprano no son tan buenos, y el retorno completo de la función es menos confiable; la recuperación probablemente será completa, pero tomará más tiempo, dependiendo de la distancia que el nervio debe recorrer para llegar al músculo denervado.
La neurotmesis rara vez ocurre en un síndrome de atrapamiento, pero si la continuidad del nervio se ha interrumpido completamente, no se producirá la recuperación completa, y el grado de recuperación solo se puede estimar; los resultados del tratamiento de neurotmesis, incluso con reparación quirúrgica, generalmente son insatisfactorios.
Noaman et al estudiaron 36 pacientes que se sometieron a una exploración quirúrgica temprana de la lesión del nervio radial asociada con la fractura del vástago del húmero. En general, se usó una placa de compresión dinámica estrecha para la fijación.
La compresión en el tabique intermuscular lateral estaba presente en 19 casos, el atrapamiento en el sitio de fractura en nueve y la pérdida de continuidad en ocho.
