La ascitis puede reconocerse en el examen físico como distensión abdominal y la presencia de una onda de fluido.
La paracentesis abdominal es un procedimiento diagnóstico y terapéutico seguro y eficaz utilizado en la evaluación de una variedad de problemas abdominales, que incluyen ascitis, lesión abdominal, abdomen agudo y peritonitis.
La paracentesis terapéutica se emplea para aliviar la dificultad respiratoria debido al aumento de la presión intraabdominal causada por la ascitis.
El líquido ascítico se puede usar para ayudar a determinar la etiología de la ascitis, así como para evaluar la infección o la presencia de cáncer.
La paracentesis es un procedimiento comúnmente realizado en pacientes con enfermedad hepática avanzada y cirrosis.
El líquido que se acumula en el abdomen, llamado ascitis, es el resultado de una complicación de la cirrosis, llamada hipertensión portal.
Las cicatrices en el hígado, que se producen en la cirrosis, producen una reducción del flujo sanguíneo a través del hígado y una mayor presión en la vena porta.
La vena porta es la vena principal que drena la sangre desde el abdomen hasta el hígado.
Cualquier anomalía en el flujo sanguíneo a través de la vena porta produce un aumento de la presión y una fuga de líquido a la cavidad abdominal, lo que provoca el desarrollo de ascitis.
La ascitis en el abdomen puede provocar dolor abdominal, infección del líquido, que se llama peritonitis, así como problemas relacionados con la alimentación y la respiración.
Si bien pequeñas cantidades de líquido de ascitis en el abdomen pueden tratarse con una dieta baja en sal y diuréticos, cantidades más grandes de ascitis pueden conducir a problemas adicionales para los pacientes.
Procedimiento
Paso 1
La anatomía de la pared abdominal se muestra.
Los sitios de inserción pueden ser la línea media o el músculo oblicuo transverso, que es lateral a los músculos rectos abdominales más gruesos.
Por lo general, la paracentesis se realiza en radiología bajo guía ecográfica.
Paso 2
Vacíe la vejiga del paciente voluntariamente o con un catéter de Foley.
Coloque al paciente en posición supina horizontal e incline al paciente ligeramente hacia el lado de la colección (generalmente el cuadrante inferior izquierdo).
Los abordajes de la línea media y lateral se pueden usar para paracentesis, pero la técnica lateral izquierda es más comúnmente empleada.
Debido a que el ciego está relativamente fijo en el lado derecho.
El abordaje lateral izquierdo evita el intestino lleno de aire que generalmente flota en el líquido ascítico.
Gire levemente la cadera hacia abajo sobre la mesa en el costado de la inserción de la aguja para hacer que ese cuadrante del abdomen sea más dependiente.
Los sitios de inserción se muestran.
Paso 3
Prepare la piel con una solución de povidona yodada o clorhexidina y déjela secar mientras aplica guantes estériles y una máscara.
Paso 4
Centre el paño estéril alrededor de un tercio de la distancia desde el ombligo hasta la cresta ilíaca anterior.
Paso 5
La piel del abdomen está limpia y se aplica una solución al 1% de lidocaína con Epinefrina.
A continuación, se inserta una aguja de 2 pulgadas perpendicular a la piel para infiltrar los tejidos profundos y el peritoneo con anestesia.
Paso 6
Se inserta el catéter con el introductor a través de la piel.
La mano no dominante estira la piel a un lado del sitio de punción y la aguja se inserta.
Paso 7
Se avanza el catéter hasta que sienta un «estallido» y el catéter penetre en el peritoneo.
Se libera la presión sobre la piel después de que el introductor ingresa al peritoneo.
Se avanza el catéter hacia la cavidad abdominal.
Paso 8
Se retira el introductor y se coloca la jeringa. Si no sale líquido, se gira, y se retira levemente o se avanza el catéter hasta que se obtenga líquido.
Si todavía no hay líquido, se aborta el procedimiento y se prueba con un sitio o método alternativo.
El fluido de ascitis se puede eliminar conectando una llave de paso de tres vías o una válvula de una vía, una jeringa de 60 cc en un brazo y un tubo de drenaje y una bolsa en el otro brazo.
Si se desea un lavado, como para detectar hemoperitoneo después de un traumatismo, se conecta el tubo intravenoso a la llave de paso de tres vías.
Se retira el exceso de líquido y luego se infunde de 700 a 1.000 ml de lactato de Ringer o solución salina normal en la cavidad abdominal.
Se mueve suavemente al paciente de lado a lado. Luego, se retira el fluido, se puede usar una disposición de trampa y succión.
En la mayoría de las circunstancias, se pueden eliminar entre uno y cuatro litros.
En más del 75% de los casos, los pacientes pueden controlar su ascitis con dieta y diuréticos.
La paracentesis de gran volumen generalmente se reserva para pacientes con enfermedad hepática más avanzada, o aquellos que no responden a la intervención médica y dietética.
La presencia de ascitis en pacientes con cirrosis sería una indicación para considerar el trasplante de hígado.
La mayoría de los fluidos ascéticos se reacumulan rápidamente.
Algunos expertos recomiendan que no se eliminen más de 1,5 litros de líquido en un solo procedimiento.
Los pacientes con hipoproteinemia severa pueden perder albúmina adicional en las reacumulaciones de líquido de ascitis y desarrollar hipotensión aguda e insuficiencia cardíaca.
Los pacientes de cáncer con derrames malignos también pueden necesitar paracentesis terapéutica repetitiva.
El volumen intravenoso y el volumen vascular pueden ser necesarios en estos pacientes si se eliminan volúmenes mayores.
Paso 9
Después del procedimiento, se retira suavemente el catéter y se aplica presión directa a la herida.
Se observan las características del fluido y el fluido se envía al laboratorio para su análisis, asegurándose de que no haya infección presente.
Si el sitio de inserción sigue filtrando fluido después de 5 minutos de presión directa, suture el sitio con una sutura de colchón vertical. Aplique un apósito de presión.
El vendaje de gasa debe aplicarse cuando ocurre un drenaje extraño y persistente.
Resultados
Después de la paracentesis diagnóstica, se debe enviar fluido al laboratorio para tinción de Gram, cultura, citología, niveles de proteína, glucosa y lactato deshidrogenasa, y con un recuento diferencial de células sanguíneas.
Un recuento de células polimorfonucleares de más de 500 células por mm3 es altamente sugestivo de peritonitis bacteriana.
En la pancreatitis se encuentra un nivel elevado de amilasa en el líquido peritoneal o un nivel mayor que el nivel sérico de amilasa.
El líquido con sangre abundante en el abdomen mayor de 100.000 glóbulos rojos por mm3, indica un traumatismo o perforación más graves de un órgano abdominal.
La prueba positiva clásica para el hemoperitoneo es la incapacidad de leer a través del líquido de lavado paracentesis.
Equipo
Los kits de paracentesis o toracocentesis desechables generalmente incluyen lo siguiente:
- Bastoncillos antisépticos.
- Cortina fenestrada.
- Lidocaína al 1%, ampolla de 5 ml.
- Jeringa, 10 ml.
- Aguja de inyección de 2 pulgadas de largo.
- Bisturí de hoja Nº 11.
- Catéter de calibre 14 sobre aguja de calibre 17 × 6 pulgadas con llave de paso de tres vías o válvula de una vía, válvula auto sellante y una jeringa Luer Lock de 5 ml.
- Jeringa, 60 ml.
- Conjunto de tubos con abrazadera de rodillo.
- Bolsa de drenaje o contenedor de vacío.
- Frascos de muestras o botellas de recolección.
- Gasa, 4 pulgadas × 4 pulgadas.
- Vendaje adhesivo.
Indicaciones
La evaluación del líquido de ascitis se utiliza para ayudar a determinar las diferentes etiologías de enfermedades como:
- Diferenciar transudado versus exudado, para detectar la presencia de células cancerosas o abordar otras consideraciones.
- Evaluación de la lesión abdominal contusa o penetrante.
- Evaluación del abdomen agudo.
- Evaluación de peritonitis aguda o espontánea.
- Evaluación de la pancreatitis aguda.
También se utiliza en el alivio de la dificultad respiratoria debido al aumento de la presión intraabdominal.
Contraindicaciones
Este procedimiento está contraindicado en los casos de:
- Abdomen agudo que requiere cirugía inmediata (contraindicación absoluta).
- Trombocitopenia grave, recuento de plaquetas mayor de 20 × 103 / μL.
- Coagulopatía (índice internacional normalizado > 2.0).
- En pacientes sin evidencia clínica de sangrado activo, es posible que no se necesiten laboratorios de rutina como el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada y los recuentos de plaquetas antes del procedimiento.
- Distensión intestinal grave (se debe tener precaución adicional).
- Múltiples operaciones abdominales previas.
- Embarazo (procedimiento absoluto a línea media).
- Vejiga distendida que no se puede vaciar con un catéter de Foley (contraindicación relativa).
- Infección evidente en el sitio de inserción previsto (contraindicación relativa).
- Hipoproteinemia severa (contraindicación relativa).
- Adhesiones intraabdominales.
Consideraciones pediátricas
Los pacientes pediátricos pueden no cooperar con la colocación del catéter.
Debido a los riesgos de daños a los vasos, los nervios, etc., considere la sedación con inyecciones intramusculares o administración oral de medicamentos sedantes como Versed y Ketamina.
Instrucciones posteriores al procedimiento
El paciente debe ser instruido para monitorear el sangrado del área y regresar si se observa sangrado anormal.
El paciente también debe ser cuidadoso en caso de dolor, entumecimiento o malestar en el área e informar al médico.
El paciente también debe controlar si hay evidencia de infección.
Por último, se le debe recomendar al paciente que limpie con agua tibia y jabón y que seque el área.
Complicaciones
Se deben obtener radiografías abdominales antes de la paracentesis, porque se puede introducir aire durante el procedimiento y puede interferir con la interpretación.
Las complicaciones de la paracentesis incluyen:
- Perforación de la vejiga y el estómago, el colon o el intestino delgado.
- Perforación intestinal.
- Laceración de un vaso sanguíneo importante.
- Pérdida de catéter o alambre de guía en la cavidad peritoneal.
- Hematomas de la pared abdominal.
- Pneumoperitoneo.
- Sangramiento.
- Perforación del útero gestante.
- Riesgo de infección.
- Fuga persistente desde el sitio de punción.
- Hipotensión.
- Hiponatremia Dilucional.
- Síndrome hepatorrenal.
En la mayoría de las situaciones, los pacientes no requieren ningún analgésico adicional o anestesia cuando se realiza el procedimiento.
Del mismo modo, cuando los pacientes son dados de alta en el hogar, no se necesitan medicamentos adicionales para el dolor.
De hecho, la mayoría de los pacientes se sienten confortados cuando se alivia el fluido y la presión abdominal asociada.
En la mayoría de los casos, la paracentesis se realiza como un procedimiento ambulatorio.
En situaciones donde los pacientes requieren paracentesis de gran volumen más de una vez cada dos semanas, esto sería una indicación de que han desarrollado ascitis refractaria.
Los radiólogos endovasculares pueden insertar un stent entre la vena porta y la vena hepática, restaurando el flujo sanguíneo a través del hígado y reduciendo la hipertensión portal creada por la cirrosis.
Las inserciones de agujas múltiples y extraviadas durante los procedimientos de paracentesis pueden aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
La ecografía de cabecera puede mejorar la seguridad del paciente asociada con procedimientos basados en agujas.
