Se caracteriza por una carrera ascendente suave y relativamente rápida y una carrera descendente suave y más gradual, interrumpida solo brevemente en el pico del pulso.
Estos cambios pulsátiles palpables en el diámetro de la arteria carótida son prácticamente idénticos al pulso de presión intraluminal.
Las anomalías del pulso carotídeo pueden implicar una alteración en la amplitud del pico del pulso, una distorsión de la carrera ascendente o descendente, o cualquier combinación de estos cambios.
El latido del corazón se siente a través de las paredes de una arteria periférica, como la que se siente en la arteria radial en la muñeca.
Otros sitios para la medición de pulso incluyen el lado del cuello (arteria carótida), la fosa antecubital (arteria braquial), el templo (arteria temporal), el lado anterior del hueso de la cadera (arteria femoral), la parte posterior de la rodilla (poplítea arteria) y el empeine (arteria dorsal del pie).
Lo que se siente no es la sangre que pulsa a través de las arterias (como comúnmente se supone), sino una onda de choque que viaja a lo largo de las paredes de las arterias a medida que el corazón se contrae.
Esta onda de choque es generada por el golpeteo de la sangre cuando es expulsada del corazón bajo presión. Es análogo al sonido de martilleo que se escucha en las tuberías de vapor ya que el vapor es forzado hacia las tuberías bajo presión.
Un pulso en las venas es demasiado débil para sentirse, aunque a veces se mide con un esfigmógrafo; el trazado obtenido se llama un flebograma.
Al tomar un pulso, se observan la frecuencia, el ritmo y la fuerza o amplitud del pulso. La tasa promedio en un adulto es de entre 60 y 100 latidos por minuto. El ritmo se verifica para posibles irregularidades, que pueden ser una indicación del estado general del corazón y el sistema circulatorio.
La amplitud de un pulso puede variar desde totalmente impalpable hasta un límite y lleno; sin embargo, dichos términos son imprecisos y están sujetos a interpretaciones erróneas.
Para proporcionar una descripción más estandarizada de la amplitud del pulso, algunas agencias y hospitales usan una escala que proporciona una evaluación e informe más objetivos de la fuerza de un pulso. En tal escala cero significaría que el pulso no se puede sentir.
+1 indicaría un pulso filiforme y débil que es difícil de palpar, se desvanece dentro y fuera, y se borra fácilmente con una ligera presión.
+2 sería un pulso que requiere palpación de luz, pero una vez localizado sería más fuerte que un +1.
+3 se consideraría normal; y un pulso +4 sería uno que sea fuerte, delimitador, fácilmente palpado y tal vez hiperactivo, y podría indicar una condición patológica como la regurgitación aórtica.
Si se nota que un pulso es más débil durante la inhalación y más fuerte durante la exhalación (pulso paradójico), esto podría indicar una mayor reducción en el flujo de sangre al ventrículo izquierdo que lo normal, como en la pericarditis constrictiva o derrame pericárdico, o una exagerada maniobra inspiratoria, como en obstrucción traqueal, asma o enfisema.
Un instrumento para registrar los movimientos, la forma y la fuerza del pulso arterial se llama esfigmógrafo. El trazado esfigmográfico (o trazado de pulso) consiste en una curva que tiene un aumento súbito (elevación primaria) seguido de una caída repentina, después de la cual hay un descenso gradual marcado por un número de elevaciones secundarias.
Las arterias carótidas
Las arterias carótidas son vasos sanguíneos principales en el cuello que suministran sangre al cerebro, el cuello y la cara. Hay dos arterias carótidas, una a la derecha y otra a la izquierda. En el cuello, cada arteria carótida se bifurca en dos divisiones:
- La arteria carótida interna suministra sangre al cerebro.
- La arteria carótida externa suministra sangre a la cara y el cuello.
Como todas las arterias, las arterias carótidas están hechas de tres capas de tejido:
- Intima, la capa interior más lisa.
- Medios, la capa media muscular.
- Adventitia, la capa externa.
El seno carotídeo o bulbo carotídeo es un ensanchamiento de una arteria carótida en su punto de ramificación principal. El seno carotídeo contiene sensores que ayudan a regular la presión sanguínea. El pulso de la arteria carótida normalmente se puede sentir en el cuello presionando las yemas de los dedos contra el costado de la tráquea o la tráquea.
Técnica
Los pulsos arteriales carotídeos generalmente se examinan con el paciente en posición supina y el tronco del cuerpo del paciente ligeramente elevado. El mentón del paciente debe estar elevado para permitir una fácil palpación y, sin embargo, no lo suficiente para tensar los músculos del cuello.
Durante la palpación del pulso, el examinador utiliza los sensores táctiles o mecanoreceptores en las yemas de los dedos para detectar el movimiento de la pared arterial asociado con el pulso de presión a medida que pasa por el sitio de la palpación.
Los dedos deben colocarse entre la laringe y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cartílago cricoides. Al palpar el pulso, el grado de presión aplicado a la arteria se debe variar hasta que se aprecie la pulsación máxima.
Las opiniones varían en cuanto a cuántos y qué dedos se deben usar y en cuanto a la relación posicional adecuada entre el paciente y el examinador. Algunos médicos creen que el estímulo táctil se acentúa usando un solo dedo e incluso puede preferir usar el pulgar.
Otros absolutamente prohíben el uso del pulgar para la palpación y favorecen el uso de dos o tres dedos. Cualquiera que sea el dedo o combinación de dedos que se use, es esencial que el examinador determine que no está percibiendo su propio pulso en la punta del dedo.
Este posible error se puede detectar presionando hacia abajo con un dedo en un sitio de cuerpo adyacente que no se superpone a la arteria del paciente. Es más probable que el examinador perciba su propio pulso si usa su pulgar.
En general, la arteria carótida se palpa con el examinador sentado o parado cómodamente en el lado derecho del paciente. Sin embargo, algunos médicos prefieren examinar las pulsaciones carotídeas mientras están de pie en la cabecera de la cama del paciente.
Debido a que la palpación simultánea de la arteria carótida y la auscultación del corazón es ocasionalmente beneficiosa, parece preferible que el examinador se coloque en el lado derecho del paciente.
La palpación de un pulso arterial puede estar dirigida a evaluar el rendimiento cardíaco, determinar la frecuencia cardíaca y el ritmo, establecer la integridad del suministro de sangre arterial periférica o localizar lesiones periféricas.
El examen del pulso carotídeo generalmente se dirige a evaluar el estado del corazón. Si bien la palpación del pulso carotídeo es el componente más importante, el examen también debe incluir la inspección y la auscultación.
La ausencia de pulsaciones carotídeas visibles sugiere una marcada disminución de la amplitud del pulso carotídeo. La presencia de un soplo puede ser una pista para la obstrucción carotídea parcial o puede ser un sonido transmitido por un soplo cardíaco.
Generalmente, la arteria braquial es el sitio preferible para evaluar la condición de las paredes arteriales del paciente. La dureza y la tortuosidad de la pared arterial se pueden evaluar mejor en este sitio. El ritmo cardíaco y el ritmo generalmente se evalúan al palpar el pulso braquial o radial.
La palpación de la arteria carótida normalmente detecta un movimiento suave, bastante rápido hacia afuera, comenzando poco después del primer sonido cardíaco y el impulso apical cardíaco. El pulso alcanza un máximo de un tercio del camino a través de la sístole.
Este pico se mantiene momentáneamente y es seguido por una carrera descendente que es algo menos rápida que la carrera ascendente. Las variaciones de este patrón se pueden observar durante la carrera ascendente, cumbre o descendente.
El tiempo del examinador de los eventos del pulso carotídeo puede mejorarse mediante la auscultación simultánea del corazón. La palpación del pulso carotídeo después de un latido prematuro puede ser muy útil porque ciertas anormalidades del pulso se acentúan después de una contracción prematura.
Tomando su pulso carotídeo
Las arterias carótidas llevan sangre oxigenada del corazón al cerebro. El pulso de las carótidas se puede sentir a cada lado de la parte frontal del cuello justo debajo del ángulo de la mandíbula. Este «latido» rítmico es causado por la variación de los volúmenes de sangre que salen del corazón hacia las extremidades.
El pulso generalmente se siente justo dentro de la muñeca debajo del pulgar colocando dos o tres dedos ligeramente sobre la arteria radial.
Aunque existe un prejuicio generalizado contra el uso de los pulgares para evaluar los pulsos, estos son útiles para palpar las arterias grandes.
Presione justo dentro del borde medial de un músculo esternomastoideo bien relajado, aproximadamente al nivel del cartílago cricoides. Evite presionar el seno carotídeo, que se encuentra al nivel de la parte superior del cartílago tiroides.
Para la arteria carótida izquierda, use sus dedos o pulgar derecho. Nunca presione ambas carótidas al mismo tiempo. Esto puede disminuir el flujo sanguíneo al cerebro e inducir síncope.
La presión debe ser ligera; si la arteria se presiona demasiado, el pulso desaparecerá por completo.
Aumente lentamente la presión hasta que sienta una pulsación máxima, luego disminuya lentamente la presión hasta que sienta mejor la presión arterial y el contorno.
La cantidad de latidos que se siente en exactamente 1 minuto es la frecuencia del pulso. Cuando sienta su pulso, mire su reloj y cuente la cantidad de latidos en 10 segundos. Multiplique este número por 6 para obtener su frecuencia cardíaca por minuto.
Ciencia básica
El pulso arterial refleja la interacción entre una fuerza impulsora y la impedancia del flujo sanguíneo. La fuerza impulsora depende de la contractilidad intrínseca del ventrículo izquierdo, el tamaño y la forma del corazón y la frecuencia cardíaca.
La impedancia se relaciona principalmente con la resistencia periférica y la distensibilidad arterial asociadas con la distensibilidad de la pared del vaso.
La onda del pulso arterial comienza con la apertura de la válvula aórtica y la eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo. El pulso de presión aumenta bruscamente a medida que la sangre ingresa a la aorta más rápido de lo que fluye hacia la periferia.
El ventrículo izquierdo expulsa la mayor parte de su volumen sistólico con bastante rapidez. Una parte importante de este volumen expulsado rápidamente se mantiene transitoriamente en la aorta proximal y otras arterias centrales grandes que normalmente son bastante distensibles.
Esta porción rápidamente creciente de la curva de presión carotídea se denomina extremidad anacrótica (anacrótica del griego «optimista»).
La altura de la presión del pulso es aproximadamente proporcional a la relación entre el volumen sistólico y la distensibilidad arterial. La distensibilidad arterial, sin embargo, disminuye a medida que aumenta la presión distendida dentro de la arteria.
En consecuencia, un volumen sistólico dado producirá una presión de pulso mayor si la presión arterial media es elevada. La distensibilidad arterial también está inversamente relacionada con la tasa de aumento de la presión intraluminal.
A medida que la velocidad de eyección ventricular se acelera, la pared arterial se endurece y la presión del pulso aumenta. La amplitud de la presión del pulso también puede ser modificada por el «escurrimiento periférico».
Un escurrimiento acelerado reducirá la presión diastólica y dará como resultado una mayor amplitud de la presión del pulso.
Mientras que la carrera ascendente del pulso carotídeo refleja la fuerza motriz y el cumplimiento del vaso, la carrera descendente refleja la distensibilidad de los vasos y la resistencia periférica.
Después de que la curva de presión aórtica alcanza su punto máximo, comienza una disminución a medida que la eyección ventricular se ralentiza y la sangre continúa fluyendo hacia la periferia.
Durante la fase inicial de relajación ventricular, hay una reversión momentánea del flujo sanguíneo desde las arterias centrales dóciles hacia el ventrículo. Con esta inversión de flujo, las válvulas aórticas se cierran.
Una muesca en la extremidad descendente de la curva de presión aórtica se asocia con esta inversión transitoria del flujo sanguíneo. La posterior onda positiva secundaria más pequeña, o pico dicrótico (dicrótico del griego «doble latido»), se ha atribuido al retroceso elástico de la aorta y la válvula aórtica.
Después de esta pequeña ola, la presión aórtica disminuye a medida que continúa el escurrimiento periférico.
Significación clínica
Una desigualdad entre la amplitud del pulso en las dos arterias carótidas por lo general refleja la aterosclerosis.
Otras posibles explicaciones incluyen la disección aórtica, la arteritis o el émbolo. En ocasiones se observa un estrechamiento de la arteria carótida en un paciente hipertenso y puede simular un aneurisma.
El pulso hipercinético se caracteriza por un aumento en la velocidad de la carrera ascendente y la amplitud. El martillo en agua, o pulso de Corrigan, se caracteriza por una carrera ascendente muy fuerte, gran amplitud y colapso rápido; es una forma extrema del pulso hipercinético.
Los pulsos hipercinéticos pueden estar asociados con ansiedad, ejercicio, fiebre, tirotoxicosis, hipertensión, regurgitación aórtica, fístula arteriovenosa y ductus arterioso permeable.
Los pacientes con bradicardia marcada pueden compensar con un gran volumen sistólico clínicamente manifiesto por un pulso hipercinético. El pulso de golpe de ariete generalmente se asocia con regurgitación aórtica.
El pulso arterial pulsus bisferiens (véase latín, «latiendo dos veces»), o bífido, se percibe como dos ondas positivas estrechamente separadas durante la sístole.
El pulso bífido a menudo ocurre en pacientes con regurgitación aórtica y es común en pacientes con estenosis aórtica combinada y regurgitación aórtica.
Un patrón similar puede observarse ocasionalmente en otras afecciones caracterizadas por un pulso hipercinético. El pulso bífido es característico de la estenosis subaórtica hipertrófica idiopática.
El pulso arterial hipocinético se encuentra en pacientes con un volumen sistólico reducido. Este grupo incluye pacientes con hipovolemia, insuficiencia ventricular izquierda y estenosis mitral.
Un pulso arterial pequeño y retardado, pulso parvo y tardío, es característico de la estenosis aórtica valvular severa. Sin embargo, debe reconocerse que la ausencia de este hallazgo, particularmente en un paciente anciano con una vasculatura no conforme, no excluye la estenosis aórtica severa.
El pulso paradójico es un patrón de pulso característico en el que hay una marcada atención en la amplitud del pulso durante la fase inspiratoria de la respiración habitual.
Un pulso paradójico debe medirse con el esfigmomanómetro y debe ser mayor de 10 mm Hg para ser significativo.
El pulso paradójico es común en el taponamiento pericárdico, pero también se puede ver con el asma, la enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias y la obstrucción de la vena cava superior.
El Pulsus alternans es una variación de latido a latido en la amplitud del pulso de presión. Puede acentuarse después de una contracción prematura.
Esta anormalidad del pulso generalmente se aprecia mejor en las arterias distales que tienen una presión de pulso más amplia que la arteria carótida. El pulso alternante es una manifestación de depresión severa en la función sistólica del ventrículo izquierdo.
Anormalidades del pulso arterial y las ondas de presión
La amplitud del pulso se correlaciona razonablemente bien con la presión del pulso.
El contorno de la onda de pulso, es decir, la velocidad de la carrera ascendente, la duración de su cumbre y la velocidad de la carrera descendente. La carrera ascendente normal es enérgica.
Es suave, rápido y sigue a S1 casi de inmediato. La cumbre es lisa, redondeada y aproximadamente mesosistólico. La carrera descendente es menos abrupta que la carrera ascendente.
Cualquier variación en la amplitud, ya sea de latido a latido o con respiración.
Emociones y soplos, durante la palpación de la arteria carótida, puede detectar vibraciones zumbantes, o emociones, que se sienten como la garganta de un gato ronroneante.
Un soplo carotídeo con o sin emoción en una persona de mediana edad o mayor sugiere pero no prueba el estrechamiento arterial. Un soplo aórtico puede irradiarse hacia la arteria carótida y sonar como un soplo.
Rutinariamente, pero especialmente en presencia de una emoción, debe escuchar las dos arterias carótidas con el diafragma de su estetoscopio para detectar un soplo, un sonido parecido al murmullo de origen vascular en lugar de cardiaco.
También debe escuchar soplos sobre las arterias carótidas si el paciente es de mediana edad o de edad avanzada o si sospecha una enfermedad cerebrovascular. Pídale al paciente que sostenga la respiración por un momento para que los sonidos de la respiración no oscurezcan el sonido vascular. Los sonidos cardíacos solos no constituyen un soplo.
Condiciones de la arteria carótida
Vasculitis de la arteria carótida: inflamación de la arteria carótida debido a una enfermedad autoinmune o una infección.
Accidente cerebrovascular: un coágulo de sangre repentino en la arteria carótida puede interrumpir el flujo de sangre al cerebro, causando un accidente cerebrovascular. Los fragmentos de la placa de colesterol en la arteria carótida también pueden viajar al cerebro para causar un derrame cerebral.
Estenosis de la arteria carótida: estrechamiento de la arteria carótida, generalmente debido a la acumulación de placa de colesterol o aterosclerosis. La estenosis de la arteria carótida generalmente no causa síntomas hasta que se vuelve severa.
Aneurisma de la arteria carótida: un área débil de la arteria carótida permite que parte de la arteria se protruya como un globo con cada latido cardíaco. Los aneurismas suponen un riesgo de rotura, lo que podría provocar un accidente cerebrovascular o hemorragia grave.
Embolia de la arteria carótida: un fragmento de placa de colesterol, o émbolo, puede desprenderse de la pared de la arteria carótida y viajar al cerebro, causando un accidente cerebrovascular.
Aterosclerosis de la arteria carótida: la placa de colesterol puede acumularse lentamente en la pared de la arteria carótida durante décadas. La placa en crecimiento puede eventualmente estrechar la arteria carótida, conocida como estenosis, y puede provocar un derrame cerebral.
Amaurosis fugaz: ceguera temporal en un ojo, generalmente causada por un fragmento de placa de colesterol, o émbolo, que se desprende de la pared de la arteria carótida. El émbolo puede quedar atrapado en una arteria que irriga el ojo, bloqueando el flujo sanguíneo.
Arteritis temporal: una enfermedad autoinmune en la que las ramas de la arteria carótida se inflaman, conocida como vasculitis. La fiebre, un fuerte dolor de cabeza en un lado de la cabeza y el dolor en la mandíbula al masticar pueden ser síntomas.
Síndrome de hipersensibilidad carotídea: en algunas personas, la aplicación de presión sobre el seno carotídeo puede causar desmayos por una caída repentina de la presión arterial. Los síntomas pueden ocurrir al afeitarse o usar un cuello de camisa apretado.
La arteria braquial
Las arterias carótidas reflejan las pulsaciones aórticas con mayor precisión, pero en pacientes con obstrucción carotídea, torceduras o escalofríos, no son adecuadas. Si es así, evalúe el pulso en la arteria braquial, aplicando las técnicas para determinar la amplitud y el contorno.
Su mano debajo del codo del paciente y sentir el pulso justo medial al tendón del bíceps. El brazo del paciente debe descansar con el codo extendido, la palma hacia arriba. Con la mano libre, es posible que necesite flexionar el codo en mayor o menor grado para obtener una relajación muscular óptima.
