Síndrome Coronario Agudo: ¿Qué es? Causas, Síntomas, Tratamiento y Consideraciones Farmacológicas

que es el sindrome coronario agudo sin elevacion del st

Es provocado por la reducción repentina o bloqueo de la irrigación sanguínea al corazón.

La evidencia clínica para el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) en el anciano es menos sólida que en pacientes menores de 75 años. Los ancianos tienen la mayor incidencia de enfermedad cardiovascular y con frecuencia se presentan con síndrome coronario agudo.

Se puede esperar que este número aumente con el tiempo porque la sociedad está envejeciendo.

Los adultos mayores a menudo sufren resultados desfavorables por el síndrome coronario agudo debido a la presentación atípica y el retraso en el reconocimiento.

Debido a su alto riesgo basal de complicaciones isquémicas, a los ancianos también les va peor incluso con el tratamiento óptimo del síndrome coronario agudo, ya que con frecuencia tienen enfermedad coronaria más compleja, más comorbilidades, menos reserva cardiovascular y un mayor riesgo de complicaciones del tratamiento.

También están sujetos a una gama más amplia de tratamiento farmacológico. Las complicaciones del tratamiento pueden mitigarse en cierta medida ajustando meticulosamente la dosis de las terapias antitrombóticas y complementarias.

Si bien las transiciones cuidadosas de cuidado y la utilización apropiada de medidas preventivas secundarias posteriores al alta son importantes en pacientes con síndrome coronario agudo de todas las edades, los ancianos son más vulnerables a los errores del sistema y, por lo tanto, merecen una atención especial del médico.

¿Qué es el síndrome coronario agudo?

El término «síndrome coronario agudo» (SCA) abarca una variedad de trastornos, que incluyen un ataque cardíaco (infarto de miocardio) y una angina inestable, que son causados ​​por el mismo problema subyacente.

La angina inestable ocurre cuando el coágulo sanguíneo causa un flujo sanguíneo reducido pero no un bloqueo total. Esto significa que el músculo cardíaco suministrado por la arteria afectada no muere (infarto).

El problema subyacente es una reducción repentina del flujo sanguíneo a una parte del músculo cardíaco. Esto generalmente es causado por un coágulo de sangre que se forma en un parche de ateroma dentro de una arteria coronaria.

Los tipos de problemas van desde la angina inestable hasta un infarto de miocardio real. En la angina inestable, un coágulo sanguíneo causa un flujo sanguíneo reducido pero no un bloqueo total.

Por lo tanto, el músculo cardíaco suministrado por la arteria afectada no muere (infarto). La ubicación del bloqueo, la cantidad de tiempo que se bloquea el flujo sanguíneo y la cantidad de daño que se produce determina el tipo de síndrome coronario agudo.

Causas

La mayoría de los casos de síndrome coronario agudo se deben a un estrechamiento de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón. Esto generalmente se debe a la presencia de algún ateroma dentro del revestimiento de la arteria.

El ateroma es como parches grasos o placas que se desarrollan dentro del revestimiento interno de las arterias. (Esto es similar a las tuberías de agua que se llenan de pelos.)

Las placas de ateroma pueden formarse gradualmente durante varios años en uno o más lugares en las arterias coronarias. Cada placa tiene una cáscara firme exterior con un núcleo graso interno suave. El ateroma lleva a que los vasos sanguíneos se estrechen.

Varias otras condiciones poco comunes también pueden bloquear una arteria coronaria. Por ejemplo:

Inflamación de las arterias coronarias (es rara). Una puñalada en el corazón. Un coágulo de sangre que se forma en cualquier parte del cuerpo (por ejemplo, en una cámara del corazón) y viaja a una arteria coronaria donde se atasca.

También consumir cocaína, que puede causar que una arteria coronaria entre en un espasmo. Complicaciones de la cirugía de corazón. Algunos otros problemas raros del corazón.

Datos epidemiológicos

Los pacientes ancianos (> 75 años de edad) constituyen una gran proporción de los pacientes que presentan síndrome coronario agudo, y las tendencias temporales en la incidencia de infarto de miocardio documentan un cambio hacia los adultos mayores.

Las edades promedio en la primera presentación del síndrome coronario agudo en los EE. UU. Son de 65 años para los hombres y de 72 años para las mujeres. Alrededor de dos tercios de los infartos de miocardio ocurren en pacientes mayores de 65 años y un tercio en pacientes mayores de 75 años.

Los ensayos clínicos aleatorizados, por otro lado, han incluido sustancialmente menos pacientes de edad avanzada que los clínicos se encuentran en la vida real.

Por lo tanto, la base de la evidencia que constituye la base del tratamiento del síndrome coronario agudo puede no aplicarse a un gran número de pacientes, y los médicos deben extrapolar la evidencia para que coincida con las necesidades y preferencias de sus pacientes mayores.

El 60% de las hospitalizaciones por síndrome coronario agudo se producen en pacientes mayores de 65 años, y el 85% de la mortalidad por síndrome coronario agudo se produce en la población de Medicare.

La mayoría de las muertes relacionadas con el infarto de miocardio ocurren en pacientes mayores de 65 años de edad.

La edad no es solo un poderoso factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares; también es un factor de riesgo independiente para los resultados adversos después de los eventos cardiovasculares, las complicaciones de los procedimientos e intervenciones cardiovasculares y los efectos secundarios de la farmacoterapia, particularmente de las terapias antitrombóticas.

La tasa de mortalidad después de un primer infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (no STEMI, por sus siglas en inglés) en pacientes muy ancianos es muy alta: con respecto a los resultados de 1 año, entre los pacientes que tubieron 65-79, 80-84, 85-89, y al menos 90 años de edad, la mortalidad aumentó progresivamente de 13.3% a 23.6%, 33.6% y 45.5%, respectivamente.

Además, los pacientes mayores generalmente tienen una enfermedad cardiovascular más compleja, más comorbilidades y, en general, una presentación clínica más atípica.

Hay una mayor prevalencia de hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular, anemia e insuficiencia renal en pacientes mayores con síndrome coronario agudo. La edad también tiene implicaciones importantes en la farmacocinética y la farmacodinamia.

Los desafíos en el cuidado de pacientes ancianos con síndrome coronario agudo incluyen el reconocimiento oportuno, no la retención de terapias que salvan vidas sobre la base de la edad solamente, y respetando las preferencias de los pacientes y los objetivos de la atención.

¿Quién está en riesgo de tener síndrome coronario agudo?

El síndrome coronario agudo es común. Alrededor de 114,000 personas en el Reino Unido ingresan al hospital con un síndrome coronario agudo cada año. La mayoría ocurre en personas mayores de 50 años y se vuelven más comunes a medida que aumenta la edad. A veces las personas más jóvenes se ven afectadas.

Los factores de riesgo para tener un síndrome coronario agudo son en realidad los mismos que los factores de riesgo para tener un ataque cardíaco o una enfermedad cardiovascular.

¿Cuáles son los síntomas?

El síntoma más común de un síndrome coronario agudo es tener dolor severo en el pecho. El dolor a menudo se siente como una gran presión sobre su pecho.

El dolor también puede viajar hacia la mandíbula y bajar por el brazo izquierdo o por ambos brazos. También puede sudar, sentirse enfermo y sentirse débil. También puede sentir falta de aliento.

El dolor puede ser similar a un episodio de angina normal (estable). Sin embargo, generalmente es más severo y dura más. (En las personas que tienen angina estable, el dolor de angina generalmente desaparece después de unos minutos. El dolor agudo por síndrome coronario generalmente dura más de 15 minutos, a veces varias horas).

Algunas personas con un síndrome coronario agudo pueden no tener ningún dolor en el pecho, especialmente aquellos que son ancianos o que tienen diabetes.

Síntomas atípicos

Puede haber varias explicaciones de por qué los ancianos tienen peores resultados con los síndromes coronarios agudos.

Mientras que el dolor de pecho sigue siendo la presentación más común para los síndromes coronarios agudos, los pacientes de edad avanzada con frecuencia presentan síntomas atípicos (es decir, sin dolor en el pecho).

En pacientes que se presentan sin dolor en el pecho, el diagnóstico de síndromes coronarios agudos a menudo se pasa por alto o se retrasa, lo que conduce a peores resultados.

Notablemente, el dolor de pecho como síntoma de presentación ocurre solo en el 40% de los pacientes mayores de 85 años, pero está presente en casi el 80% de los pacientes menores de 65 años.

Los síntomas comunes en los ancianos que presentan síndromes coronarios agudos incluyen disnea, diaforesis, náuseas y vómitos y síncope.

En pacientes de al menos 85 años de edad, una presentación atípica de infarto de miocardio parece ser el estándar y el médico debe estar preparado para diagnosticar síndromes coronarios agudos en muchos pacientes gravemente enfermos de esta edad.

El edema pulmonar agudo es más comúnmente una presentación del paciente anciano con síndromes coronarios agudos.

El aumento de la rigidez arterial, que se manifiesta con un aumento de la presión arterial pulmonar y una mayor prevalencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) multivaso, puede explicar por qué los pacientes mayores con síndromes coronarios agudos son más propensos a presentar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva.

¿Qué pruebas se hacen usualmente?

A veces puede ser difícil para los médicos distinguir entre el síndrome coronario agudo y otras causas de dolores en el pecho. Si se sospecha que padece un síndrome coronario agudo, debe derivarlo urgentemente al hospital.

Al ingresar al hospital, generalmente se realizan varios exámenes. Por lo general, son los mismos que para un presunto ataque al corazón.

¿Cuál es el tratamiento para el síndrome coronario agudo?

El tratamiento del síndrome coronario agudo varía entre los casos. Un ataque al corazón se trata de manera diferente a la angina inestable. Los tratamientos pueden variar según su situación.

Si ha tenido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, recibirá el mismo tratamiento que los que han sufrido un ataque al corazón (infarto de miocardio).

El tratamiento de personas con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del ST consta de dos fases: alivio de cualquier dolor y prevenir la progresión o limitar la extensión de un ataque cardíaco.

Su tratamiento generalmente varía según su puntaje de riesgo. Este es un puntaje de riesgo para un ataque cardíaco adicional. Varios factores se tienen en cuenta para este puntaje, que incluyen:

Su edad. Sus otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, si fuma, ha elevado el colesterol o tiene presión arterial alta o diabetes).

Sus resultados de análisis de sangre. Cómo se ve el corazón (electrocardiograma o ECG) cuando acude por primera vez al hospital. Antagonista del receptor llb/ll de la glucoproteína.

Si los médicos creen que usted tiene un alto riesgo de tener un ataque al corazón, se le puede dar un medicamento llamado antagonista del receptor de glicoproteína llb/lA.

Esto puede ayudar a aliviar su dolor. También funciona para reducir las posibilidades de que los coágulos de sangre bloqueen completamente las arterias. Este medicamento se le administra como un goteo, directamente en sus venas.

Este medicamento también se usa si va a recibir un tratamiento para ayudar a ensanchar sus arterias (por ejemplo, una angioplastia).

Tratamiento para el síndrome coronario agudo en personas mayores

Además de los síntomas atípicos, el electrocardiograma de 12 derivaciones, una investigación estándar en pacientes con sospecha de síndromes coronarios agudos, puede ser no diagnóstico y, por lo tanto, se recomiendan electrocardiogramas seriados para diagnosticar hallazgos de alto riesgo como la elevación del segmento ST.

El diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del ST es más desafiante en pacientes que presentan bloqueo de rama izquierda.

Por lo tanto, la mayor prevalencia de bloqueo de rama izquierda en los ancianos puede contribuir a la incertidumbre diagnóstica en la fase temprana de la presentación, cuando la estratificación de riesgo rápido y la clasificación son más importantes.

Las demoras prehospitalarias también contribuyen a prevenir un tratamiento rápido.

A pesar de tener una enfermedad coronaria más grave que los pacientes más jóvenes en la angiografía coronaria, es más probable que los pacientes de edad avanzada reciban tratamiento médico y experimenten más resultados adversos.

Además, el impacto hemodinámico de un tamaño de infarto dado puede ser más pronunciado en los ancianos debido a la reducción de la reserva cardíaca.

La disminución relacionada con la edad en la reserva cardíaca puede estar relacionada con una menor capacidad de respuesta beta-adrenérgica. También hay una mayor probabilidad de enfermedades comórbidas con el avance de la edad.

No solo estas comorbilidades oscurecen la presentación de síndromes coronarios agudos, sino que también contribuyen a peores resultados.

Los infartos de miocardio tipo 2, que resultan del aumento de la demanda miocárdica de oxígeno en el contexto de la enfermedad obstructiva grave de las arterias coronarias, generalmente son causados ​​por comorbilidades como taquicardia, neumonía con hipoxemia, enfermedad pulmonar crónica y episodios hemorrágicos.

Estas comorbilidades complican con frecuencia los ingresos hospitalarios de pacientes de edad avanzada y deben ser reconocidas, ya que requieren estrategias de tratamiento diferentes a las de los infartos de miocardio tipo 1.

En general, los pacientes de edad avanzada son más propensos a experimentar complicaciones de los síndromes coronarios agudos, como la insuficiencia cardíaca congestiva, el bloqueo cardíaco, la rotura ventricular y la fibrilación auricular.

Además, la fragilidad y la discapacidad pueden complicar la hospitalización aguda, así como la convalecencia y la rehabilitación. Por otro lado, la fragilidad no se considera en los puntajes de riesgo clínicamente aceptados.

Consideraciones generales

El tratamiento de los síndromes coronarios agudos ha evolucionado significativamente en los últimos 40 años.

Clásicamente, los síndromes coronarios agudos son causados ​​por la obstrucción trombótica de una arteria coronaria epicárdica. Por lo tanto, el tratamiento se centra principalmente en la revascularización coronaria temprana apoyada por el uso de farmacoterapia antitrombótica.

En general, el uso más agresivo de procedimientos coronarios invasivos y medicamentos antitrombóticos se asocia con un menor riesgo de complicaciones isquémicas, pero con un mayor riesgo de una complicación hemorrágica. La investigación de resultados ha revelado que los ancianos han sido tratados con menos eficacia.

Presumiblemente, los profesionales consideran que la relación riesgo-beneficio de los procedimientos cardíacos es menos favorable en los ancianos.

Mientras que los pacientes ancianos no compartieron las mejores tasas de supervivencia observadas en pacientes más jóvenes en los primeros días de las intervenciones coronarias (1979-1994).

Los datos más recientes mostraron que la mortalidad después del ingreso hospitalario de pacientes ancianos con infarto agudo de miocardio ha disminuido sustancialmente en el pasado 15 años.

Esta mejora probablemente esté mediada por un uso cada vez mayor de las estrategias de gestión recomendadas; por lo tanto, la aplicación de pautas derivadas de ensayos que incluyen principalmente a pacientes más jóvenes también puede beneficiar a las poblaciones ancianas.

Sin embargo, los resultados adversos aumentan con la edad en todo el espectro de los síndromes coronarios agudos. Los datos de observación sugieren que los resultados de los pacientes de edad avanzada mejoran cuando reciben procedimientos cardíacos dirigidos a las guías.

Los datos del registro de eventos de síndromes coronarios agudos en Inglaterra y Gales entre 2003 y 2010 muestran una reducción sustancial en la mortalidad hospitalaria en todos los grupos de edad, incluidos los ancianos y muy viejos, hombres y mujeres, e infarto de miocardio con elevación del segmento ST e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

Dentro del marco de tiempo del estudio, el uso de la intervención coronaria percutánea (ICP) y las terapias farmacológicas basadas en la evidencia aumentaron significativamente para todos los grupos de edad.

Aunque los pacientes de edad avanzada aún recibieron menos revascularizaciones coronarias que los pacientes más jóvenes, es notable que casi la mitad de todos los pacientes con infarto de miocardio con elevación ST de más de 85 años recibieron una intervención coronaria percutánea, y el cumplimiento de la farmacoterapia en este grupo

El estudio italiano de Síndromes coronarios agudos de edad avanzada sugiere que los pacientes ancianos con elevación de troponina se benefician de un enfoque invasivo temprano.

Los datos del mismo ensayo, cuando se combinaron con datos de registro, sugirieron que la revascularización coronaria en mujeres ancianas se asoció con una menor mortalidad a 1 año en comparación con un enfoque conservador temprano, sin un aumento en la hemorragia severa.

Los resultados del estudio After Eighty apoyan el uso de una estrategia invasiva en pacientes de al menos 80 años de edad. Incluso en nonagenarios y centenarios con síndromes coronarios agudos, existe evidencia de que el cumplimiento de las terapias recomendadas por las guías se asocia con una disminución de la mortalidad.

A pesar del aumento del riesgo de sangrado mayor en pacientes mayores de 75 años, una estrategia invasora temprana de rutina mejoró significativamente los resultados en pacientes ancianos con síndromes coronarios agudos.

Los datos del registro sugieren que, en los últimos 15 años, el cambio progresivo de un enfoque conservador a uno más invasivo en pacientes de edad avanzada puede haber contribuido a la reducción de la mortalidad en el espectro de los síndromes coronarios agudos, independientemente de la edad y el sexo.

En consecuencia, el beneficio absoluto de las terapias invasivas tempranas en los ancianos parece ser mayor que en los pacientes más jóvenes debido a su alta mortalidad al inicio del estudio.

Consideraciones farmacológicas

Se ha informado que el riesgo de reacción adversa a medicamentos aumenta con la cantidad de medicamentos que se toman simultáneamente.

Con dos medicamentos concurrentes, existe un 13% de riesgo de una interacción adversa entre medicamentos, y el riesgo aumenta al 38% para cuatro medicamentos y al 82% para siete o más medicamentos prescritos simultáneamente.

A la luz de estos datos, es crucial equilibrar los riesgos de la polifarmacia con el beneficio de no retener los medicamentos dirigidos por las guías, que se ha comprobado que son beneficiosos para los ancianos.

La disminución relacionada con la edad en la función del órgano, la masa muscular y el volumen de distribución y los cambios en la farmacocinética requieren que el médico tratante ajuste meticulosamente la dosificación del medicamento.

Como el riesgo de sangrado aumenta con la edad, los ajustes de dosis son particularmente importantes cuando se trata de terapias anticoagulantes.

El aclaramiento de creatinina se calcula preferiblemente mediante la ecuación de Cockcroft-Gault y debe formar la base para los medicamentos con dosis renal en lugar del nivel de creatinina sérica.

Los datos de observación revelaron que los pacientes con síndromes coronarios agudos a menudo reciben terapias antitrombóticas en dosis excesivas.

Los factores asociados con el exceso de dosificación incluyeron edad avanzada así como sexo femenino, insuficiencia renal, bajo peso corporal, diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca congestiva.

Entre los pacientes que recientemente tuvieron un síndrome coronario agudo, se sabe que un régimen de estatina en dosis altas proporciona una mayor protección contra la muerte o eventos cardiovasculares mayores que un régimen de estatina de dosis baja o moderada.