Es una afección genética que ocasiona actividad eléctrica anormal en el corazón y aumenta el riesgo de muerte súbita cardíaca.
Los afectados pueden tener episodios de desmayos.
El ritmo cardíaco anormal a menudo ocurre cuando una persona está en reposo y puede desencadenarse por fiebre.
Con frecuencia, la afección se hereda de los padres de una persona y aproximadamente una cuarta parte de las personas tiene un historial familiar. Algunos casos pueden deberse a una nueva mutación o ciertos medicamentos.
El gen más comúnmente involucrado es SCN5A que crea el canal de sodio cardíaco. El diagnóstico es típicamente por electrocardiograma (ECG), sin embargo, las anomalías pueden no estar presentes de forma consistente.
Se pueden usar medicamentos como ajmalina para revelar los cambios del electrocardiograma. Patrones de electrocardiograma similares pueden verse en ciertas alteraciones electrolíticas o cuando se ha reducido el suministro de sangre al corazón.
No hay cura para el síndrome de Brugada. Aquellos con mayor riesgo de muerte súbita cardíaca pueden ser tratados con un desfibrilador cardioversor implantable (DCI).
En aquellos sin síntomas, el riesgo de muerte es mucho menor, y la forma de tratar este grupo es menos clara.
El Isoproterenol puede usarse a corto plazo para aquellos que tienen ritmos cardíacos anormales que amenazan la vida con frecuencia, mientras que la quinidina puede usarse a largo plazo. Se pueden recomendar pruebas a los miembros de la familia de las personas.
La condición afecta entre 1 y 30 por cada 10,000 personas. Es más común en hombres que en mujeres y en aquellos de ascendencia asiática.
La aparición de los síntomas suele ser en la edad adulta. Lleva el nombre de los cardiólogos españoles Pedro y Josep Brugada que describieron la enfermedad en 1992. Su hermano Ramón Brugada fue el primero en describir una posible causa genética en 1998.
Signos y síntomas
Si bien muchas de las personas con síndrome de Brugada no presentan ningún síntoma, el síndrome de Brugada puede causar desmayos o muerte súbita cardíaca debido a ritmos cardíacos anormales graves, como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular polimórfica.
Los apagones pueden ser causados por ritmos cardíacos anormales y breves que vuelven espontáneamente a un ritmo normal. Si un ritmo cardíaco peligroso no se detiene por sí solo y no se trata, la persona puede tener un paro cardíaco fatal.
Sin embargo, pueden ocurrir apagones en aquellos con síndrome de Brugada a pesar de un ritmo cardíaco normal debido a una caída repentina en la presión arterial, conocido como síncope vasovagal.
Los ritmos cardíacos anormales que se observan en el síndrome de Brugada a menudo ocurren en reposo, después de una comida copiosa o incluso durante el sueño.
Estas situaciones están relacionadas con los períodos en los que se activa el nervio vago, conocidos como períodos de alto tono vagal.
Los ritmos cardíacos anormales también pueden ocurrir durante la fiebre o después de un exceso de alcohol.
Ciertos medicamentos también pueden empeorar la tendencia a los ritmos cardíacos anormales en pacientes con síndrome de Brugada y deben ser evitados por estos pacientes.
Causas
Las células individuales del corazón se comunican entre sí con señales eléctricas, y estas señales eléctricas se alteran en las personas con síndrome de Brugada.
Como condición genética, el síndrome es causado finalmente por cambios en el ADN de una persona, conocidos como mutaciones genéticas.
Las primeras mutaciones descritas en asociación con el síndrome de Brugada fueron en un gen responsable de una proteína o canal de iones que controla el flujo de iones de sodio a través de la membrana celular de las células del músculo cardíaco, el canal de sodio cardíaco.
Muchas de las mutaciones genéticas que posteriormente se han descrito en asociación con el síndrome de Brugada influyen de alguna manera en la corriente de sodio o afectan otras corrientes iónicas.
Se ha descrito una larga lista de factores que pueden generar un patrón de electrocardiograma de Brugada.
Incluye ciertos medicamentos, alteraciones electrolíticas como una disminución en los niveles de potasio en la sangre y una reducción en el suministro de sangre a áreas clave del corazón, específicamente el tracto de salida del ventrículo derecho.
Los medicamentos que han sido implicados incluyen medicamentos antiarrítmicos como flecainida, verapamilo y propranolol, antidepresivos como la amitriptilina y medicamentos que mejoran el tono vagal como la acetilcolina.
El patrón del electrocardiograma también se puede observar después del uso excesivo de alcohol o cocaína.
Genética
El síndrome de Brugada se hereda de manera autosómica dominante, lo que significa que solo se necesita una copia del gen defectuoso para producir el síndrome.
Sin embargo, una persona diagnosticada con la condición puede ser la primera en su familia en tener el síndrome de Brugada si ha surgido como una nueva mutación.
El gen en el que las mutaciones se encuentran con mayor frecuencia en el síndrome de Brugada, conocido como SCN5A, es responsable del canal de sodio cardíaco.
Las mutaciones en el gen SCN5A asociadas con el síndrome de Brugada generalmente hacen que disminuya el flujo de iones de sodio, conocido como la pérdida de mutaciones funcionales.
Sin embargo, solo el 20% de los casos de síndrome de Brugada están asociados con mutaciones en SCN5A, ya que en la mayoría de los pacientes con síndrome de Brugada las pruebas genéticas no pueden identificar la mutación genética responsable.
Hasta la fecha se han descubierto más de 290 mutaciones en el gen SCN5A, cada una de las cuales altera la función del canal de sodio de maneras sutilmente diferentes.
Esta variación explica parcialmente las diferencias en la severidad de la condición entre diferentes personas, que van desde una condición altamente peligrosa que causa la muerte a una edad temprana a una condición benigna que puede no causar ningún problema en absoluto.
Sin embargo, la genética del síndrome de Brugada es compleja y es probable que la afección sea el resultado de las interacciones de muchos genes.
Debido a estas complejas interacciones, algunos miembros de una familia que portan una mutación particular pueden mostrar evidencia del síndrome de Brugada, mientras que otros que portan la misma mutación pueden no referirse a la penetrancia variable.
Varios otros genes han sido identificados en asociación con el síndrome de Brugada.
Algunos son responsables de otras proteínas que forman parte del canal de sodio, conocidas como subunidades β del canal de sodio (SCN1B, SCN2B, SCN3B) mientras que otras forman diferentes tipos de canales de sodio (SCN10A).
Algunos genes codifican canales iónicos que transportan iones de calcio o potasio (CACNA1C, CACNB2, KCND3, KCNE3, KCNJ8), mientras que otros generan proteínas que interactúan con los canales iónicos. (GPD1L, PKP2, MOG1, FGF12).
Algunas mutaciones asociadas con el síndrome de Brugada también pueden causar otras afecciones cardíacas.
Aquellos que muestran más de una afección cardíaca al mismo tiempo causada por una única mutación se describen con un «síndrome de solapamiento«.
Un ejemplo de síndrome de solapamiento es Brugada y el síndrome de QT largo (LQT3) causado por una mutación en el gen SCN5A que redujo la corriente máxima de sodio pero al mismo tiempo dejó una fuga de corriente persistente.
Brugada se ha descrito como una superposición con la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, causada por una mutación en el gen PKP2, que causa un patrón de electrocardiograma de Brugada pero cambios estructurales en el corazón, característicos de la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
Mecanismos
Los ritmos cardíacos anormales que se observan en los pacientes con síndrome de Brugada son arritmias peligrosas tales como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular polimórfica.
Las personas con síndrome de Brugada también son más propensas a experimentar formas cardíacas menos graves como la taquicardia retrógrada AV y anormalmente ritmos cardiacos lentos tales como la disfunción del nódulo sinusal.
Hay varios mecanismos por los cuales las mutaciones genéticas que causan esta condición pueden producir estas arritmias.
Algunos argumentan que la razón principal por la cual surgen estas arritmias es debido a una conducción eléctrica anormalmente lenta en áreas del corazón, específicamente el ventrículo derecho.
Esta conducción lenta permite que se formen ‘cortocircuitos’, bloqueando las ondas de actividad eléctrica en algunas áreas y permitiendo que las ondas pasen en otras. Esto se conoce como promoción de wavebreak y reingreso.
Aquellos que apoyan este punto de vista (conocido como la hipótesis de la despolarización) argumentan que la disminución de la conducción puede explicar por qué las arritmias en aquellos con síndrome de Brugada tienden a ocurrir en la mediana edad.
Cuando otros factores como la cicatrización o fibrosis tienden a ocurrir a medida que envejecemos, tendencia a la desaceleración de la conducción causada por la mutación genética.
Otros sugieren que la causa principal de las arritmias es una diferencia en las propiedades eléctricas entre el interior (endocardio) y el exterior (epicardio) del corazón (conocida como la hipótesis de la repolarización).
El patrón de actividad eléctrica que una célula cardíaca individual muestra cuando se contrae (conocido como un potencial de acción) difiere entre el epicardio y el endocardio.
El potencial de acción en las células del epicardio muestra una muesca prominente después del pico inicial debido a una corriente interna transitoria.
Esta muesca es mucho menos evidente en las células del endocardio, y la diferencia entre el endocardio y el epicardio se observa con mayor claridad en el ventrículo derecho.
En aquellos con síndrome de Brugada, estas diferencias aumentan, creando un breve período dentro de cada ciclo cardíaco cuando la corriente fluye desde el endocardio al epicardio y crea el patrón característico del electrocardiograma.
Esto se describe como una «dispersión transmural de la repolarización«. Estas diferencias, si son lo suficientemente grandes, también pueden permitir el desarrollo de arritmias mediante el bloqueo del impulso eléctrico en algunas regiones pero no en otras.
Otro factor que promueve las arritmias en el síndrome de Brugada son los cambios en la estructura del corazón.
Mientras que el corazón de las personas con síndrome de Brugada puede parecer normal, a menudo se observa cicatrización o fibrosis en regiones particulares del corazón, específicamente el tracto de salida del ventrículo derecho.
Como el síndrome de Brugada puede ser causado por una mutación en muchos genes diferentes, es posible que diferentes mecanismos sean responsables de las arritmias observadas en diferentes pacientes.
Diagnóstico
Electrocardiografía
El síndrome de Brugada se diagnostica mediante la identificación de patrones característicos en un electrocardiograma. El patrón visto en el electrocardiograma incluye la elevación del ST en las derivaciones V1-V3 con apariencia de bloqueo de rama derecha.
Puede haber evidencia de una disminución de la conducción eléctrica dentro del corazón, como lo muestra un intervalo PR prolongado.
Estos patrones pueden estar presentes todo el tiempo, pero pueden aparecer solo en respuesta a determinados medicamentos, cuando la persona tiene fiebre, durante el ejercicio o como resultado de otros desencadenantes.
El patrón del electrocardiograma puede volverse más obvio al realizar un electrocardiograma en el cual algunos de los electrodos se colocan en posiciones diferentes de las habituales.
Se han descrito tres formas del patrón de electrocardiograma de Brugada
- El tipo 1 tiene una elevación tipo ST en forma cóncava con al menos 2 mm (0,2 mV) de elevación en el punto J y un segmento ST gradualmente descendente seguido de una onda T negativa.
- El tipo 2 tiene un patrón en silla de montar con una elevación del punto J de al menos 2 mm y una elevación del ST de al menos 1 mm con una onda T positiva o bifásica. El patrón tipo 2 puede verse ocasionalmente en sujetos sanos.
- El tipo 3 tiene un patrón de tipo coved (tipo 1) o de sillín trasero (tipo 2), con una elevación del punto J de menos de 2 mm y una elevación del ST de menos de 1 mm. El patrón tipo 3 no es raro en sujetos sanos.
Según las recomendaciones actuales, solo un patrón de electrocardiograma tipo 1, que se produce espontáneamente o en respuesta a la medicación, se puede utilizar para confirmar el diagnóstico del síndrome de Brugada ya que los patrones tipo 2 y 3 no se observan con poca frecuencia en personas sin la enfermedad.
Pruebas de provocación
Algunos medicamentos, particularmente los antiarrítmicos que bloquean el bloqueo de la corriente cardíaca de sodio INa, pueden revelar un patrón de Brugada tipo 1 en personas susceptibles.
Estos medicamentos pueden usarse para ayudar a hacer un diagnóstico en aquellos sospechosos de tener el síndrome de Brugada (por ejemplo, sobrevivientes de un paro cardíaco inexplicado, familiares de una persona con síndrome de Brugada).
Pero en los que no se ha observado un patrón de electrocardiograma de diagnóstico. En estos casos, los medicamentos bloqueadores de la corriente de sodio pueden administrarse en un ambiente controlado.
Los medicamentos más comúnmente usados para este propósito son ajmalina, flecainida y procainamida, con alguna sugerencia de que la ajmalina puede ser más efectiva.
Se debe tener mucho cuidado al administrar estos medicamentos ya que existe un pequeño riesgo de causar ritmos cardíacos anormales.
Prueba genética
Las pruebas genéticas pueden ser útiles para identificar a los pacientes con síndrome de Brugada, más comúnmente en familiares de una persona con síndrome de Brugada, pero a veces se realizan en una persona que ha muerto repentina e inesperadamente.
Sin embargo, la interpretación de los resultados de las pruebas genéticas es un desafío.
En los miembros de la familia que portan una variante genética particular asociada con el síndrome de Brugada, algunos miembros de la familia pueden mostrar evidencia del síndrome de Brugada en sus electrocardiogramas, mientras que otros no, un fenómeno conocido como penetrancia variable.
Esto significa que portar una mutación genética asociada con el síndrome de Brugada no implica necesariamente que una persona se vea realmente afectada por la afección.
Para complicar aún más las cosas, a veces se identifican variantes genéticas en personas con síndrome de Brugada que no son realmente las causantes de la enfermedad, sino que son una variante normal que ocurre como espectador.
Otras investigaciones
Los estudios electrofisiológicos invasivos, en los cuales los cables pasan a través de una vena para estimular y registrar señales eléctricas del corazón, a veces se pueden usar para evaluar el riesgo de que una persona con síndrome de Brugada experimente ritmos cardíacos anormales peligrosos.
La estratificación del riesgo a veces también se realiza mediante un electrocardiograma promediado de la señal.
La monitorización ambulatoria del electrocardiograma, incluida la implantación de un registrador de asa, a veces se usa para evaluar si los mareos o desmayos en una persona con síndrome de Brugada se deben a ritmos cardíacos anormales u otras causas, como el síncope vasovagal.
Tratamiento
El objetivo principal en el tratamiento de personas con síndrome de Brugada es reducir el riesgo de muerte súbita debido a ritmos cardíacos anormales graves, como la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular polimórfica.
Mientras que algunos con esta afección tienen un alto riesgo de sufrir alteraciones graves del ritmo cardíaco, otros tienen un riesgo mucho menor, lo que significa que algunos pueden requerir un tratamiento más intensivo que otros.
Además de tratar a la persona que tiene el síndrome de Brugada, a menudo es importante investigar a los miembros de su familia más cercana para ver si también tienen la condición.
Estilo de vida
La primera línea de tratamiento, adecuada para todas las personas con síndrome de Brugada, independientemente del riesgo de arritmias, es un consejo sobre el estilo de vida.
Se debe advertir a las personas que reconozcan y eviten cosas que puedan aumentar el riesgo de arritmias graves.
Estos incluyen evitar el consumo excesivo de alcohol, evitar ciertos medicamentos y tratar la fiebre rápidamente con paracetamol.
Aunque los ritmos cardíacos anormales que se observan en el síndrome de Brugada suelen ser más frecuentes en reposo o incluso durante el sueño, algunas personas con síndrome de Brugada experimentan arritmias durante el ejercicio extenuante.
Por lo tanto, algunos médicos pueden aconsejar a las personas con síndrome de Brugada que, si bien el ejercicio suave es útil, se debe evitar el ejercicio extenuante.
Desfibrilador implantable
En las personas que se considera que tienen un mayor riesgo de muerte cardiaca repentina, se puede recomendar un desfibrilador cardioversor implantable (DCI).
Estos pequeños dispositivos implantados debajo de la piel controlan continuamente el ritmo cardíaco. Si el dispositivo detecta una arritmia potencialmente mortal, puede causarle al corazón una pequeña descarga eléctrica, aturdiendo el corazón a un ritmo normal.
Un desfibrilador cardioversor implantable también puede funcionar como un marcapasos, lo que evita las frecuencias cardíacas anormalmente lentas que también pueden ocurrir en personas con síndrome de Brugada.
La implantación de un desfibrilador cardioversor implantable es un procedimiento de relativamente bajo riesgo y con frecuencia se realiza como un caso de día bajo anestesia local.
Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones como infección, hemorragia o descargas innecesarias, que a veces pueden ser graves.
Debido al riesgo de implantar un desfibrilador cardioversor implantable, así como el costo de los dispositivos, los desfibriladores cardioversores implantables no se recomiendan para todas las personas, sino que están reservados para personas con mayor riesgo de muerte súbita cardíaca.
Medicación
La quinidina es un fármaco antiarrítmico que puede reducir la posibilidad de que se produzcan ritmos cardíacos anormales graves en algunas personas con síndrome de Brugada.
Se usa con mayor frecuencia en personas con síndrome de Brugada que tienen un desfibrilador cardioversor implantable y han experimentado varios episodios de arritmias potencialmente mortales.
También se puede usar en personas con alto riesgo de arritmias pero en quienes no se utiliza un desfibrilador cardioversor implantable no es apropiado.
La isoprenalina, una droga que tiene similitudes con la adrenalina, puede usarse en una emergencia para las personas con síndrome de Brugada que están teniendo arritmias recurrentes frecuentes que ponen en peligro la vida, conocidas como «tormenta eléctrica».
Este medicamento debe administrarse como una infusión continua en una vena y, por lo tanto, no es adecuado para un uso a largo plazo.
Ablación con catéter
Otra opción de tratamiento para las personas con síndrome de Brugada es la ablación con catéter de radiofrecuencia. En este procedimiento, los cables pasan a través de una vena en la pierna hacia el corazón, o a través de un pequeño orificio debajo del esternón.
Estos cables se utilizan para encontrar el área del corazón responsable de iniciar las arritmias. La punta de uno de estos cables se usa para hacer una serie de pequeñas quemaduras, que dañan intencionalmente el área del músculo cardíaco anormal que ha estado causando el problema.
Las recomendaciones actuales sugieren que este tratamiento debe reservarse para las personas con síndrome de Brugada que han tenido descargas repetidas de un desfibrilador cardioversor implantable.
