Es un procedimiento esencial que deben realizar los médicos de atención crítica y los médicos de urgencias.
Con el entrenamiento adecuado tanto en la toracocentesis como en el uso de la ecografía, los médicos pueden realizar este procedimiento de manera segura y exitosa.
Antes del procedimiento, la ecografía de cabecera puede usarse para determinar la presencia y el tamaño de los derrames pleurales y para buscar loculaciones.
Durante el procedimiento, se puede usar anestesia para facilitar el proceso y luego guiar la colocación de la aguja.
Indicaciones
La toracocentesis está indicada para el tratamiento sintomático de grandes derrames pleurales o para el tratamiento de empiemas.
También está indicado para derrames pleurales de cualquier tamaño que requieren un análisis de diagnóstico.
En el espacio pleural generalmente se encuentra un poco de líquido. Sin embargo, demasiado líquido entra las capas de la pleura genera un derrame pleural.
De manera que este examen se realiza para determinar la causa del líquido extra o para aliviar los síntomas a raíz de la acumulación del mismo.
El análisis del líquido ayudará al médico a determinar la causa del derrame pleural. Las posibles causas pueden ser:
- Cáncer.
- Insuficiencia hepática.
- Insuficiencia cardíaca.
- Niveles bajos de proteínas.
- Enfermedad renal.
- Derrame pleural relacionado con asbestos.
- Enfermedad vascular del colágeno (una clase de enfermedad en la cual el sistema inmunológico del cuerpo ataca su propio tejido).
- Reacciones a fármacos.
- Acumulación de sangre en el espacio pleural (hemotórax).
- Cáncer pulmonar.
- Inflamación e hinchazón del páncreas (pancreatitis).
- Neumonía.
- Bloqueo de una arteria en los pulmones (embolia pulmonar).
- Hipotiroidismo severo.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas para la toracocentesis. Las contraindicaciones relativas incluyen lo siguiente:
- Diátesis de sangrado sin corregir.
- Pared torácica de celulitis en el sitio de la punción.
Consideraciones técnicas
Una revisión de 2017 de la literatura sobre los aspectos de la toracocentesis después del procedimiento, intraoperatorios y posteriores al procedimiento sugirió lo siguiente:
Preprocedimiento
Es necesario que el especialista reciba un entrenamiento del médico y mantenimiento de habilidades, como podría ser una simulación con observación directa.
A su vez es necesario que el médico este familiarizado con la coagulopatía moderada, es decir:
- El índice internacional normalizado se debe encontrar en un puntaje menor a 3.
- El recuento de plaquetas debe ser mayor a 25,000 / μl.
Es importante mencionar que la ventilación mecánica no aumenta el riesgo de complicaciones pos-procedimiento.
Al momento del procedimiento
Durante el procedimiento, es importante saber que la ultrasonografía se asocia con un menor riesgo de neumotórax.
Además, la manometría pleural puede ayudar a identificar el pulmón no expansivo y puede reducir el riesgo de reexpansión del edema pulmonar.
Post-procedimiento
Para finalizar, la radiografía de tórax de rutina no está justificada porque la ecografía de cabecera puede identificar neumotórax
Complicaciones
Las tasas de complicaciones para las toracocentesis realizadas por médicos experimentados dependen de la condición del paciente, aunque generalmente no surgen.
Sin embargo, los datos sobre las complicaciones que se desarrollan después de la toracocentesis realizada por los residentes que están aprendiendo el procedimiento son significativos.
Las principales complicaciones incluyen lo siguiente:
- Neumotórax (11% de probabilidad).
- Hemotórax (0.8% de probabilidad).
- Laceración del hígado o el bazo (0.8% de probabilidad).
- Lesión diafragmática.
- Empiema.
- Siembra tumoral.
Las complicaciones menores incluyen lo siguiente:
- Dolor (22% de probabilidad).
- Tos (11% de probabilidad).
- Hematoma subcutáneo (2% de probabilidad).
- Seroma subcutáneo (0.8% de probabilidad).
- Síncope vasovagal.
- Analgesia y sedación.
La analgesia general y la anestesia local son obligatorias, excepto con el neumotórax a tensión, ya que es inmediatamente mortal.
El médico experimentado debe considerar la sedación del paciente durante procedimiento el procedimiento dependiendo de la condición del mismo.
El óxido nitroso no debe usarse ya que puede ingresar al espacio pleural por difusión y aumentar rápidamente el volumen del neumotórax.
De igual manera, el médico debe considerar la analgesia oral o parenteral antes y después del procedimiento.
Es importante que mencionar que la colocación y la presencia de un dispositivo de catéter intercostal es dolorosa y puede causar molestias previamente.
Procedimiento
Es muy importante que el médico coloque al paciente en monitoreo cardíaco continuo y oximetría de pulso durante el proceso.
Posicionamiento
La persona traumatizada debe ser colocada en posición decúbito supino. Todos los demás pacientes deben colocarse en posición de sentado de 45 grados.
A continuación se muestra a profundidad ambas posiciones:
Posición sentada
Realizar el procedimiento en esta posición resulta más cómodo en una posición sentada, tanto para el paciente como para el médico.
El paciente debe inclinarse ligeramente hacia adelante y apoyando la cabeza sobre los brazos o las manos o sobre una almohada colocada sobre una mesita de noche ajustable.
Esta posición facilita el acceso al espacio axilar posterior, que es la parte más dependiente del tórax.
Los pacientes inestables y aquellos que no pueden sentarse pueden ser abordados en posición supina para el procedimiento.
Posición supina
El paciente se mueve al extremo de la cama, la mano ipsilateral se coloca detrás de la cabeza y se coloca un rollo de toalla debajo del hombro contralateral. Esta medida facilita el drenaje dependiente.
Sitio de la perforación
La inyección se aplica el bolsillo más grande de fluido superficial al pulmón.
Tradicionalmente, esto se encuentra entre el séptimo y noveno espacios de costillas y entre la línea axilar posterior y la línea media.
Sin embargo, de manera alternativa, se puede colocar en el cuarto o quinto espacio intercostal, ubicado justo en la parte anterior a la línea axilar media.
La ecografía de cabecera puede confirmar el sitio de punción óptimo, que luego se marca.
La ecografía puede aumentar la probabilidad de obtener líquido pleural y reducir las complicaciones del procedimiento.
Para colocar al inyección el médico deberá palpar el hito (el segundo espacio intercostal, en el borde superior de costilla en la línea medioclavicular) y preparar antisépticamente el área.
Preparación de parte
Después de que el sitio se desinfecta con solución de clorhexidina (preferida actualmente sobre povidona o yodo) y se colocan paños estériles.
La anestesia local se debe infiltrar, avanzando lentamente hasta el líquido pleural. Se puede usar una aguja con un orificio más grande si es necesario.
Se debe confirmar la ubicación correcta para la toracocentesis aspirando líquido pleural antes de introducir agujas o catéteres de toracocentesis de mayor calibre.
Seguidamente, el médico deberá coloque una jeringa de 5 ml en el dispositivo del catéter (cánula o pigtail).
La cánula debe ser insertada verticalmente en la pared del pecho, justo encima de la costilla inferior. Es importante que durante esta etapa el paciente aspire durante todo el tiempo.
En el neumotórax a tensión, a menudo se escuchará un estallido o se sentirá un cambio en la resistencia.
Luego, se debe retirar la aguja mientras avanza suavemente la cánula hacia abajo en su posición.
Se debe asegurar la cánula con cinta. Es necesario colocar un grifo de 3 vías y una jeringa de 20 ml / 50 ml.
Mediante la vía se debe drenar hasta que no haya más drenaje a un máximo de 30 ml / kg (máximo 2.5 L).
Luego de esto, es muy importante no retirar el dispositivo de aspiración hasta que se tome una decisión que indique que el paciente no necesitará drenaje adicional.
Inserción del dispositivo o catéter y drenaje del derrame
Inicialmente, la piel debe ser cortada con una hoja de bisturí número 11 por el especialista.
El dispositivo de toracentesis se introduce sobre la cara superior de la costilla hasta que se obtiene el líquido pleural.
Es muy importante mencionar que el paquete neurovascular se localiza en el borde inferior de la costilla y se debe evitar en cualquier circunstancia.
La mayoría de los dispositivos comerciales tienen un marcador a 5 cm que indica que la entrada al hemitórax generalmente se ingresa y no es necesario que la aguja avance más.
Esta marca de 5 cm debe ser el nivel de la piel para evitar complicaciones mayores.
El catéter se alimenta sobre el introductor de aguja y esto sucede hasta llegar al centro.
El derrame pleural se drena con una bomba de jeringa o una botella de vacío, hasta que se haya eliminado el volumen deseado para el alivio sintomático o el análisis de diagnóstico.
Finalmente, el catéter o la aguja se quita cuidadosamente, y la herida se cubre.
Un mínimo de 20 ml sería suficiente para el análisis básico. La mayoría de los procedimientos de diagnóstico eliminan menos de 100 ml de líquido.
Para fines terapéuticos, solo deben eliminarse cantidades moderadas de líquido pleural para evitar la reexpansión del edema pulmonar y para evitar causar un neumotórax.
La eliminación de 400-500 ml de líquido pleural a menudo es suficiente para la falta de aliento. El límite máximo recomendado es de 1000-1500 ml en un único procedimiento de toracentesis.
Se debe monitorear la presión pleural con un manómetro, esto es muy útil, ya que la aparición de presión o dolor en el pecho durante la extracción de líquido indica un pulmón que no se expande libremente.
Si esto sucede el procedimiento debe suspenderse inmediatamente para evitar la reexpansión del edema pulmonar (edema pulmonar en el contexto de la expansión rápida de un pulmón colapsado).
El dolor ocurre con frecuencia durante la extracción de líquido, y esto no es una indicación para detener el procedimiento, a menos que la tos que genera cause incomodidad al paciente.
Cuidado post-procedimiento
El médico deberá reevaluar la condición del paciente y tomar en cuenta lo siguiente:
- Considerar la necesidad de una mayor analgesia.
- Organizar la disposición apropiada del paciente.
