Es una enfermedad hereditaria la cual desencadena contracciones musculares y una acelerada elevación de la temperatura corporal.
Discusión General
La hipertermia maligna (HM) es un trastorno hereditario dominante del músculo esquelético que predispone a las personas susceptibles a una reacción adversa potencialmente mortal (evento fulminante de HM) tras la exposición a anestésicos volátiles potentes (halotano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, etc.) y relajante succinilcolina.
Los fármacos anestésicos desencadenan una liberación incontrolada de calcio (Ca2 +) desde el retículo sarcoplásmico (SR) a través del receptor de rianodina (RYR1) y provoca un aumento rápido y sostenido del Ca2 + miopásmico.
El alto Ca2 + intracelular activa las bombas de Ca2 + en el SR y el sarcolema para volver a tomar calcio en SR o para transportarlo al espacio extracelular, respectivamente.
El costo energético para recuperar el control celular de Ca2 + causa la necesidad de ATP, que a su vez produce calor. La integridad de la membrana muscular está comprometida, lo que lleva a hipercalemia y rabdomiólisis.
Si no se trata oportunamente, retirando el anestésico y administrando dantroleno, la mortalidad puede ser mayor al 70%. En algunos individuos, los episodios de HM fulminantes pueden ser inducidos por estrés, ejercicio y alto las temperaturas ambientales en ausencia de anestésicos.
Signos y Síntomas
Un episodio fulminante de Hipertermia Maligna se caracteriza por hipermetabolismo que produce calor (hipertermia), aumento del consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbono, junto con hiperpotasemia y acidosis con hiperlacactemia.
La rigidez del músculo esquelético puede estar localizada en el músculo masetero o generalizada.
El daño muscular se refleja en los aumentos de la creatina quinasa sérica, potasio, calcio y fosfato. La rabdomiolisis con mioglobinuria y mioglobinemia a menudo ocurre.
El tiempo de inicio después de la inducción de la anestesia general puede variar de minutos a horas, y los pacientes pueden haber tenido una exposición previa sin incidentes a los anestésicos.
Causas
El fenotipo HM se hereda como un rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta y expresión variable. Los trastornos genéticos dominantes ocurren cuando solo una copia única de un gen anormal es necesaria para causar una enfermedad en particular.
El gen anormal puede heredarse de cualquiera de los padres o puede ser el resultado de una nueva mutación (cambio de gen) en el individuo afectado. El riesgo de transmitir el gen anormal del progenitor afectado a la descendencia es del 50% por cada embarazo. El riesgo es el mismo para hombres y mujeres.
Los estudios de genética molecular en humanos han establecido el gen del canal de liberación de calcio del receptor de rianodina tipo 1 (RYR1) en el cromosoma 19 (19q13.1) como el locus primario para la Hipertermia Maligna.
Varios estudios en diferentes poblaciones informaron que las mutaciones en el gen RYR1 representan aproximadamente el 50% de los casos de HM, mientras que el 1% de los casos de HM se han relacionado con el gen CACNA1S ubicado en el cromosoma 1 (1q32) (que codifica la subunidad a1 del receptor de dihidropiridina dependiente de voltaje (DHPR)).
Poblaciones Afectadas
La incidencia de HM durante la anestesia general se estima en 1 / 4,200 (sospecha de Hipertermia Maligna) a 1 / 250,000 (HM fulminante). Los informes publicados probablemente subestiman la incidencia real debido a la dificultad de definir eventos leves de HM.
En la última década, dos estudios independientes han estimado la incidencia de variantes RYR1 en la población general como 1 en 2.000 a 1 en 3.000 personas. Estudios más recientes sugieren que la frecuencia de las variantes de RYR1 puede ser mayor que eso.
Los datos demográficos sobre la distribución por edad y sexo de los pacientes remitidos para las pruebas indican que el 68% son hombres y el 32% son mujeres. La HM aguda se distribuye en todo el mundo y afecta a todos los grupos étnicos, con una edad media de 21-23 años.
Trastornos Relacionados
La HM se ha asociado con otras miopatías como la enfermedad del núcleo central (CCD por sus siglas en ingles), la enfermedad multiminicore (MMD por sus siglas en ingles) y la miopatía de la varilla nemalina, así como la rabdomiolisis por esfuerzo (ER por sus siglas en ingles) y la enfermedad por calor de esfuerzo.
Un número cada vez mayor de miopatías congénitas se han asociado con mutaciones dominantes y recesivas altamente penetrantes en el gen RYR1.
Las miopatías congénitas son un grupo clínico y genéticamente heterogéneo de trastornos musculares hereditarios caracterizados por el inicio de la infancia, debilidad muscular y características histopatológicas que incluyen: núcleos centrales, cuerpos nemalínicos y núcleos centrales.
Estudios recientes sugieren que en> 50% de los pacientes con miopatías congénitas tenían mutaciones RYR1. Estas miopatías incluyen miopatía nemalínica, desproporción del tipo de fibra congénita y miopatía central que comprende la enfermedad del núcleo central y la enfermedad multiminorrea.
Mientras que las miopatías congénitas son trastornos recesivos, la mayoría de los pacientes con enfermedad del núcleo central portan mutaciones dominantes en el gen RYR1.
Diagnóstico
Muchas personas con HM no se ven afectadas. Por lo tanto, es difícil identificar a estas personas antes de que se les administre anestesia general. Los antecedentes familiares del trastorno son importantes, al igual que la historia de cualquier respuesta metabólica adversa a la anestesia.
El diagnóstico definitivo de la susceptibilidad a la HM se realiza mediante la prueba de contractura in vitro realizada en el músculo de la pierna sometido a biopsia. Estas pruebas se basan en la respuesta contráctil diferencial del músculo normal y HM al halotano y la cafeína.
En América del Norte, es la prueba de contractura de halotano de cafeína (CHCT por sus siglas en ingles), y en Europa es la prueba de contractura in vitro (IVCT por sus siglas en ingles). Ambas pruebas son invasivas, requieren una biopsia muscular y solo pueden realizarse en centros especializados de diagnóstico de Hipertermia Maligna.
Tratamiento
El tratamiento exitoso de un episodio de Hipertermia Maligna implica el cese rápido del agente desencadenante de la anestesia, el enfriamiento y la administración de dantroleno por vía intravenosa.
El dantroleno inhibe el canal de liberación de calcio en el músculo esquelético sin afectar la transmisión neuromuscular y es eficaz tanto para la profilaxis como para el tratamiento de HM fulminante.
La dosis inicial recomendada es de 2,4 mg / kg por vía intravenosa, con incrementos adicionales según sea necesario para un episodio agudo.
Sinónimo de Hipertermia Maligna
- Hiperpirexia.
