Es una condición que implica no tener una lente ocular, debido a la extirpación quirúrgica, una herida o úlcera perforante o una anomalía congénita.
La lente de su ojo es una estructura clara y flexible que permite que su ojo se enfoque. Esta condición es más común en adultos con cataratas, pero también puede afectar a bebés y niños.
Causa pérdida de acomodación, hipermetropía y cámara anterior profunda. Las complicaciones incluyen desprendimiento de vítreo o retina y glaucoma.
Los bebés raramente nacen con afaquia. La mayoría de las veces, la ocurrencia es el resultado de una cirugía para eliminar una catarata congénita (opacidad de la lente del ojo, que puede impedir que la luz entre al ojo y enfocar con claridad).
Las cataratas congénitas generalmente se desarrollan como resultado de la infección del feto o razones genéticas. A menudo es difícil identificar la causa exacta de estas cataratas, especialmente si solo se ve afectado un ojo.
Las personas con afaquia tienen pupilas relativamente pequeñas y sus pupilas se dilatan en menor grado.
Síntomas de la afaquia
Sin la potencia de enfoque de la lente, el ojo se vuelve muy visionario. Esto se puede corregir usando anteojos, lentes de contacto o mediante el implante de una lente artificial.
El síntoma principal de la afaquia es no tener una lente. Esto puede producir otros síntomas, como:
- Visión borrosa.
- Problemas para enfocarse en los objetos.
- Cambios en la visión del color, que implica colores que aparecen desvanecidos.
- Problemas para enfocarse en un objeto a medida que cambia su distancia.
- Hipervisión, o dificultad para ver las cosas de cerca.
Las lentes artificiales se describen como «pseudofáquicas». Además, dado que la lente es responsable de ajustar el foco de la visión a diferentes longitudes, los pacientes con afaquia tienen una pérdida total de la acomodación.
Algunas personas han dicho que perciben la luz ultravioleta, invisible para aquellos con lentes, como azul blanquecino o violeta blanquecino. Los mióticos son efectivos en el glaucoma afáquico.
¿Qué causa la afaquia?
Cataratas
Las cataratas pueden hacer que sus ojos luzcan lechosos y causar visión nublada. Son causados por proteínas que se agrupan en la lente, lo que tiende a ocurrir con la edad.
Esto hace que sea más difícil para su lente refractar la luz en la retina, lo que da como resultado una visión nublada. Las cataratas son muy comunes y afectan a alrededor de 24,4 millones de estadounidenses de 40 años o más, según la Academia Estadounidense de Oftalmología.
En casos raros, los bebés nacen con cataratas. Esto generalmente se debe a la genética o la exposición a ciertas enfermedades, como la varicela.
Hable con su médico si usted o su bebé tienen síntomas de cataratas para que puedan descartar cualquier otro problema ocular.
Genética
Algunos bebés nacen sin lentes oculares. Esta categoría de afaquia tiene dos tipos, llamada afaquia primaria congénita y afaquia congénita secundaria.
Los bebés con afaquia congénita primaria nacen sin lentes, generalmente debido a problemas de desarrollo o una mutación genética.
Los bebés con afaquia congénita secundaria tienen una lente, pero se absorbe o se separa antes o durante el nacimiento. Este tipo de afaquia también se asocia con la exposición a un virus, como la rubéola congénita.
Lesiones
Los accidentes y lesiones en su cara pueden dañar su lente o hacer que se desprenda dentro de su ojo.
¿Cómo se diagnostica la afaquia?
Por lo general, a Afaquia se le diagnostica un examen oftálmico estándar. Su médico también puede examinar su iris, córnea y retina.
¿Cómo se trata la afaquia?
El tratamiento de la afaquia generalmente implica cirugía tanto para niños como para adultos.
Es importante que los bebés con afaquia se sometan a cirugía lo antes posible porque sus ojos se desarrollan muy rápido.
La Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics) recomienda que los bebés con afaquia reciban cirugía cuando tengan aproximadamente un mes de vida.
Necesitarán anteojos o lentes de contacto especiales en los que puedan dormir y usar durante largos períodos de tiempo después de la cirugía. Pueden recibir un implante de lente artificial una vez que tengan aproximadamente un año.
La cirugía para adultos con afaquia a menudo implica quitar la lente dañada si es necesario e implantar una artificial. El procedimiento, generalmente realizado con anestesia local, puede demorar menos de una hora.
Es posible que su médico le recete lentes de contacto o gafas después de la cirugía para mejorar su visión.
¿La afaquia causa alguna complicación?
La mayoría de las personas se recupera fácilmente de la cirugía ocular, pero existen algunas posibles complicaciones.
Glaucoma afáquico
Tener cualquier tipo de cirugía ocular puede aumentar su riesgo de desarrollar glaucoma. Esto sucede cuando la presión dentro del ojo daña el nervio óptico. Si no se trata, el glaucoma puede provocar la pérdida de la visión.
Después de someterse a cualquier tipo de cirugía ocular, asegúrese de hacer un seguimiento con exámenes oculares regulares para detectar glaucoma.
Desprendimiento de retina
Las personas que han tenido lesiones en los ojos o cirugía también tienen un mayor riesgo de desarrollar una retina desprendida. La retina tiene receptores visuales que cambian las imágenes en impulsos eléctricos, que se envían al cerebro.
A veces, la retina se desprende y se separa del tejido que lo mantiene en su lugar. Los síntomas de una retina desprendida incluyen:
- Ver manchas o destellos de luz.
- Pérdida de visión periférica (lateral).
- Daltonismo.
- Visión borrosa.
Obtenga tratamiento médico inmediato si cree que tiene una retina desprendida, ya que puede llevar a la ceguera total sin un tratamiento oportuno.
Desprendimiento vítreo
El humor vítreo es una sustancia similar a un gel que llena el interior de su ojo y se adhiere a la retina. Tanto el envejecimiento como la cirugía ocular pueden causar cambios en el humor vítreo. Estos cambios pueden hacer que se separe de la retina, lo que produce un desprendimiento vítreo.
Un desprendimiento vítreo generalmente no causa ningún problema. Sin embargo, a veces el humor vítreo tira tan fuerte sobre la retina que crea un agujero o incluso desprendimiento de retina.
Los síntomas de desprendimiento vítreo incluyen ver:
- Manchas de telaraña en su visión.
- Destellos de luz en su visión periférica.
Si tiene un desprendimiento vítreo, trabaje con su médico para asegurarse de que no esté causando ningún problema adicional.
Corrección óptica de la afaquia en niños
Por varias razones, la corrección de la afaquia difiere entre niños y adultos. En primer lugar, el ojo de un niño continúa creciendo durante los primeros años de vida y la primera infancia.
Los elementos refractivos del ojo sufren cambios radicales; elongación axial y cambios en la curvatura corneal son los principales factores que influyen en los cambios refractivos en la primera infancia.
Por ejemplo, la curvatura corneal promedio se aplana desde 52D en el nacimiento hasta 43.5D a la edad de 18 meses.
Además, la longitud axial (LA) aumenta de un promedio de 16,8 mm en el nacimiento a 23,6 mm en la edad adulta. El segundo problema es que el sistema visual inmaduro en niños pequeños los pone en riesgo de ambliopía si la entrada visual está desenfocada o es desigual entre los dos ojos.
En tercer lugar, ciertas complicaciones, que pueden ser aceptables en adultos, son inaceptables en los niños.
Durante la última década, la corrección óptica de la afaquia en los niños ha mejorado dramáticamente; sin embargo, por razones obvias, la rehabilitación óptica precisa y la supervisión postoperatoria en estos casos es más difícil que en los adultos.
La rehabilitación óptica en pacientes afáquicos pediátricos sigue siendo un desafío para los oftalmólogos.
Corrección óptica externa
Un ojo afáquico, especialmente en niños, tiene propiedades ópticas que son diferentes de los ojos fáquicos normales.
En la actualidad, la corrección óptica de la afaquia en los niños incluye anteojos afáquicos, lentes de contacto afáquicos (CA) y la implantación de lentes intraoculares primarias o secundarias, cada una con sus ventajas y desventajas específicas.
Gafas afakicas
Los anteojos afáquicos rara vez se utilizan para la corrección de la afaquia binocular o monocular en niños.
Las restricciones en el uso de gafas afáquicas son una óptica pobre; estos incluyen estrechamiento del campo visual a aproximadamente 30º, un aumento en la amplitud del nistagmo y una marcada disparidad en el tamaño de la imagen retiniana de aproximadamente 30%.
Además, la anisometropía que excede 3D en error esférico o 1.5D en error cilíndrico hace que las gafas sean una elección incorrecta.
La anisometropía produce confusión que puede conducir a supresión permanente, ambliopía o correspondencia anómala de la retina y desarrollo de estrabismo concomitante.
Las lentes para gafas en la afaquia unilateral representan una barrera para la visión binocular que conduce a la ambliopía. Otra desventaja del uso de gafas en recién nacidos y bebés es su peso y tamaño adicionales.
Los espectáculos son cosmética, visual y psicológicamente indeseables. La corrección de la afaquia con anteojos afáquicos se justifica en casos raros o en ausencia de la cooperación de los padres.
Lentes de contacto afáquicos
Los lentes de contacto pueden colocarse en los ojos en todos los grupos de edad y son un dispositivo altamente efectivo en la rehabilitación visual de la afaquia pediátrica.
Los motivos más comunes para el ajuste de lentes de contacto pediátricos son afaquia unilateral o bilateral; en casos unilaterales se pueden aplicar como tratamiento primario en asociación con la obturación del ojo normal.
Muchos sujetos afáquicos bilaterales aplican lentes de contacto con más potencia adicional para la corrección de la visión de cerca en la infancia, cambiando a lentes bifocales cuando son pequeños.
Las lentes suaves o rígidas de uso prolongado son generalmente bien toleradas, aunque los cambios de poder frecuentes y las lentes perdidas son barreras financieras significativas para muchas familias.
Se utilizan tres tipos de lentes de contacto para la afaquia pediátrica: lentes rígidas permeables a los gases (RGP, por sus siglas en inglés), elastómeros de silicona y hidrogeles.
Las lentes de elastómero de silicona son altamente permeables al oxígeno, incluso más que las lentes rígidas permeables a los gases.
Debido a las propiedades físicas del elastómero de silicona, los depósitos de lípidos y mucinas se acumulan fácilmente en la superficie de dichas lentes, lo que provoca complicaciones en la córnea y la conjuntiva, por lo que tales lentes deben usarse solo durante las horas de vigilia.
Las lentes de hidrogel, en principio, deben usarse en niños mayores de 4 años. Estas lentes se fabrican comercialmente en parámetros seleccionados, que se consideran una desventaja con los globos oculares pequeños y córneas empinadas de recién nacidos y bebés.
En la afaquia pediátrica, las lentes de mayor potencia tienen una parte central gruesa que reduce inherentemente la permeabilidad del oxígeno y provoca varias complicaciones de la córnea y la conjuntiva como:
- Conjuntivitis, conjuntivitis papilar gigante, neovascularización, edema corneal, abrasiones, queratitis infecciosa, polimetismo endotelial y ojo rojo agudo reacciones.
Tales lentes pueden dañar el pequeño globo en desarrollo. Sin embargo, su única ventaja es el bajo costo. Este tipo de lente se usa solo en casos excepcionales.
Las lentes rígidas permeables a los gases pueden ser una de las mejores opciones para el tratamiento de la afaquia pediátrica. Hoy en día, la mayoría de los médicos aplican este tipo de lentes de contacto.
Se requieren consideraciones especiales de ajuste en el caso de los ojos con microftalmía después de la cirugía de catarata congénita que tienen córneas pronunciadas y astigmatismo postoperatorio medio.
Debido al pequeño diámetro de la córnea, una fisura de párpados estrechos con tapas tensas, lentes rígidas permeables a los gases son una buena opción.
En comparación con otros tipos de lentes de contacto, las lentes rígidas permeables a los gases son las lentes más saludables para los ojos pequeños en desarrollo. Requiere cuidado diario simple que es de gran conveniencia para los padres.
Sin embargo, los principales problemas del uso de lentes de contacto son el bajo cumplimiento con el uso a largo plazo, la pérdida de lentes y la irritación e infección ocular.
Lentes intraoculares
La implantación de lentes intraoculares en niños proporciona el beneficio de reducir la dependencia del cumplimiento en comparación con otros dispositivos ópticos externos (gafas afáquicas y lentes de contacto) que proporcionan al menos una corrección parcial.
Estas son ventajas importantes para el desarrollo visual en ojos propensos a ambliopía.
Sin embargo, las preocupaciones sobre la implantación primaria de lentes intraoculares son dificultades técnicas para implantar una lente intraocular en los ojos de los niños, seleccionar un lente intraocular apropiado y el riesgo de opacificación del eje visual (OEV) u opacificación capsular posterior (OCP) después de la implantación.
A pesar de la capsulectomía posterior primaria y la vitrectomía, la tasa de opacificación del eje visual es mayor en los ojos infantiles pseudofáquicos que en los ojos infantiles afáquicos.
Por otro lado, aunque es posible que un ojo con catarata infantil unilateral logre una buena visión luego de la corrección de lentes de contacto, tal resultado es una excepción más que una regla.
Tanto los lentes intraoculares como los lentes de contacto afáquicos pueden proporcionar una agudeza visual (AV) similar después de la cirugía para la catarata unilateral en presencia de buen cumplimiento con el uso de lentes de contacto.
Sin embargo, las lentes intraoculares proporcionan una mejor agudeza visual cuando el cumplimiento con el uso de lentes de contacto es moderado o deficiente. Para la afaquia bilateral, los anteojos y/o lentes de contacto pueden ser una opción razonable.
En cuanto a las cataratas unilaterales en la infancia, la cuestión de cuándo implantar una lente intraocular no está resuelta. Es probable que los resultados de ensayos clínicos multicéntricos en curso nos guíen en un futuro próximo.
Para los niños más allá de la infancia, la implantación de lentes intraoculares es menos controvertida.
Consejería parental
La cirugía de cataratas en niños es solo un paso en el largo camino hacia la rehabilitación visual, no el final. Los padres/cuidadores desempeñan un papel crucial en el cuidado postoperatorio del ojo y el tratamiento de la ambliopía después de la afaquia.
Deben ser conscientes de que un resultado visual exitoso depende de algo más que el procedimiento quirúrgico; también depende en gran medida de su capacidad para mantener una corrección afáquica adecuada y seguir con la terapia de ambliopía.
Antes de avanzar con la implantación de lentes intraoculares, es de gran importancia discutir los principales pros y contras de las opciones disponibles con los padres / tutores legales.
Un niño intervenido por cataratas requiere atención regular programada en la primera década de vida, y luego cada 1-2 años durante toda la vida.
Por lo tanto, para lograr el mejor resultado visual para el niño, se requiere el compromiso a largo plazo de los padres.
Cambiar la refracción dicta exámenes de seguimiento frecuentes. Se sabe que el glaucoma se desarrolla incluso años después de la cirugía de cataratas. El niño puede necesitar exámenes seriados bajo anestesia hasta que coopere lo suficiente.
También se debe informar a los padres sobre el tratamiento de la opacificación del eje visual, el estrabismo, el glaucoma y, en raras ocasiones, la lente intraocular descentrada, la sineiolisis o la eliminación de una puntada suelta.
Para los ojos operados durante la primera infancia, los padres deben saber que el seguimiento en los primeros seis meses es crucial.
A pesar de realizar capsulectomía posterior primaria y vitrectomía, muchos ojos infantiles desarrollan opacificación del eje visual, principalmente dentro de los primeros seis meses postoperatorios.
Para los ojos operados con una cápsula posterior intacta, se debe informar a los padres sobre el requerimiento de un procedimiento secundario para la opacificación capsular posterior.
Los padres de los niños con implantes de lentes también son conscientes de que es probable que los anteojos aún sean necesarios en el postoperatorio, incluso con la implantación de lentes intraoculares.
Además, es posible que sea necesario cambiar la corrección de las gafas con frecuencia después de la cirugía, debido a cambios en la refracción.
Sitio de implante del lente intraocular
Se prefiere la colocación de la lente intraocular en la bolsa capsular cuando el soporte capsular es adecuado.
Cuando la estabilidad de la bolsa capsular se ve comprometida, como en el caso de las cataratas traumáticas y el daño zonular que es una causa común de afaquia unilateral en los niños, se puede utilizar un anillo de tensión capsular (CTR, por sus siglas en inglés).
La fijación del surco ciliar de la lente intraocular también puede realizarse en ausencia de un soporte capsular adecuado para la implantación en la bolsa. Sin embargo, la incidencia de uveítis y captación pupilar es mayor con la fijación del surco.
Cuanto más joven es el niño, mayor es el desafío para la implantación en bolsa de la lente intraocular, especialmente debido a las dificultades de la capsulorrexis en este grupo de edad.
Capsulorexis pediátrico
La realización de una capsulorrexis curvilínea continua anterior manual completa y la capsulorrexis curvilínea continua posterior es un paso crítico para garantizar la colocación segura de la lente intraocular dentro de la bolsa capsular.
La capsulorrexis curvilínea continua anterior y posterior puede ser difícil de realizar debido a la alta elasticidad de la cápsula y la tensión en los niños. La capsulorrexis de la cápsula anterior en pacientes jóvenes es más difícil que la capsulorrexis curvilínea continua posterior.
La cirugía de catarata asistida por colorante capsular se ha utilizado para mejorar la visibilidad y aumentar la tasa de capsulorrexis curvilínea continua anterior y posterior completa.
Saini et al. realizaron un ensayo aleatorizado prospectivo para crear capsulorrexis curvilínea continua anterior y posterior en cirugía de catarata pediátrica con y sin aplicación de colorante azul tripán.
La mayoría (91,3%) de los ojos tenían capsulorrexis curvilínea anterior completa y 82,6% tenían capsulorrexis curvilínea continua posterior completa cuando se utilizó azul tripán para teñir la cápsula.
En comparación con el 73,6% y el 52,6% de la capsulorrexis curvilínea continua anterior y posterior, respectivamente, en ojos sin tripano azul.
La diferencia fue significativa entre los grupos. Sharma et al. evaluaron la eficacia del azul de tripano en la capsulorrexis posterior con la captura óptica en cataratas pediátricas en un estudio prospectivo aleatorizado.
La captura óptica fue posible en 17 de 18 ojos en la cirugía asistida con azul tripán y en 11 de 17 ojos en los que no se utilizó colorante (P = 0.04).
Implante de lente intraocular secundaria
La gran mayoría de los niños sometidos a implantación de lente intraocular secundaria han tenido capsulotomía posterior primaria y vitrectomía anterior.
Si el soporte capsular periférico adecuado está presente, la lente intraocular se coloca dentro de la bolsa capsular reabierta o en el surco ciliar.
Una lente intraocular totalmente de polimetilmetacrilato (PMMA , por sus siglas en inglés) es ideal para la colocación del surco y se debe considerar, especialmente cuando los restos capsulares son insuficientes.
Sin embargo, estas lentes intraoculares requieren una incisión más grande para la implantación.
La lente intraocular más utilizada para la implantación secundaria es la lente intraocular AcrySof de tres piezas (Alcon Laboratories, Inc., Texas, EE. UU., Modelo MA60AC).
Tiene una angulación posterior que lo hace adecuado para la implantación del surco. Sin embargo, los hápticos son suaves y puede ocurrir descentración, particularmente en ojos con segmentos anteriores grandes y longitud axial mayor de 23 mm.
Cuando el soporte capsular es inadecuado para la fijación del surco en un niño, no se recomienda la implantación de una lente intraocular a menos que se haya explorado por completo cada lente de contacto y opción de gafas.
Las lentes intraoculares de la cámara anterior y las lentes intraoculares de cámara posterior esclerales o fijadas por el iris se usan en niños cuando faltan otras opciones viables, aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de estas colocaciones.
Las lentes intraoculares de la cámara anterior deben tener un diseño flexible de bucle abierto y un tamaño apropiado para la cámara anterior.
Las lentes intraoculares suturadas escleróticas generalmente se fijan con sutura de prolene 10-0, pero se han planteado dudas sobre la biodegradación porque se han documentado descentraciones tardías de la lente intraocular (5-15 años después de la cirugía).
La fijación del iris también es una alternativa en los niños cuando falta un soporte capsular adecuado para la fijación del surco o la bolsa.
La fijación del iris como en las lentes de estilo «garra de langosta» (Verisyse) se utiliza para la implantación de lentes intraoculares fáquicas en algunos niños miopes altos.
La versión afáquica de este lente intraocular está disponible para uso compasivo, pero debe solicitarse a través de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA , por sus siglas en inglés) caso por caso.
Tiempo para el implante del lente intraocular
A pesar de los avances en la implantación de lentes intraoculares en adultos, la transición a la implantación de lentes intraoculares primarios en niños, específicamente en aquellos menores de 1 año de edad, ha sido gradual.
Las razones de la reticencia a usar lentes intraoculares en niños pequeños incluyen el crecimiento ocular, la mayor incidencia de opacificación capsular posterior y la mayor reactividad del ojo.
Existen varios informes de implantación de lentes intraoculares en niños mayores de un año y, en menor medida, en niños más pequeños.
Es probable que continúe la tendencia hacia la implantación de lentes intraoculares en pacientes monoculares de 6 meses o más, y algunos cirujanos usan lentes intraoculares incluso en niños más pequeños.
La implantación bilateral de lentes intraoculares se ha informado con menos frecuencia que los casos unilaterales, y la mayoría de las series describen niños mayores de 2 a 3 años.
Para los niños menores de 2 años, existen pocos datos sobre la implantación bilateral de lentes intraoculares, posiblemente porque muchos niños que son afáquicos bilateral pueden tratarse bien con anteojos afáquicos o lentes de contacto.
Desafíos del cálculo y selección de potencia de lente intraocular pediátrica
El cálculo y la selección de una potencia de lente intraocular «óptima» para el ojo pequeño de un niño en crecimiento presenta desafíos únicos.
El requisito de implantar una lente de potencia fija en un ojo en crecimiento hace que sea difícil elegir una lente de lente intraocular «óptima» que proporcione los mayores beneficios para el ojo del niño.
Mientras más joven sea el niño en el momento de la cirugía, más difícil es el problema. Esta es una tarea desafiante para los oftalmólogos de los países industrializados, y probablemente aún más complicada para los oftalmólogos en las naciones en desarrollo.
La falta de instrumentación de la sala de operaciones en muchas partes del mundo en desarrollo, como el queratómetro de mano y el ultrasonido A-scan, aumenta la dificultad de calcular el poder de la lente intraocular para la cirugía pediátrica de cataratas.
Incluso con la disponibilidad del A-scan y los queratómetros automáticos en la sala de operaciones, el cálculo de la potencia de la lente intraocular para los ojos pequeños de los niños es un desafío. También usamos fórmulas originalmente diseñadas para ojos adultos.
Para predecir con precisión la potencia óptima de la lente intraocular, las fórmulas requieren la medición de la longitud axial, la potencia corneal y la profundidad de la cámara anterior (ACD, por sus siglas en inglés).
Cuando se utilizan técnicas de eco-impulso ultrasónico para biometría, los errores en la refracción predicha después de la implantación intraocular de la lente se atribuyen a la medición defectuosa de la longitud axial (54%), errores queratométricos (38%) y errores en la estimación de la profundidad de la cámara anterior postoperatoria (8 %).
Se ha sugerido que mejorar la precisión de la determinación de la longitud axial tiene el mayor impacto en la mejora de la predicción de la potencia de la lente intraocular.
Esto se debe a que un error de medición de longitud axial de 0.5 mm, por ejemplo, es capaz de inducir un error de refracción postoperatorio de hasta 1.4D.
Se han desarrollado dos dispositivos que utilizan reflectometría de baja coherencia, que es una técnica similar a la interferometría de coherencia parcial (ICP), concretamente LenStar LS900 (Haag-Streit, Koeniz, Suiza) y Allegro Biograph (Wavelight, Erlangen, Alemania).
Se ha demostrado que estos dispositivos son tan precisos y repetibles como el IOLMaster y también ventajosos para capturar todas las mediciones innecesarias de realineación y medición de componentes adicionales de la cámara anterior, como el grosor de la córnea para su uso en algoritmos de biometría probablemente nuevos en el futuro.
Biometría
Las mediciones de ultrasonido y queratometría con A-scan en niños pueden ser difíciles o inalcanzables en la oficina. La mayoría de los niños necesitan un examen bajo anestesia (EUA).
La medición de longitud axial inexacta es la fuente de error más importante en el cálculo de la potencia de la lente intraocular, casi equivalente a 2,5 D/mm. En ojos muy cortos (20 mm), este error aumenta drásticamente a 3.75 D/mm. Por lo tanto, es de gran importancia minimizar estos errores.
Los detalles importantes a tener en cuenta incluyen la velocidad requerida para su uso en cualquier ojo dado (fáquico, afáquico o pseudofáquico) y la constante A para un lente intraocular específico.
Se ha informado que las mediciones de longitud axial realizadas con una técnica de contacto fueron, en promedio, 0,24 a 0,32 mm más pequeñas que las medidas realizadas mediante una técnica de inmersión.
Queratometría
Se deben usar dispositivos de autoqueratómetro confiables para medir con precisión la curvatura corneal en ojos pediátricos. Para evitar imprecisiones al tomar medidas repetidas, se recomienda tomar el valor medio para el cálculo de la potencia de la lente intraocular.
Fórmulas de cálculo de potencia de lente intraocular
En pacientes adultos, han evolucionado varias generaciones de fórmulas de potencia de lente intraocular, lo que resulta en grandes mejoras en la precisión de la predicción refractiva postoperatoria.
SRK-T, Holladay 1 y 2, Hoffer Q y Haigis son fórmulas de uso común. Aunque en ojos con una longitud axial promedio, solo difieren ligeramente en la predicción de la potencia óptima de la lente intraocular, algunos son más precisos que otros para longitudes axiales fuera de la media.
Se han recomendado las siguientes pautas para la elección de fórmulas: 29 para longitud axial <22 mm, Hoffer Q o SRK/T; para longitud axial de 22 a 24.5 mm, SRK/T, Holladay 1 u Hoffer Q; para longitud axial> 24.6, SRK/T.
Haigis y Holladay 2 son fórmulas más nuevas y, por lo tanto, no se han presentado en las pautas anteriores.
La fórmula de Haigis también utiliza la profundidad de la cámara anterior y emplea tres constantes. En una gran serie, se ha demostrado que es más precisa que Hoffer Q en hipermetropía extrema.
También se encontró que era el más preciso para ojos largos (longitud axial> 25.0mm).
La fórmula de Holladay 2 utiliza siete variables: longitud axial, grosor de la lente, potencia corneal (K media), diámetro corneal horizontal de blanco a blanco, profundidad de la cámara anterior, refracción preoperatoria y edad del paciente.
Un estudio que investigó la precisión de la predicción de potencia de la lente intraocular utilizando las fórmulas Hoffer Q, Holladay 1 y 2 y SRK/T no encontró diferencias estadísticamente significativas entre ellas en todos los subconjuntos de longitudes axiales.
Ahora la pregunta es ¿qué fórmula de lente intraocular se debe utilizar en niños? Debido a los errores relativamente grandes en la fórmula de la lente intraocular demostrados en estudios pediátricos, no se puede considerar que ninguna fórmula sea precisa para todos los niños.
Andreo y sus colegas informaron que todas las fórmulas eran ligeramente menos precisas en ojos con una longitud axial más corta. En este grupo, la fórmula Hoffer Q tuvo el error más bajo (1,4 D) y la SRK-II tuvo el error más alto (1,8 D).
Aunque ninguna fórmula ha demostrado tener una ventaja, es preferible utilizar fórmulas teóricas (por ejemplo, SRK-T, Holladay I y Hollday II, Hoffer I y II, Hoffer Q y Haigis) porque generalmente son más precisas para ojos pequeños, y en estudios pediátricos parecen ser un poco más precisos en general.
Los cirujanos individuales continúan usando sus fórmulas favoritas para darles cálculos de lente intraocular, pero las fórmulas más nuevas deberían ayudar a reducir los errores refractivos residuales, especialmente en casos más extremos de biometría.
Selección de potencia del lente intraocular
Los niños tienen ojos en crecimiento y sistemas visuales que se desarrollan rápidamente. Los ojos de los niños normales crecen desde una longitud axial promedio de 16.8 mm en el nacimiento hasta 23.6 mm en la vida adulta.
La mayor parte del crecimiento axial se produce durante los dos primeros años de vida, pero no hay una fecha de corte nítida; en cambio, la tasa de cambio disminuye gradualmente a lo largo de la infancia.
A medida que aumenta el tamaño de los ojos, la potencia del componente óptico disminuye proporcionalmente. La potencia de la lente natural disminuye de 34.4 a 18.8 D.
Después de que el cristalino se extirpa quirúrgicamente; cada milímetro de crecimiento axial del globo cambia el error de refracción del ojo en más de 2.5 D.
En contraste con el cambio refractivo de -0.9 D en ojos fáquicos normales, los ojos afáquicos tienen un desplazamiento miópico promedio de 10 D desde la infancia hasta la edad adulta. Este es un cambio miópico de refracción, y no de miopía.
Históricamente, se han utilizado tres enfoques principales para la selección del poder de la lente intraocular en niños: hipermetropía alta inicial, emétrope inicial o hipermetropía baja inicial.
Independientemente del enfoque elegido, la refracción está cambiando y no es estable probablemente hasta los 20 años de edad. Por lo tanto, se requieren visitas regulares de seguimiento y un cambio regular de corrección para la refracción residual.
La hipermetropía alta inicial ofrece la ventaja de que con el crecimiento axial de un ojo, la hipermetropía mejorará, y la refracción del adulto probablemente estará en o cerca del plano, por lo tanto, se puede lograr una miopía baja o hipermetropía baja.
Sin embargo, esta ventaja debe equilibrarse por el hecho de que el error refractivo hipermetrópico no corregido en los niños puede causar o deteriorar la ambliopía.
Dado que la emetropía inicial reduce el riesgo de ambliopía, algunos cirujanos prefieren apuntar para ayudar a tratar la amliopía. Sin embargo, la miopía tardía significativa será más evidente a medida que pasen los años, ya que los ojos de los niños pequeños continúan creciendo.
Por lo tanto, encontrar un compromiso entre estos dos extremos podría ser una mejor solución.
La mayoría de los médicos que han estado implantando lentes intraoculares en niños pequeños han elegido un poder intermedio entre lo que las fórmulas predecirían para el ojo en el momento de la implantación y cuál sería el poder esperado del adulto para el ojo específico.
La mayoría de los médicos que implantan una lente intraocular consideran la edad en el momento de la cirugía, el estado del otro ojo, la probabilidad de cumplimiento con la terapia de ambliopía, etc.
Cuando se implanta una lente intraocular en la infancia, se debe esperar un crecimiento axial marcado durante los primeros 1 o 2 años posteriores a la cirugía.
Por lo tanto, las lentes intraoculares implantadas en la infancia generalmente se seleccionan para producir una subcorrección del 20% o más. Cuanto más cerca del nacimiento, más marcada deberá ser esta infracorrección.
Estado del ojo compañero
Es importante considerar el estado refractivo en el otro ojo. Se puede aceptar más hipermetropía cuando la cirugía se realiza bilateralmente, ya que el incumplimiento de los lentes es menos ambliogénico en dichos niños, o en un ojo con catarata monocular, si el otro ojo es pseudofáquico.
Se deben hacer intentos para minimizar la aniseikonia en estos ojos.4
Agudeza visual
La ambliopía densa puede llevar a una decisión de dejar menos hipermetropía (o incluso lograr emetropía) en un esfuerzo por ayudar a recuperar la visión al minimizar la necesidad de anteojos y enfatizar la terapia de oclusión.
En este caso, la miopía tardía es aceptable si ayuda a recuperar la visión durante años de tratamiento con ambliopía. Además, la miopía probablemente pueda manejarse más fácilmente con cirugía refractiva.
Error refractivo de los padres
Se ha observado que si ambos padres son miopes, 30% a 40% de sus hijos se volverán miopes, mientras que si solo uno de los padres es miope, 20% a 25% de sus hijos se volverán miopes.
Si ninguno de los padres es miope, menos del 10% de sus hijos se volverán miopes. Anticipando un mayor crecimiento del ojo, estos niños pueden quedar con más hipermetropía inicial.
Cantidad de subcorrección
En general, cuanto mayor sea la potencia de la lente intraocular, más falta de corrección se necesita. Por ejemplo, a la edad de 1 mes, si un niño tiene un poder emétrope de 50 D y otro niño de la misma edad tiene una potencia emetrópica de 40 D, el primer niño requerirá una refracción hipermétrope residual más alta.
En otras palabras, uno puede considerar una refracción aproximada esperada de +12 D en el primer niño, mientras que en el segundo niño + 10 D puede ser adecuado.4
Lente intraocular efectiva potenciada por sitio de implantación
Si es necesario cambiar el sitio de fijación de la lente intraocular durante la cirugía, es posible que deba realizarse un ajuste apropiado.
Una lente intraocular de más potencia que se desplaza más anteriormente en el ojo tendrá un mayor efecto refractivo en comparación con la ubicación relativamente posterior.
La colocación intraocular de la lente intraocular afectará el error predicho, con la fijación del surco produciendo un desplazamiento miope relativo desde la fijación de la bolsa.
La potencia de la lente intraocular destinada a la colocación de la bolsa capsular se debe disminuir en 0,75 a 1,00 D (dependiendo de la potencia de la lente intraocular) cuando se coloca en el surco ciliar.
Cálculo de potencia para la implantación de lentes intraoculares secundarias
Para las lentes intraoculares secundarias, la potencia puede calcularse sin longitud axial o valores de potencia corneal simplemente utilizando la refracción afáquica.
La calculadora de lente intraocular pediátrica también se puede utilizar para el cálculo de la potencia de la lente intraocular en la implantación secundaria.
Agregue la edad del niño, la constante A de la lente intraocular y una potencia corneal aproximada y el valor de la longitud axial. Ponga una potencia de «0» para «potencia de lente intraocular», y el programa le dirá la «refracción resultante» predicha.
Luego, ajuste el valor de la longitud axial hasta que la «refracción resultante» sea igual a la refracción medida para ese ojo. Finalmente, ponga en su «refracción del objetivo»; la salida resultante de «lente intraocular a usar» debe ser precisa.
Todos los factores conocidos que afectan el crecimiento axial deben ser tomados en cuenta. Además de estos, se ha informado que varios otros factores (por ejemplo, género, raza, etc.) afectan el crecimiento del ojo normal y también pueden influir en el crecimiento del ojo después de la cirugía de cataratas.
Los cirujanos que implantan lentes intraoculares en niños pequeños deben estar preparados para una amplia variabilidad en el cambio miópico a largo plazo.
Es probable que tanto la magnitud del cambio miópico como la varianza en este cambio sean mayores en los niños sometidos a cirugía en los primeros años de vida.
La anticipación de este cambio miópico, y su corrección o compensación adecuada, ayudará a lograr mejores resultados anatómicos y funcionales en los ojos jóvenes sometidos a cirugía de cataratas.
Manejo de sorpresas refractivas
A pesar de los mejores esfuerzos, ocurren sorpresas refractivas. Esto puede deberse a errores en la biometría y al uso de fórmulas de cálculo de potencia inapropiadas. A veces, como resultado de un error humano, se puede implantar una lente incorrecta.
En cada caso de resultado refractivo inesperado, el proceso debe revisarse para identificar su razón precisa. Los procedimientos de incidentes críticos del hospital deben invocarse para un enfoque multidisciplinario con el fin de aprender de los errores y minimizar el riesgo en el futuro.
El error de refracción inesperado podría ser predominantemente esférico, cilíndrico o ambos. El astigmatismo inesperado puede ser el resultado de una:
Construcción deficiente de la herida (astigmatismo inducido quirúrgicamente alto), conversión intraoperatoria no planificada a una incisión grande para expresar fragmentos de lente o debido a un alto astigmatismo corneal preexistente que había sido enmascarado por compensación lenticular.
Los errores de refracción inesperados necesitan un tratamiento adecuado, especialmente en pacientes propensos a la ambliopía.
Complicaciones de la implantación de lente intraocular
Ópacificación del eje visual
La opacificación secundaria del eje visual es una de las complicaciones más comunes de la cirugía de catarata pediátrica, especialmente cuando la cápsula posterior se deja intacta.
La opacificación capsular posterior generalmente se retrasa en los ojos con lentes intraoculares acrílicos hidrofóbicos en comparación con las lentes intraoculares de polimetilmetacrilato.
La opacificación del eje visual después de la implantación de lentes intraoculares acrílicas con una cápsula posterior intacta es más «proliferativa» en comparación con la reacción «fibrosa» comúnmente observada junto con lentes intraoculares de polimetilmetacrilato.
Después de una capsulectomía posterior primaria y vitrectomía anterior, la opacificación del eje visual es rara en los niños mayores que reciben una lente intraocular acrílica.
La opacificación del eje visual por lo general ocurre en un bebé operado en el primer año de vida. Cuando se implantan ojos infantiles con una lente intraocular, la opacificación del eje visual es común a pesar de realizar capsulectomía posterior y vitrectomía.
Utilizando lentes intraoculares acrílicos hidrofóbicos, varios artículos han informado una tasa promedio de 44.0% para la opacificación del eje visual, que varía del 8.1% (revisión de niños menores de 2 años) al 80% (incluidos los niños operados menores de 6 meses).
La opacificación secundaria del eje visual en los ojos implantados en la infancia tiende a ocurrir dentro de los primeros 6 meses después de la cirugía de cataratas.
Por lo tanto, un seguimiento más prolongado probablemente no cambie la incidencia de opacificación del eje visual en los ojos infantiles.
Los ojos con anomalías oculares (por ejemplo, disgenesia del segmento anterior, hipoplasia del iris o vasculatura fetal persistente) tienen un riesgo 9 veces mayor de desarrollar opacificación del eje visual en comparación con los ojos sin tales anomalías.
En niños mayores de 2 años en el momento de la cirugía de catarata, la tasa de opacificación del eje visual secundario después de la capsulectomía posterior primaria y vitrectomía varía de 0% a 20.6% con un promedio de 5.1%.
En niños mayores, algunos autores prefieren realizar únicamente capsulorrexis posterior (sin vitrectomía).
La tasa promedio de intervención secundaria en estos ojos es del 13.8% (rango 0-68%).
Con una cápsula posterior intacta, varios artículos han informado opacificación capsular posterior que oscila entre 14.7% y 100% (promedio de 25.1%, excluyendo ojos con opacificación capsular posterior 100% en niños menores de 4 años de edad).
Mientras que originalmente se creía que el biomaterial de la lente era un determinante principal, ahora se reconoce ampliamente que el diseño de la lente intraocular, principalmente un borde cuadrado de la óptica, actúa como una barrera para la migración de estas células.
Los diseños mejorados de borde cuadrado ahora están disponibles proporcionando un borde elevado y, en consecuencia, una mayor función de barrera.
Las propiedades ópticas de las lentes más nuevas se degradarían gravemente después de la opacificación capsular y su eliminación.
Buttonholing óptico posterior es una técnica mediante la cual se realiza una abertura de 4 mm o más pequeña en la cápsula posterior y la óptica se prolapsó en la abertura.
Esta técnica se adoptó a partir de la cirugía de cataratas pediátrica donde la tasa de opacificación capsular posterior después de la cirugía de cataratas es extremadamente alta. En una serie consecutiva de 1,000 pacientes, esta técnica ha demostrado ser segura y efectiva.
Ambliopía
Además de sus efectos directos sobre la visión, la afaquia y otros desórdenes de la lente en los niños también pueden causar pérdida visual debido a la ambliopía, especialmente en bebés pequeños con afaquia unilateral.
El inicio de la ambliopía en este entorno es rápido y profundo, y la intervención temprana es necesaria para maximizar las posibilidades de un buen resultado visual. Un buen resultado en la corrección óptica de la afaquia pediátrica depende de 3 problemas:
- Exitosa remoción quirúrgica de la opacidad de la lente.
- Reemplazo del poder de enfoque apropiado de la lente.
- El tratamiento adecuado de la ambliopía.
El riesgo de ambliopía aumenta mucho en los niños más pequeños, y cuanto más pequeño es el niño, mayor es el riesgo. Las cataratas unilaterales y la afaquia en particular son altamente ambliogénicas en los recién nacidos.
Deben retirarse dentro de las 4 a 6 semanas de edad para maximizar el potencial de una buena visión. Las cataratas bilaterales también pueden causar ambliopía en los recién nacidos, pero el plazo para la eliminación óptima en este contexto se extiende a 2 a 3 meses.
El riesgo de ambliopía en pacientes con cataratas adquiridas disminuye a medida que los niños crecen, pero persiste hasta los 5 años de edad o más. Si un niño mayor se presenta con una catarata unilateral, el pronóstico de mejoría depende de la edad a la que se desarrolló la opacidad.
Si ha estado presente desde la primera infancia, el pronóstico es pobre debido a la ambliopía, incluso si la cirugía es exitosa en sí misma.
El tratamiento continuo de la ambliopía es crítico en los niños con trastornos de la lente, en particular los bebés con opacidades unilaterales. El parche a menudo es necesario durante los primeros años de vida para lograr la mejor visión posible.
Glaucoma
El glaucoma es una de las complicaciones más comunes de la cirugía de cataratas congénita. Se ha informado en 0% a 41% de los casos.
Los niños no cooperan bien para el examen ocular y la medición de la presión intraocular (PIO), por lo que el diagnóstico de glaucoma se puede pasar fácilmente por alto. La mayoría de los casos de glaucoma afáquico pediátrico son del tipo de ángulo abierto y el pronóstico es reservado.
La incidencia del glaucoma afáquico también parece aumentar con un seguimiento más prolongado. Se requiere un seguimiento frecuente y de por vida para detectar el glaucoma, ya que puede manifestarse muchos años después de la cirugía de catarata congénita.
Resumen
La función principal del cristalino es enfocar la luz en la retina. En pacientes afáquicos, este poder de enfoque debe reemplazarse para restaurar la visión. Las opciones incluyen lentes afáquicos, lentes de contacto afáquicos y lentes intraoculares.
Los lentes intraoculares suelen ser la mejor opción en niños mayores, ya que restauran más de cerca el ojo a su estado natural. Muchos pacientes requieren gafas además de las lentes intraoculares para afinar el enfoque.
Debido a que en pacientes afáquicos la lente intraocular tiene una sola potencia, se necesita una bifocal para enfocar de cerca. Las lentes intraoculares generalmente no se implantan en la primera infancia, por dos razones.
Primero, la incidencia de complicaciones relacionadas con las lentes intraoculares, como glaucoma, opacificación del eje visual, desplazamiento de la lente e inflamación es mucho mayor en los primeros meses de vida.
En segundo lugar, el ojo crece rápidamente durante los primeros 1 o 2 años de vida, y este crecimiento afecta la refracción. Las lentes intraoculares no son ajustables, y una lente que se enfoca correctamente en un niño de 1 mes de edad se verá sustancialmente subyugada cuando el niño tenga 2 años.
Por lo tanto, la mayoría de los bebés con afaquia unilateral se tratan con lentes de contacto durante los primeros años de vida, después de lo cual se puede implantar un lente intraocular como un procedimiento secundario.
Las gafas afáquicas también son una opción para reemplazar la potencia de enfoque, pero son muy gruesas y causan distorsión. Los padres/cuidadores desempeñan un papel fundamental en el cuidado postoperatorio del ojo y el tratamiento de la ambliopía después de la afaquia.
También es necesario un seguimiento frecuente y de por vida para detectar el glaucoma, ya que el glaucoma puede manifestarse varios años después de la cirugía de cataratas congénita.
Viviendo con afaquia
La afaquia tanto en adultos como en niños se puede tratar fácilmente con cirugía. Solo asegúrate de hacer un seguimiento con exámenes oculares regulares para verificar si hay alguna complicación.
