Anestesia Raquídea: ¿Qué Es? Anatomía Vertebral, Posición Del Paciente, Procedimiento, Administración y Efectos Secundarios

anestésico local

Implica la administración de anestésico local en el espacio subaracnoideo.

El canal espinal se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro.

Los límites del canal óseo son el cuerpo vertebral anterior, los pedículos laterales, las apófisis espinosas y las láminas posteriormente.

Anatomía vertebral

Tres ligamentos interlaminares unen los procesos vertebrales:

  1. El ligamento supraespinoso superficialmente conecta a los ápices de las apófisis espinosas.
  2. El ligamento interespinoso conecta las apófisis espinosas en su superficie horizontal.
  3. El ligamento flavum conecta el borde caudal de las vértebras arriba al borde cefálico de la lámina a continuación. Este ligamento está compuesto de fibras elásticas y generalmente se reconoce por su mayor resistencia al paso de una aguja.

La médula espinal se extiende a lo largo del canal vertebral durante la vida fetal, termina alrededor de L3 al nacer y se mueve progresivamente hacia la cefálica para alcanzar la posición adulta cercana a L1 a los 2 años de edad.

Las raíces nerviosas del cono medular, lumbar, sacro y coccígea se ramifican distalmente para formar la cola de caballo.

Las agujas espinales se colocan en esta área del canal (debajo de L2) porque la movilidad de los nervios reduce el peligro de traumatismo por la aguja.

La médula espinal se compone de tres meninges:

  1. La piamadre.
  2. La aracnoides, que se encuentra entre la pia y la duramadre.
  3. La duramadre, que es una vaina fibrosa resistente que se extiende longitudinalmente a lo largo de la médula espinal y está atada caudalmente a S2.

El espacio subaracnoideo se encuentra entre la piamadre y la aracnoides y se extiende desde la unión de la duramadre en S2 a los ventrículos cerebrales superiores.

El espacio contiene la médula espinal, los nervios, el líquido cefalorraquídeo y los vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo es un fluido incoloro transparente que llena el espacio subaracnoideo.

El volumen total de líquido cefalorraquídeo es de 100 a 150 ml, mientras que el volumen en el espacio subaracnoideo espinal es de 25 a 35 ml.

El líquido cefalorraquídeo se forma continuamente a una velocidad de 450 ml por día por secreción o ultrafiltración de plasma desde los plexos arteriales coroideos localizados en los ventrículos lateral, tercero y cuarto.

El líquido cefalorraquídeo se reabsorbe en el torrente sanguíneo a través de las vellosidades aracnoideas y las granulaciones que sobresalen a través de la duramadre hasta quedar en contacto con el endotelio de los senos venosos cerebrales.

Posición del paciente

Las posiciones de decúbito lateral, prono y sentado pueden usarse para la administración de anestesia espinal.

  • En la posición lateral, el paciente se coloca con el lado afectado hacia arriba si se va a utilizar una técnica hipobárica o isobárica y con el lado afectado hacia abajo si se va a utilizar una técnica hiperbárica. La columna vertebral es horizontal y paralela al borde de la mesa.
  • La posición sentada es útil para los bloqueos espinales bajos requeridos en ciertos procedimientos ginecológicos y urológicos, y se usa comúnmente en pacientes obesos para ayudar en la identificación de la línea media. A menudo se usa junto con anestésicos hiperbáricos.
  • La posición prona o de cubito ventral, se usa junto con los anestésicos hipobáricos o isobáricos para los procedimientos en el recto, el periné y el ano. Se puede utilizar una posición prona para la administración de anestesia raquídea y la cirugía posterior.

Procedimiento

Las agujas más nuevas tienen un diseño de punta de lápiz con una abertura lateral. Estas agujas pueden reducir la incidencia de cefalea posdural, en comparación con las agujas tradicionales de «punta cortante» al dividir, en lugar de cortar fibras durales durante la inserción.

Las agujas de calibre veinticuatro y veinticinco se doblan fácilmente y a menudo se insertan a través de una aguja introductora de calibre 19. La aguja calibre 22 es más rígida y se dirige fácilmente cuando se inserta.

Puede ser útil en pacientes mayores en los que el acceso puede ser más difícil y la incidencia de cefalea posdural es baja.

Se debe tener en cuenta lo siguiente:

  • El paciente debe ser monitoreado con monitores estándar que incluyen electrocardiograma, presión arterial y saturación de oxígeno.
  • Los espacios intermedios L2-3, L3-4 o L4-5 se usan comúnmente para la anestesia raquídea.
  • Se desinfecta una gran área de la piel con una solución antiséptica apropiada. Se debe tener cuidado para evitar la contaminación del kit espinal con una solución antiséptica ya que la solución es potencialmente neurotóxica.
  • Se verifica que el estilete encaje correctamente dentro de la aguja.

Se debe mantener siempre el estilete en su lugar al avanzar la aguja para que la luz de la aguja no se tape con el tejido. Si aparecen parestesias durante la colocación, se debe retirar inmediatamente la aguja.

A medida que la aguja avanza más allá de este ligamento, se producirá una pérdida repentina de resistencia a medida que la aguja «salta» a través de la duramadre.

Se retira el estilete y se confirma la colocación correcta al observar el flujo libre del líquido cefalorraquídeo en el centro de la aguja.

Se gira la aguja a 90 ° si es necesario para confirmar o restablecer un buen flujo de líquido cefalorraquídeo.

Administración de anestesia

Se conecta la jeringa que contiene la dosis predeterminada de anestésico local a la aguja, se aspira suavemente el líquido cefalorraquídeo en la jeringa, que produce birrefringencia dentro de las soluciones que contienen dextrosa y confirma el flujo libre. Se inyecta el medicamento lentamente.

La repetición de la aspiración de liquido cefalorraquídeo al final de la inyección confirma que la punta de la aguja todavía está dentro del espacio subaracnoideo. Se retira la aguja y se coloca al paciente suavemente en la posición deseada.

Se debe controlar de cerca (cada 60 a 90 segundos) la presión arterial, el pulso y la función respiratoria durante 10 a 15 minutos y determinar el nivel anestésico ascendente al observar la respuesta a un pinchazo suave o un hisopo con alcohol.

La estabilización del nivel de anestésico local dura aproximadamente 20 minutos.

La anestesia espinal continua permite la inyección repetida de alícuotas pequeñas de medicamento para producir el nivel deseado de bloqueo sensorial.

Con esta técnica, se puede evitar un bloqueo simpático alto o rápido (de particular preocupación en el caso de un paciente comprometido). Se inserta un catéter de calibre 20 a través de una aguja epidural de calibre 17.

El catéter avanza de 2 a 4 cm en el espacio subaracnoideo. La estimulación de las raíces nerviosas durante la inserción del catéter requiere el reposicionamiento del catéter.

La técnica de capas espinales se usa con frecuencia en ortopedia para prolongar la duración de la anestesia administrando una dosis del medicamento a través de la aguja espinal, esperando varios minutos y luego agregando un medicamento adicional.

Cambios fisiológicos provocados por la anestesia raquídea

Bloqueo neuronal

Las fibras C más pequeñas que transportan impulsos autónomos se bloquean más fácilmente que las fibras sensoriales y motoras más grandes.

Como resultado, el nivel de bloqueo autonómico se extiende por encima del nivel del bloqueo sensorial en dos a seis segmentos. Este fenómeno se denomina bloqueo diferencial.

De forma similar, las fibras que transmiten sensación se bloquean más fácilmente que las fibras motoras más grandes, de modo que el bloqueo sensorial se extenderá por encima del nivel del bloqueo motor.

Cardiovascular

La hipotensión es directamente proporcional al grado de bloqueo simpático producido. El bloqueo simpático da como resultado la dilatación de las arterias y los vasos de capacitancia venosa, lo que lleva a la disminución de la resistencia vascular sistémica y la disminución del retorno venoso.

Si el bloqueo está por debajo de T4, el aumento de la actividad de los barorreceptores produce un aumento de la actividad de las fibras simpáticas cardíacas y la vasoconstricción de las extremidades superiores.

El bloqueo por encima de T4 interrumpe las fibras simpáticas cardíacas, lo que provoca bradicardia, disminución del gasto cardíaco y una disminución adicional de la presión arterial.

Estos cambios son más marcados en pacientes que son hipovolémicos, son ancianos o tienen obstrucción al retorno venoso.

Los factores de riesgo para la bradicardia después de la anestesia espinal incluyen la bradicardia inicial, el estado físico 1, el uso de bloqueadores beta, la edad inferior a 50, el intervalo PR prolongado y el nivel sensorial por encima de T6.

Respiratorio

La anestesia espinal baja no tiene ningún efecto sobre la ventilación. Con la altura ascendente del bloque en el área torácica, hay una parálisis progresiva del músculo intercostal ascendente.

Esto tiene poco efecto sobre la ventilación en el paciente quirúrgico en posición supina con función diafragmática intacta mediada por el nervio frénico.

Sin embargo, la ventilación en pacientes con escasa reserva respiratoria, como la obesidad mórbida, puede verse profundamente afectada.

La parálisis de los músculos intercostales y abdominales disminuye la eficacia de la tos, que puede ser importante en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Por lo general, un nivel espinal de T4 no da como resultado una ventilación alterada, pero el compromiso respiratorio puede ocurrir en pacientes con reserva respiratoria limitada o niveles espinales más altos.

Efectos viscerales

  • Vegija: el bloqueo sacro (S2 a S4) produce una vejiga atónica que puede retener grandes volúmenes de orina. El bloqueo de la inervación simpática aferente y eferente del esfínter y el músculo detrussor produce retención urinaria.
  • Intestino: el bloqueo simpático (T5 a L1) producido por anestesia espinal conduce a la contracción del intestino delgado y grueso debido a un predominio del tono parasimpático.
  • Neuroendocrino: el bloqueo peridural de T5 inhibe parte del componente neural de la respuesta al estrés mediante su bloqueo de aferentes simpáticos hacia la médula suprarrenal y el bloqueo de las vías simpáticas y somáticas que median el dolor.

Otros componentes de la respuesta al estrés y la liberación central de factores humorales no se ven afectados.

Las fibras vagales aferentes de las vísceras abdominales superiores no están bloqueadas y pueden estimular la liberación de hormonas hipotalámicas y pituitarias, como la hormona antidiurética y la hormona adrenocorticotrópica.

La tolerancia a la glucosa y la liberación de insulina son normales.

Termorregulación

La hipotermia puede ocurrir debido a varios mecanismos.

La causa principal es la redistribución del calor central a la periferia secundaria a la vasodilatación, que hace que el calentamiento forzado del aire sea particularmente eficaz para elevar la temperatura del paciente.

La temperatura central puede disminuir aunque la temperatura de la superficie se mantenga y los pacientes puedan sentir calor a pesar de una disminución en la temperatura.

La termorregulación se altera debido a la pérdida de vasoconstricción para preservar el calor por debajo del nivel de simpatectomía. El escalofrío es común.

Efectos del sistema nervioso central

La anestesia espinal puede tener efectos directos para suprimir la conciencia, probablemente secundaria a la disminución de la estimulación aferente del sistema de activación reticular.

Durante la anestesia espinal o epidural, los requisitos de los agentes sedantes pueden disminuir.

Factores determinantes del nivel de bloqueo espinal

Baricidad de la solución anestésica local: las soluciones anestésicas locales pueden describirse como hiperbáricas, hipobáricas o isobáricas en relación con la gravedad específica del líquido cefalorraquídeo (de 1.004 a 1.007 g / ml).

Dosis de droga: el nivel anestésico varía directamente con la dosis del agente utilizado.

Volumen de droga: cuanto mayor sea el volumen del medicamento inyectado, más se propagará el medicamento dentro del líquido cefalorraquídeo. Esto es especialmente aplicable a soluciones hiperbáricas.

Turbulencia de líquido cefalorraquídeo: la turbulencia creada dentro del líquido cefalorraquídeo durante o después de la inyección aumentará la diseminación del medicamento y el nivel obtenido.

La turbulencia se crea por inyección rápida, barbotage (la aspiración repetida y reinyección de pequeñas cantidades de líquido cefalorraquídeo mezcladas con drogas), tos y movimiento excesivo del paciente.

Volumen líquido cefalorraquídeo: el volumen del líquido cefalorraquídeo lumbosacro se correlaciona inversamente con el grado de diseminación del anestésico local. No hay buenos predictores de volumen de líquido cefalorraquídeo lumbosacro, pero el peso tiene cierta correlación.

Aumento de la presión intraabdominal: el embarazo, la obesidad, la ascitis y los tumores abdominales aumentan la presión dentro de la vena cava inferior.

Esta presión aumenta el volumen de sangre dentro del plexo venoso epidural, concomitantemente reduce el volumen de líquido cefalorraquídeo dentro de la columna vertebral, lo que permite una mayor diseminación del anestésico local inyectado. En pacientes obesos, este efecto se potencia por el aumento de grasa en el espacio epidural.

Curvaturas espinales: la lordosis lumbar y la cifosis torácica influyen en la diseminación de las soluciones hiperbáricas. El fármaco inyectado por encima del nivel L3 mientras el paciente está en posición lateral se extenderá en dirección cefálica y estará limitado por la curvatura torácica en T4.

Efectos secundarios

Una lesión nerviosa es poco frecuente, pero puede ser un problema grave.

Varios tipos de lesiones nerviosas pueden ocurrir:

Lesión directa del nervio relacionada con la colocación de la aguja o el catéter: el dolor durante la inserción del catéter o la inyección de la droga es una señal de advertencia de una lesión nerviosa potencial como resultado de la colocación de una aguja o catéter y requiere el reposicionamiento de la aguja o el catéter.

Las parestesias transitorias, que pueden ocurrir durante la colocación de los bloques neuroaxiales, generalmente se resuelven de inmediato y no presentan secuelas a largo plazo.

El síndrome neurológico transitorio: es un dolor radicular severo espontáneo que es evidente después de la resolución del anestésico espinal y puede durar de 2 a 7 días. Los síntomas incluyen dolor de glúteos y muslos.

El síndrome neurológico transitorio generalmente responde a medidas conservadoras, como fármacos antiinflamatorios no esteroideos y compresas tibias.

La incidencia es más alta con la administración de lidocaína, pero también se ha observado con tetracaína, bupivacaína y mepivacaína. La obesidad, la cirugía ambulatoria, la cirugía artroscópica de rodilla y la posición de litotomía son factores de riesgo adicionales.

Dolor de espalda: hay una incidencia de dolor de espalda después de la anestesia espinal que puede estar relacionada con la relajación de los ligamentos que se produce con la anestesia.

Hay una incidencia similar de dolor de espalda después de la anestesia general, también relacionado con los efectos de los agentes anestésicos y relajantes musculares sobre las estructuras de la espalda.

Sangramiento: la punción de una vena epidural durante la inserción de la aguja puede dar como resultado sangre o una mezcla de sangre y líquido cefalorraquídeo, que emerge de la aguja espinal. Si el fluido no se elimina rápidamente, la aguja debe retirarse y reinsertarse.

El hematoma espinal: en una emergencia quirúrgica la incidencia general es de alrededor de 1 entre 150,000. Los signos y síntomas de dolor de espalda severo y déficit neurológico persistente generalmente se presentan dentro de las 48 horas. El riesgo es mayor entre los pacientes que presentan coagulopátias o son anticoagulados.

En estos casos el seguimiento postoperatorio cercano para detectar signos compatibles con hematoma está justificado. El diagnóstico generalmente se realiza con imágenes de resonancia magnética, y el tratamiento se realiza a través de evacuación de hematoma emergente.

Debido a que la extracción del catéter y la colocación de la aguja pueden causar hematoma espinal, los anestesiólogos deben controlar el estado de coagulación del paciente y el uso de anticoagulantes no solo en el momento de la colocación de la aguja sino también en el momento de la extracción del catéter.

La cefalea por punción dural: suele desarrollarse en 3 días; El 70% de los dolores de cabeza se resuelven en 7 días y el 90% en 6 meses. El clásico «dolor de cabeza espinal» es de distribución frontal y occipital; con menos frecuencia, el área temporal se ve afectada.

El dolor de cabeza se ve agravado por la postura erguida y se alivia al acostarse. Otras manifestaciones incluyen alteraciones visuales o discapacidad auditiva. Los pacientes de poca edad y el género femenino son factores de riesgo. La incidencia puede reducirse usando agujas más pequeñas y agujas no cortantes (por ejemplo, agujas con punta de lápiz).

Los tratamientos iniciales de los síntomas incluyen rehidratación, mantenimiento de la posición supina, analgésicos que incluyen opioides y cafeína. La cafeína ejerce su efecto por la vasoconstricción de los vasos cerebrales.

Hipotensión: la incidencia de hipotensión se puede reducir mediante la administración de solución de lactato de Ringer antes de realizar el bloqueo.

Los pacientes con función cardíaca disminuida requieren cuidados en la administración de grandes volúmenes de líquido, porque la translocación de líquido de la circulación periférica a la central durante la recesión del bloqueo y el retorno del tono vascular sistémico podría producir sobrecarga de volumen y edema pulmonar.

El tratamiento de la hipotensión incluye aumentar el retorno venoso y tratar la bradicardia severa. La posición de Trendelenburg, la administración de líquidos, la elevación de las extremidades inferiores para autotransfusión de sangre o el uso de vasopresores pueden ser necesarios.

Bradicardia: la bradicardia se puede tratar con atropina o glicopirrolato. Si la bradicardia es grave y se acompaña de hipotensión, se puede usar efedrina o epinefrina.

La disnea: es una queja común con altos niveles espinales. Es causada por el bloqueo propioceptivo de las fibras aferentes de los músculos abdominales y de la pared torácica. Tranquilizar al paciente puede ser todo lo que se necesita, aunque se debe garantizar una ventilación adecuada.

La apnea: puede ser causada por la reducción del flujo sanguíneo medular que acompaña a la hipotensión severa o por el bloqueo directo de C3 a C5, que inhibe la producción del nervio frénico. Se requiere soporte ventilatorio inmediato.

Retención urinaria: la retención urinaria puede durar más que el bloqueo sensorial y motor. Se debe colocar un catéter urinario si se mantiene la anestesia o la analgesia durante un período prolongado.

Las náuseas y los vómitos: generalmente son causados por hipotensión o estimulación vagal sin oposición. El tratamiento consiste en restablecer la presión arterial, administrar oxígeno y atropina.

La infección: después de la anestesia raquídea, una infección es extremadamente rara. Sin embargo, pueden ocurrir meningitis, aracnoiditis y absceso epidural. Las posibles etiologías incluyen contaminación química e infección viral o bacteriana. La consulta y el pronto diagnóstico y tratamiento son esenciales.

La pruritis: ocurre comúnmente con el uso de opioides neuroaxiales y es más frecuente con la administración intratecal en comparación con la epidural. El mecanismo exacto no está claro. Los tratamientos farmacológicos incluyen nalbufina, naloxona, la naltrexona, difenhidramina, ondansetron y propofol.

Los escalofríos: tienen una alta incidencia y pueden tratarse con meperidina. La clonidina se ha demostrado que tienen una eficacia similar.