Cuando esta condición es persistente, generalmente causa daño en la parte del cerebro que controla la coordinación muscular.
Se caracteriza principalmente por una falta de coordinación muscular (ataxia) o torpeza de movimiento resultante de la atrofia o enfermedad del cerebelo (afecta la región del cerebro que organiza la información sensorial relacionada con el equilibrio y la locomoción).
Causas de la ataxia cerebelosa
La ataxia cerebelosa puede ser heredada o adquirida. Las formas hereditarias pueden estar presentes en el nacimiento o pueden manifestarse más tarde en la vida y pueden ser autosómica recesiva (cuando existen dos genes defectuosos) o autosómico dominante (cuando existe un gen defectuoso).
Una de las formas hereditarias más comunes de ataxia cerebelosa es la Ataxia Friedich, que es causada por mutaciones en un gen conocido como FXN.
La ataxia cerebelosa adquirida puede resultar del daño a la misma o de los daños a las vías desde y hacia el cerebelo. Normalmente es causada, por un accidente cerebrovascular, ciertas enfermedades, o un tumor.
Síntomas de la ataxia cerebelosa
Si hay daño a un solo lado del cerebelo, los síntomas resultantes de la ataxia se manifiestan en el mismo lado del cuerpo (por ejemplo, daño cerebeloso derecho provoca ataxia del lado derecho).
El daño al cerebelo puede causar una variedad problemas, incluyendo:
- Movimientos anormales de los ojos (nistagmo).
- Temblor involuntario.
- Disartria (daños en el lenguaje).
- Dificultad para tragar.
Posiblemente las deficiencias más comunes del daño a la región cerebelosa es la ataxia de la marcha, la cual se caracteriza por una falta de coordinación al caminar, a menudo se describe como un «modo de andar borracho», con características distintivas.
Estas características incluyen la colocación variable de los pies, los pies con trayectorias irregulares, una posición ensanchada, viraje del movimiento al caminar, y la mala coordinación general de las piernas.
Impactos en la vida diaria
El impacto de la ataxia cerebelosa en la esperanza de vida varía en función del tipo de condición, edad de inicio, la gravedad, y otros factores.
Muchos individuos afectados tienen la esperanza de vida normal y aprenden a lidiar con su condición; algunos incluso disfrutan de una vida relativamente normal.
Para otros, sin embargo, puede incidir en el trabajo, la vida familiar, y la recreación. Muchas personas afectadas encuentran que sus puestos de trabajo se vuelven difíciles de realizar.
Los movimientos de la mano atáxicos hacen letra ilegible y pueden causar dificultades con teclear en el ordenador, mientras que la disartria puede hacer que hablar por teléfono sea una tarea difícil.
Para las personas que desempeñan trabajos físicos, los problemas de equilibrio y ataxia de la marcha pueden afectar al rendimiento.
A menudo, las personas encuentran que deben modificar sus puestos de trabajo o llegar a ser entrenados en otra área con el fin de seguir trabajando.
En casa, modificaciones tales como la instalación de pasamanos y barras de apoyo pueden ayudar a las personas a administrar mejor las condiciones tales como caminar.
Las actividades recreativas también pueden ser modificadas con el fin de aumentar las oportunidades para la participación de las personas con esta enfermedad.
Diagnóstico de la ataxia cerebelosa
Un paciente que muestra signos de ataxia probablemente verá a un neurólogo, un especialista en afecciones del sistema nervioso.
El especialista revisará el historial médico del paciente para detectar posibles causas, como una lesión cerebral y su historial familiar para detectar indicios de herencia.
Las siguientes pruebas también pueden ser ordenadas:
- MRI o tomografía computarizada: para ver si hay algún daño cerebral.
- Pruebas genéticas: para evaluar la ataxia hereditaria.
- Exámenes de sangre: ya que algunos tipos de ataxia pueden afectar la composición de la sangre.
- Pruebas de orina: para detectar anomalías sistémicas relacionadas con algunas formas de ataxia. En la enfermedad de Wilson, una recolección de orina de 24 horas puede mostrar cantidades inusuales de cobre en el sistema.
Si el especialista no puede determinar la causa, esto se conoce como ataxia esporádica o idiopática.
Puede tomar tiempo llegar a un diagnóstico concluyente, ya que los síntomas pueden indicar varias otras afecciones.
Tratamiento para la ataxia cerebelosa
Existen pocos tratamientos para la ataxia cerebelosa, y los medicamentos que son capaces de retardar la progresión de las enfermedades degenerativas del cerebelo son insuficientes.
Por lo tanto, el principal tratamiento disponible para los pacientes es entrenamiento de rehabilitación, que puede incluir, física y del habla, ocupacional.
Esas terapias pueden conducir a mejoras en la fuerza física y la movilidad, el rendimiento de las tareas del día a día, la comunicación y la deglución.
Veamos algunas conclusiones obtenidas en estudios de posibles tratamientos:
Terapia de medicación en la ataxia progresiva
Riluzole
El riluzol tiene varios mecanismos de acción, que incluyen un bloqueo directo, pero no competitivo, de los receptores de aminoácidos excitadores, la inhibición de la liberación de glutamato, la inactivación de los canales de sodio dependientes del voltaje y la estimulación de una transducción de señales dependiente de la proteína G.
Se plantea la hipótesis de que, en pacientes con ataxia cerebelosa, el riluzol activa los canales de potasio dependientes de calcio, lo que provoca la inhibición de los núcleos cerebelosos profundos y la disminución de la hiperexcitabilidad cerebelosa.
Medicación antiglutaminérgica
La amantadina inhibe los receptores de glutamato de N-metil-D-aspartato, cierra los canales de calcio de rápida apertura y disminuye el flujo de salida de calcio.
Un estudio de 13 niños con ataxia telangiectasia (AT; edad media: 11.2 años) mostró una mejoría leve a moderada en los síntomas de ataxia y parkinsonismo cuando se prescribieron 7 mg / kg por día de amantadina.
El criterio de valoración principal fue una puntuación AT reducida, un compuesto de ICARS, UPDRS y la escala de movimiento involuntario anormal.
Once pacientes mostraron una mejoría leve (una disminución del 20% al 39% en la puntuación total de la AT) y 2 tuvieron una mejoría moderada (reducción del 40% al 59%) después de 8 semanas de tratamiento.
Sin embargo, esta reducción en las puntuaciones de AT no se mantuvo en los 9 pacientes que continuaron tomando la medicación durante 6 a 12 meses. El análisis del punto final secundario sugirió una mejora significativa en la marcha, el temblor y la dismetría.
Agonistas del receptor de nicotina
La vareniclina, un agonista parcial del receptor de nicotina A4B2, puede modular la actividad de las células de Purkinje (PC) y de las células granulares.
También actúa sobre otros receptores nicotínicos, incluido el receptor α-7. La acción sobre estos receptores puede proteger contra la muerte de las neuronas motoras inducida por glutamato.
Pequeños estudios han reportado el uso exitoso de vareniclina en pacientes con ataxia cerebelosa autosómica dominante. Dieciocho pacientes con SCA tipo 3 (SCA3) fueron reclutados para participar en un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
Los pacientes en el brazo del estudio recibieron una dosis de 1 mg dos veces al día (BID). Las evaluaciones se realizaron utilizando el SARA. Se observó una mejora significativa en la marcha, la postura y los movimientos alternos rápidos.
Además, los pacientes mejoraron en la prueba de caminata cronometrada de 25 pies. Las puntuaciones en el Inventario de Depresión de Beck (BDI) también mejoraron en el grupo de tratamiento.
Cuatro de los nueve pacientes que recibieron placebo tomaron el estudio. El pequeño tamaño de la muestra y la alta tasa de abandono del placebo fueron limitaciones. Sin embargo, este estudio proporcionó pruebas de clase II para el uso de vareniclina en el tratamiento de pacientes con SCA3.
Terapia serotoninérgica
La serotonina probablemente inhibe el tono glutaminérgico en la capa molecular del cerebelo, modulando potencialmente los circuitos cerebelosos involucrados en el control motor.
Un estudio aleatorizado, controlado con placebo de 30 pacientes con ataxias tanto hereditarias como esporádicas contenía un brazo de tratamiento en el que los pacientes recibían 10 mg / kg por día de hidroxitriptófano levorotatorio.
Se utilizó un puntaje total de ataxia consistente en ocho pruebas estáticas y seis pruebas cinéticas para evaluar el beneficio. Las subpruebas evaluaron la marcha, la presencia de nistagmo y el rendimiento en la prueba de dedo a la nariz.
Los pacientes fueron evaluados antes y después de 4 meses de tratamiento. El análisis estadístico sugirió beneficios a tiempo para caminar, tiempo para estar de pie con los pies juntos, tiempo para decir una oración y tiempo para escribir un nombre.
Aunque este estudio inicial demostró medidas positivas en la marcha, la postura, la escritura y el habla, los estudios posteriores con triptófano no encontraron beneficios.
Terapia GABAérgica
Varios informes de casos y pequeñas series de casos han reportado un papel beneficioso de los fármacos GABAérgicos en pacientes adultos con ataxia. La gabapentina estimula los canales de calcio alfa-2-delta P / Q, mejorando la transmisión de GABA.
Un pequeño estudio abierto examinó el papel de la gabapentina en 10 pacientes con atrofia cortical cerebelosa (ACC) y 3 con ataxia hereditaria de etiología desconocida.
La ACC se definió como un SCA de etiología desconocida con evidencia de imágenes de atrofia cerebelosa aislada.
El estudio encontró una mejoría inmediata en la puntuación ICARS, en particular, en la marcha y el equilibrio corporal, después de una dosis única de 400 mg de gabapentina y nuevamente después de 4 semanas de gabapentina con dosis de 900 a 1,600 mg diarios.
Terapia colinérgica
Los pacientes con ataxia cerebelosa pueden tener agotamiento colinérgico y se cree que la suplementación puede mejorar los síntomas.
Un pequeño estudio probó el efecto de la fisostigmina transdérmica en 19 pacientes con ataxia, incluidos aquellos con ataxia cerebelosa idiopática (iCA; n = 8) y aquellos con SCA autosómica dominante (n = 11).
Del último grupo, 2 pacientes tenían SCA1 y 2 tenían SCA3. Treinta miligramos de fisostigmina transdérmica no demostraron ningún beneficio en una escala de calificación de ataxia que incluyó evaluaciones de la marcha, la postura, los movimientos del dedo a la nariz, los movimientos oculares y el habla.
Por lo tanto, no hay evidencia para recomendar terapia colinérgica para pacientes con ataxia en este momento.
Tratamientos estabilizadores de canal
Debido a que se demostró que las aminopiridinas y la acetozolamida tienen una eficacia de leve a moderada en pacientes con ataxias cerebelosas paroxísticas por mutaciones CACN1A (ataxia episódica tipo 2; EA-2), el beneficio de estos tratamientos es de interés en SCA6, que resulta de una diferente mutación del mismo gen que causa EA ‐ 2.
Se propone que la 4-aminopiridina mejora los ataques en pacientes con EA-2 al bloquear los canales de potasio, mejorando posteriormente la regulación de los marcapasos de PC.
Los modelos de ratón sugieren que este medicamento puede aumentar el umbral para futuros ataques.
La diaminopiridina (DAP) se estudió en 10 pacientes con SCA6 que se compararon con 5 con ataxia cerebelosa autosómica dominante ligada a 16q22.1.
Se realizaron mediciones de ICARS, posturografía y nistagmo cuantitativo antes de comenzar la medicación y nuevamente después de que los pacientes tomaron 20 mg diarios de DAP.
El nistagmo latente mejoró, pero no hubo mejoras en la ataxia y el equilibrio.
La acetozolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, mostró beneficios clínicos en un grupo de 9 pacientes con SCA6.
Los pacientes recibieron una dosis diaria de 500 mg. Se notaron mejoras en la Escala de Clasificación de Ataxia (ARS), la estabilometría y el balanceo corporal durante el período de valoración de 2 semanas, así como la reevaluación de 8 semanas.
Factor de crecimiento similar a la insulina
El factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1) actúa como un neuromodulador en el SNC.
Las alteraciones en las vías de señalización del SNC pueden producir cambios patofisiológicos que dan como resultado condiciones degenerativas, como los SCA.
Se realizó un estudio prospectivo abierto de 2 años de duración de IGF-1 subcutáneo a una dosis de 0.05 mg / kg por BID en 7 pacientes con SCA3 y 6 con SCA7.
Las puntuaciones totales de SARA mejoraron después de 8 meses de tratamiento en pacientes con SCA3.
Las puntuaciones de SARA no empeoraron en los pacientes con SCA7 a los 20 meses de seguimiento, interpretados por los investigadores del estudio como estabilización de la enfermedad. Se necesitan más estudios a gran escala para confirmar estos resultados.
Suplementos
Muchos pacientes están interesados en terapias alternativas y expresan el deseo de seguir un tratamiento con medicamentos sin receta.
Los antioxidantes son un enfoque de tratamiento probado en pacientes con ataxia. Nueve pacientes con AF, de 11 a 19 años de edad, recibieron idebenona 5 mg / kg por día durante 12 meses.
El ICARS se realizó antes del tratamiento y cada 3 meses después de comenzar el tratamiento durante 1 año. Hubo una mejora en las puntuaciones de ICARS para la motricidad fina y los movimientos oculares.
Los pacientes con estados de enfermedad más leves y un número menor de repeticiones triples también mostraron mejoras en la función cinética y de la marcha.
Los niveles séricos de idebenona se correlacionaron negativamente con el número de repeticiones, lo que sugiere que los individuos más afectados pueden necesitar dosis más altas para lograr un beneficio.
Neurorrehabilitación
El papel del PT en la ataxia cerebelosa es en gran parte desconocido. Un estudio en los Países Bajos evaluó la satisfacción del paciente y las opiniones de los terapeutas sobre las estrategias actuales de TP para tratar a los pacientes con ataxia.
Los resultados basados en 317 cuestionarios de pacientes y 114 cuestionarios de terapeutas sugirieron que al menos el 64% de los pacientes recibieron PT, y casi todos los pacientes informaron al menos una respuesta parcial al tratamiento; no hubo correlación estadística entre la frecuencia del tratamiento y el efecto informado.
Casi el 20% de los pacientes cambiaron de terapeuta porque sintieron que no recibieron la orientación adecuada; solo el 11% de los terapeutas sentían que tenían la experiencia para tratar a los pacientes con ataxia.
Los investigadores de este estudio concluyeron que las pautas basadas en la evidencia son necesarias para el tratamiento de los pacientes con ataxia.
Panorama
No hay cura para la ataxia y el pronóstico a largo plazo depende del tipo.
Es probable que las personas con ataxia hereditaria tengan una vida más corta que las que no la tienen. Los casos graves pueden ser fatales en la niñez o en la edad adulta temprana, pero muchas personas tienen entre 50 y 60 años.
Si la ataxia es el resultado de un accidente, cirugía o enfermedad durante la vida de una persona, la condición puede estabilizarse o empeorar con el tiempo.
