El calcio está presente en 3 formas diferentes en el plasma: ionizado, ligado y complejo.
Sólo el calcio ionizado es fisiológicamente importante. El porcentaje de calcio ionizado se ve afectado por el pH, el fósforo y los niveles de albúmina.
La relación entre el calcio ionizado y el pH plasmático es recíproca (el aumento en el pH disminuye el porcentaje de ionización Ca ++). Los pacientes con alcalosis, por ejemplo, pueden mostrar signos de hipocalcemia a pesar de un nivel normal de calcio total.
Los cambios en la albúmina afectarán el calcio sérico total sin cambiar el nivel de calcio libre.
Signos y síntomas de las alteraciones de calcio en sangre
- Adormecimiento con hormigueo de los dedos, extremidades y la región de la cirugía.
- Reflejos hiperactivos.
- Dolores musculares.
- Espasmos carpopedales.
Los efectos cardíacos incluyen disminución de la contractilidad miocárdica y la insuficiencia cardíaca.
Causas y factores de riesgo
- Disminución del calcio ionizado: alcalosis; Administración de grandes cantidades de sangre citratada (puede unir calcio); Hemodilución (reemplazo de volumen, etc.)
- Aumento de la pérdida de calcio en los fluidos corporales: ciertos diuréticos.
- Disminución de la absorción intestinal: disminución de la ingesta; Alteración del metabolismo de la vitamina D (insuficiencia renal); Diarrea crónica, post-gastrectomía.
- Hipoparatiroidismo: congénito o adquirido.
- Hiperfosfatemia: insuficiencia renal. Cuando la hipocalcemia persiste, lo mejor es retrasar la administración de suplementos de calcio hasta que el nivel de fosfato sérico sea inferior a 6 mg / dL para reducir el riesgo de calcificación metastásica.
- Hipomagnesemia: disminución de la acción y liberación de PTH.
Pruebas de diagnóstico
El calcio sérico total puede ser inferior a 8,5 mg / dl. Los niveles séricos de calcio deben evaluarse con la albúmina sérica. Para cada gota de 1.0 mg / dL en la albúmina de sangre, hay una gota de 0.8 – 1.0 mg / dL en el nivel total del calcio.
El calcio ionizado será menor de 4,2 mg / dL. Los síntomas de hipocalcemia usualmente ocurren cuando los niveles ionizados caen a <2,5 mg / dL.
- Hormona paratiroidea: disminución de los niveles se producen en hipoparatiroidismo.
- Magnesio y niveles de fósforo: se pueden verificar para identificar posibles causas de hipocalcemia.
El tratamiento debe basarse en:
- Síntomas presentes: parestesias, tetania, espasmo carpopedal, convulsiones.
- Signos: signos de Chvostek o de Trousseau, alteración de la contractilidad cardíaca, prolongación del intervalo QT, bradicardia).
- Nivel absoluto de calcio.
- Tasa de disminución: por ejemplo, disminución aguda versus disminución crónica.
El abordaje terapéutico y el tratamiento de la hipocalcemia dependen en gran medida de la gravedad de los síntomas y de la causa subyacente.
En pacientes con hipocalcemia asintomática, es importante verificar con medidas repetidas (calcio ionizado o total corregido para la albúmina sérica).
El primer paso en la evaluación de un paciente con hipocalcemia es verificar con una medida repetida (calcio sérico total corregido para la albúmina o el calcio ionizado) que hay una verdadera disminución en la concentración sérica de calcio.
Si está disponible, los valores previos de calcio sérico también deben ser revisados.
Si el paciente tiene una concentración baja de calcio sérico o de calcio ionizado corregida con albúmina, se indicará una evaluación adicional para identificar la causa.
En la hipoalbuminemia, el calcio en el suero se une a proteínas, principalmente albúmina.
Como resultado, la concentración sérica total de calcio en pacientes con niveles bajos o altos de albúmina sérica puede no reflejar con exactitud la concentración de calcio ionizada (o libre) fisiológicamente importante.
Cada reducción de 1 g / dL en la concentración de albúmina sérica disminuirá la concentración total de calcio en aproximadamente 0,8 mg / dL (0,2 mmol / L).
No obstante, sin afectar la concentración de calcio ionizado y, por lo tanto, sin producir ningún síntoma o signos de hipocalcemia.
Una prueba de calcio en sangre se ordena para detectar, diagnosticar y controlar una serie de condiciones relacionadas con los huesos, el corazón, los nervios, los riñones y los dientes.
La prueba también se puede pedir si una persona tiene síntomas de un trastorno paratiroideo, malabsorción, o una tiroides hiperactiva.
Un nivel de calcio total se mide a menudo como parte de un examen de rutina de salud.
Se incluye en el panel metabólico completo (PMC) y el panel metabólico básico (PMB), estos grupos de pruebas se realizan juntas para diagnosticar o monitorear una variedad de condiciones.
Cuando se obtiene un resultado anormal del calcio total, se considera un indicador de un problema subyacente.
Para ayudar a diagnosticar el problema subyacente, a menudo se hacen pruebas adicionales para medir el calcio ionizado, el calcio de orina, el fósforo, el magnesio, la vitamina D, la hormona paratiroidea y el péptido relacionado con la hormona paratiroidea.
La hormona paratiroidea y la vitamina D son responsables de mantener las concentraciones de calcio en la sangre dentro de un rango estrecho de valores.
Si el calcio es anormal, la medición de calcio y hormona paratiroidea juntos puede ayudar a determinar si las glándulas paratiroides están funcionando normalmente.
Medir el calcio de la orina puede ayudar a determinar si los riñones están excretando la cantidad apropiada de calcio, y las pruebas de vitamina D, fósforo y / o magnesio pueden ayudar a determinar si existen otras deficiencias o excesos.
Con frecuencia, el equilibrio entre estas diferentes sustancias (y los cambios en ellas) es tan importante como las concentraciones.
El calcio se puede utilizar como una prueba de diagnóstico si una persona tiene síntomas que sugieren:
- Cálculos renales.
- Enfermedad ósea.
- Trastornos neurológicos.
La prueba de calcio total es la prueba más frecuentemente ordenada para evaluar el estado de calcio.
En la mayoría de los casos, es un buen reflejo de la cantidad de calcio libre presente en la sangre, ya que el equilibrio entre libre y ligado es generalmente estable y predecible.
Sin embargo, en algunas personas, el equilibrio entre el calcio libre se altera y el calcio total no es un buen reflejo del estado de calcio. En estas circunstancias, la medición del calcio ionizado puede ser necesaria.
Algunas condiciones en las que el calcio ionizado debe ser la prueba de elección son:
- Pacientes críticamente enfermos.
- Aquellos que reciben transfusiones de sangre o líquidos intravenosos.
- Pacientes sometidos a cirugía mayor y personas con anomalías en la proteína sanguínea como la albúmina baja.
Grandes fluctuaciones en el calcio ionizado pueden hacer que el corazón se ralentice o bombee demasiado rápido, puede causar que los músculos entren en espasmos, y puede causar confusión o incluso coma.
En aquellos que están gravemente enfermos, puede ser extremadamente importante controlar el nivel de calcio ionizado con el fin de poder tratar y prevenir complicaciones graves.
Tratamientos
Hipocalcemia
Para pacientes sintomáticos:
- Puede administrar 100-200mg / Kg de gluconato de calcio hasta 1-3g máximo en adultos IV durante 10-20 minutos.
- Para pacientes con acceso central y cuando hay evidencia de disfunción hepática, puede usar cloruro de calcio 10-20mg / kg hasta 1 g en adultos IV durante 5-10 minutos.
- La monitorización cardiorrespiratoria debe realizarse durante el reemplazo intravenoso de calcio.
- Continúe repitiendo según sea necesario para normalizar el calcio sérico ionizado. Repita los niveles de calcio sérico ionizado después de cada dosis.
- Para la hipocalcemia refractaria y sintomática, puede iniciar una infusión continua de gluconato de calcio a 10-30 mg / kg / h.
Para pacientes asintomáticos:
- La hiperfosfatemia significativa debe evaluarse y tratarse primero, ya que una combinación de niveles altos de calcio y fosfato puede conducir a la calcificación de los tejidos blandos. El producto de calcio sérico y fósforo sérico debe ser inferior a 80.
- Puede comenzar la administración de suplementos enterales a partir de 50 mg / kg / día de calcio elemental dividido en 3 a 4 dosis.
Para todos los pacientes, la evaluación y el tratamiento de las posibles causas subyacentes deben realizarse:
- Corrija cualquier alcalosis respiratoria.
- Evaluar y tratar la hipomagnesemia.
- Evaluar la deficiencia de vitamina D y tratar adecuadamente.
- Niños con raquitismo nutricional: 1000-5000 UI de vitamina D al día.
- Si existe preocupación por el mal cumplimiento de la medicación, puede administrar una dosis única de 600,000 UI de vitamina D.
- Si existe preocupación por la malabsorción, puede considerar 25,000-50,000 UI de vitamina D diariamente.
- Para los pacientes con raquitismo tipo 1, el hipoparatiroidismo, el seudohipoparatiroidismo y la insuficiencia renal pueden dar calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D) 0.01-0.08 microgramos / k / dy hasta 0.25-1.0 microgramos / dy.
Hipercalcemia
Si la hipercalcemia es leve (nivel de calcio sérico total <15 mg / dl):
- El manejo general se limita a restringir el calcio de la dieta y garantizar una hidratación y evacuación adecuadas.
- Los niveles totales de calcio en suero superiores a 15 mg / dl pueden ser una emergencia médica con un posible compromiso hemodinámico y neurológico. El tratamiento debe iniciarse de inmediato.
- Administrar bolos de fluidos IV de fluidos isotónicos para restaurar el volumen intravascular.
- Proporcione hidratación continua con fluidos isotónicos (200-250 ml / kg / dy) para garantizar una producción de orina adecuada.
- Administre lasix 1mg / kg (10-20mg max) cada 6 horas para ayudar con la excreción renal de calcio.
- Para la hipercalcemia refractaria severa, la calcitonina y el bisfosfonato pueden considerarse en consulta con un endocrinólogo.
- Para casos severos refractarios a medicamentos, se debe considerar la hemodiálisis.
