Es un tipo de cirugía ocular en la cual se realiza una incisión en la cápsula del cristalino del ojo.
En las operaciones modernas de catarata, la cápsula del cristalino generalmente no se elimina.
La capsulotomía posterior es una cirugía láser que quizás necesite algún día después de la cirugía de cataratas. Te ayuda a ver claramente si tu visión se vuelve turbia nuevamente.
Las formas más comunes de cirugía de cataratas eliminan casi todos los lentes cristalinos pero no eliminan la cápsula del cristalino (la capa externa «bolsa» del cristalino).
La cápsula del cristalino se retiene y se usa para contener y colocar el implante de lente intraocular (IOL, por sus siglas en inglés) transparente y artificial. La lente intraocular se mantiene en su lugar en la cápsula de la lente natural del ojo.
Meses o años después de la operación de cataratas, la cápsula del cristalino puede opacarse en aproximadamente el 30% de los ojos. Esto se llama opacificación de la cápsula posterior (PCO, por sus siglas en inglés).
También se denomina a veces «catarata secundaria» o «tejido cicatricial». Con capsulotomía posterior, se usa un láser para hacer una abertura en la cápsula nublada. Esto permite que la luz vuelva a pasar para una visión clara.
Antes del advenimiento de la cirugía láser, se usó un pequeño cuchillo llamado cistótomo para hacer un agujero en el centro de la cápsula del cristalino, proporcionando así un camino claro para que la luz alcance la retina.
Este procedimiento reduce la opacidad de la lente del ojo. Este método ha sido reemplazado por capsulotomía con láser Nd-YAG.
¿Qué sucede durante la capsulotomía posterior?
El procedimiento se realiza en la oficina de su oftalmólogo. Solo toma unos 5 minutos. Esto es lo que sucederá:
- Su ojo se adormecerá con gotas para los ojos.
- Su oftalmólogo apuntará un láser especial en la parte posterior de la cápsula del cristalino y hará una pequeña abertura.
Después del procedimiento, generalmente puede hacer todas sus actividades cotidianas normales, incluida la conducción. Su oftalmólogo le dirá si hay cosas que no debe hacer inmediatamente después de la cirugía.
Es posible que necesite usar un medicamento para dejar los ojos por una semana después de la cirugía. Su oftalmólogo le informará si es necesario.
Si no tiene otros problemas oculares que afecten su visión, su vista debería mejorar en aproximadamente 24 horas.
¿Cuáles son los riesgos de la capsulotomía posterior?
Al igual que con cualquier cirugía, existen posibles riesgos y complicaciones con la capsulotomía posterior. Éstos son algunos de ellos:
Es posible que tenga una retina desprendida (donde el tejido se levanta de la parte posterior de su ojo). Puede ver lo que parece una cortina gris que se mueve a través de su campo de visión. También puede ver una gran cantidad de flotadores.
La presión en su ojo puede aumentar. La lente intraocular podría moverse a través de la abertura de la cápsula posterior. Es posible que tenga hinchazón en el ojo y es posible que necesite gotas para esteroides.
Estudios de incidencias de la capsulotomía
La opacificación de la cápsula posterior es la complicación más común después de la cirugía de cataratas.
Puede ocurrir entre algunos meses y muchos años después de la implantación de lentes intraoculares, con cifras de incidencia que van desde <5% hasta tan alto como 50%.
La capsulotomía con láser de granate de itrio dopado con neodimio (Nd: YAG) es un método quirúrgico ampliamente aceptado para tratar la opacificación de la cápsula posterior, pero es costoso y puede presentar un riesgo de complicaciones.
Por lo tanto, generalmente se toman medidas durante la cirugía de cataratas para prevenir o retrasar el inicio de la opacificación de la cápsula posterior.
Actualmente, entre otras estrategias, hay un gran interés de los cirujanos, pacientes y pagadores en la prevención de la opacificación de la cápsula posterior y la capsulotomía Nd: YAG subsiguiente a través de mejoras en el material y el diseño de las lentes intraoculares.
Si bien existen factores de riesgo conocidos como el borde redondeado y el borde afilado, se necesita más investigación para comprender el papel del material de las lentes intraoculares y las características del diseño en la formación de opacificación de la cápsula posterior.
Estudios prospectivos controlados sobre la incidencia de capsulotomía Nd: YAG y opacificación de la cápsula posterior por tipo de lentes intraoculares se han realizado en las últimas dos décadas, informando resultados más favorables para lentes intraoculares acrílicos hidrofóbicos en comparación con hidrofílicos.
Además, se ha demostrado que el diámetro óptico de las lentes intraoculares de 6 mm y el borde óptico agudo reducen el desarrollo de opacificación de la cápsula posterior en ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Además, se informaron resultados favorables en los ensayos clínicos aleatorizados en apoyo del uso de material AcrySof bioadhesivo (Alcon Laboratories, Inc., Texas, EE. UU.) Versus otros materiales para lentes intraoculares.
Aunque los ensayos clínicos aleatorizados generalmente se consideran el estándar de oro para evaluar la efectividad comparativa, generalmente no es factible proporcionar estimaciones en poblaciones grandes o en horizontes de tiempo extendido.
De forma similar, los estudios prospectivos posteriores a los pacientes durante años o hasta un resultado de interés pueden estar limitados en términos de tiempo y costo asociado.
Evidencia del mundo real (RWE, por sus siglas en inglés), los estudios que utilizan bases de datos de alta calidad pueden capturar información de registros médicos para evaluar longitudinalmente resultados a largo plazo para grandes cohortes de pacientes.
Proporcionando así evidencia sólida basada en la práctica clínica del mundo real. Los organismos reguladores como:
- La Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (USFDA, por sus siglas en inglés) y los organismos de evaluación de tecnología de la salud como el Instituto Nacional de Salud y Atención a la Excelencia (NICE, por sus siglas en inglés) del Reino Unido.
Utilizan cada vez más evidencia del mundo real para apoyar la toma de decisiones sobre dispositivos médicos.
Aunque previamente evaluado en estudios clínicos prospectivos de un solo centro, corta duración y tamaño de muestra limitado, la evidencia robusta y longitudinal sobre la asociación entre el material de lentes intraoculares y la capsulotomía Nd: YAG para tratar la opacificación de la cápsula posterior sigue siendo escasa.
El objetivo de los estudios es evaluar la incidencia a largo plazo de capsulotomía Nd: YAG y opacificación de la cápsula posterior tras cirugía de catarata relacionada con la edad.
Comparando los resultados a 3 años para acrílico acrílico hidrofóbico de lentes intraoculares versus cohortes de otros acrílicos hidrófilos e hidrofóbicos monofocales lente intraocular.
Métodos
Fuente de datos
Los datos fueron recolectados de 7 clínicas de cataratas del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) del Reino Unido utilizando el sistema de registro médico electrónico (EMR, por sus siglas en inglés) de Oftalmología de Medisoft.
Medisoft ha cubierto episodios de atención oftálmica e información de diagnóstico para >1 millón de pacientes en más de 150 clínicas de oftalmología del Reino Unido.
Es una fuente de datos de investigación validada y ampliamente aceptada con una sólida cartera de publicaciones, que incluye numerosos estudios de evidencia del mundo real realizada por el colegio real de oftalmólogos.
Todos los datos de pacientes utilizados en este estudio fueron completamente anónimos y cumplen con las reglas del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido que rigen el uso de los datos de atención médica a nivel del paciente (según se define en la Ley de Protección de Datos de 1998).
Este estudio fue aprobado por cada uno de los Caldicott Guardian del centro participante del Servicio Nacional de Salud.
Los sitios se seleccionaron para proporcionar un gran número de procedimientos, registro confiable de la cirugía de catarata y datos de seguimiento postoperatorios, incluido el registro de la capsulotomía Nd: YAG en el sistema de registro médico electrónico de Medisoft.
Se entrevistó a cada clínica para garantizar que todas las citas de seguimiento para el diagnóstico de opacificación capsular posterior/capsulotomía YAG se registraran solo en el centro donde se realizó la cirugía de catarata.
Población de estudio
Los datos a nivel de los ojos registrados entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2016 se extrajeron para todos los ojos sometidos a cirugía de catarata en las clínicas seleccionadas, con detalles registrados del tipo de lente intraocular implantado.
Después de la extracción de datos, todos los ojos implantados con lentes intraoculares acrílicas monofocales se incluyeron en el estudio.
Para evitar confundir el estudio, las cohortes con ojos implantados con lentes intraoculares no acrílicos o con modelos de lentes intraoculares implantados en raras ocasiones.
Se excluyeron los lentes intraoculares que se utilizaron en menos de 100 casos en todas las clínicas, lentes intraoculares multifocales o tóricas.
Para ser incluidos en el estudio, se requirió que los ojos tuvieran un primer registro de facoemulsificación de la lente y la implantación en bolsa de una lente intraocular acrílica monofocal entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2013.
Para garantizar al menos 3 años de los datos de seguimiento estaba disponible en la base de datos de Medisoft.
Esta fecha de la cirugía de cataratas y la implantación de lentes intraoculares se definió como la fecha del índice.
Los datos de los pacientes que murieron dentro del período de seguimiento y cuyo registro de muerte estaba presente en la base de datos Medisoft se excluyeron del análisis.
Como los datos utilizados para el estudio se originaron en visitas de especialistas en centros de oftalmología, se supuso que:
- Si un paciente no se registraba como fallecido y no se veía en la clínica después de la fecha índice, el paciente no experimentaba los resultados de interés (Nd: Capsulotomía YAG u opacificación capsular posterior).
- Las clínicas seleccionadas confirmaron que eran las únicas unidades en su área geográfica que realizaban capsulotomías Nd: YAG y todas registraron el procedimiento en el sistema Medisoft, lo que minimiza la probabilidad de pérdida durante el seguimiento debido a la transferencia a otros centros.
Sin embargo, es posible que algunos pacientes reubicados después de la cirugía de cataratas y su historial médico postoperatorio se perdió durante el seguimiento.
En los intentos de excluir tipos secundarios de cataratas no relacionadas con la edad, los ojos de pacientes menores de 65 años a la fecha de la cirugía de cataratas no se incluyeron en los análisis.
Además, se excluyeron los ojos si:
- Tenían registros de cirugía de cataratas no válidos (por ejemplo, más de un registro para el mismo ojo) o si tenían un registro de cirugías conjuntas o complicaciones antes, después o durante la cirugía de cataratas (según lo definido por la información clínica).
Análisis estadístico
Todos los análisis se realizaron a nivel del ojo usando el software de análisis estadístico (SAS, por sus siglas en inglés) versión 9.4.
Los ojos seleccionados se categorizaron como 1 de 3 cohortes de estudio diferentes de acuerdo con el material óptico y las propiedades hídricas de las lentes intraoculares acrílicas implantadas:
Lentes intraoculares AcrySof, que son hidrofóbicas; lentes intraoculares acrílicos no acrílicos hidrófugos; y lentes intraoculares acrílicos hidrófilos distintos de AcrySof.
Para cada cohorte, se usaron los registros del procedimiento de capsulotomía Nd: YAG y la opacificación de la cápsula posterior para evaluar las proporciones de incidencia y los intervalos de confianza (IC) del 95% durante 3 años desde la fecha del índice.
También se informaron los resultados en intervalos de tiempo más cortos de 1 y 2 años. La capsulotomía Nd: YAG se identificó en evidencias del mundo real según:
La Clasificación de Intervenciones y Procedimientos de la Oficina de Clasificación y Censos de Población del Servicio Nacional de Salud, versión 4 (OPCS-4, por sus siglas en inglés), utilizando los códigos C73.3 (capsulotomía de la cápsula posterior del cristalino) y Y08. 6 (capsulotomía posterior YAG).
La presencia de opacificación de la cápsula posterior se identificó dentro de los registros de complicaciones posquirúrgicas de la cirugía de cataratas.
Para la incidencia de capsulotomía Nd: YAG, las curvas de supervivencia descriptiva durante los 3 años se trazaron utilizando el método de Kaplan-Meier, por lo que el evento de falla fue un registro del procedimiento de capsulotomía Nd: YAG.
Además, los odds ratios (OR) ajustados y no ajustados (mediante un abordaje por pasos) y los intervalos de confianza del 95% de la capsulotomía Nd: YAG en el período de seguimiento de 3 años se calcularon mediante regresión logística multivariante, para pacientes no acrílicos.
Para cohortes acrílicas hidrofóbicas no acrílicas y acrílicas distintas de AcrySof frente a la cohorte AcrySof IOL que incluye tanto IOL de piezas múltiples como de una sola pieza. El nivel de significación adoptado fue 0.05.
Como las lentes intraoculares de diferentes diseños hápticos pueden no producir los mismos resultados clínicos.
Las proporciones de incidencia de capsulotomía Nd: YAG y odds ratios también se analizaron para el mayor subgrupo de ojos implantados con lentes intraoculares de acrílico de una sola pieza (92% del total, a través de los 3 grupos de lentes intraoculares).
Discusión
El estudio actual encontró que aproximadamente una décima parte de los casos desarrolla opacificación de la cápsula posterior en tres años después de la cirugía de cataratas y que más de la mitad de ellos requieren un procedimiento de capsulotomía Nd: YAG para tratar la opacificación de la cápsula posterior.
El estudio demostró que el material de lente intraocular y sus propiedades de superficie pueden influir en la incidencia de capsulotomía Nd: YAG y opacificación de cápsula posterior en lentes intraoculares acrílicas.
Los resultados confirmaron la evidencia anterior de estudios prospectivos más pequeños de que las proporciones de incidencia de capsulotomía Nd: YAG y opacificación de la cápsula posterior son menores para los lentes intraoculares acrílicos hidrofóbicos en comparación con los acrílicos hidrófilos.
El estudio encontró además que después de 3 años de la implantación, las lentes intraoculares AcrySof se asocian con:
- Un riesgo significativamente menor de requerir una capsulotomía Nd: YAG y tienen la menor incidencia de opacificación de la cápsula posterior en comparación con cohortes de otros lentes intraoculares acrílicos hidrofílicos e hidrofóbicos.
Este efecto protector fue independiente de los posibles factores de confusión y se confirmó cuando el análisis se realizó en el mayor subgrupo de lentes intraoculares de una sola pieza.
Se encontraron tendencias similares en un reciente estudio de evidencia sueco real de 900 ojos que mostró en comparación con una lente intraocular acrílica hidrofóbica con borde óptico posterior afilado, una lente intraocular acrílica hidrófila se asoció con el doble de capsulotomías de Nd: YAG en un período de 5 años.
Otro estudio que siguió a 1527 pacientes durante 3,5 años, también confirmó que el riesgo de capsulotomía Nd: YAG y opacificación de la cápsula posterior fue significativamente mayor en lentes intraoculares hidrofílicos en comparación con lentes intraoculares hidrofóbicas.
Hasta donde sabemos, este estudio es el mayor análisis de la incidencia de capsulotomía Nd: YAG y la opacificación de la cápsula posterior realizada hasta la fecha.
Se ha demostrado que diferentes diseños de lentes también pueden tener un impacto en el desarrollo de la opacificación de la cápsula posterior después de la implantación.
Con lentes intraoculares de acrílico de una sola pieza resultando en más capsulotomías de Nd: YAG y opacificación de la cápsula posterior que las lentes intraoculares acrílicas de varias piezas.
Para evaluar el efecto de los materiales de lentes intraoculares sin el factor de confusión de los diseños hápticos, se realizaron los análisis en el subgrupo de ojos implantados con lentes intraoculares de una sola pieza (el tipo de lente intraocular más común utilizado en nuestra muestra).
Los resultados de este análisis de subgrupos confirmaron que los lentes intraoculares Acrysof de una sola pieza están asociados con un riesgo significativamente menor de capsulotomía Nd: YAG y la incidencia de opacificación de la cápsula posterior frente a otros.
El estudio de datos longitudinales del mundo real de más de 50,000 procedimientos realizados en siete sitios diferentes en todo el Reino Unido, con la implantación de una variedad de lentes intraoculares, proporcionó un conjunto de datos sólido.
Ofreciendo evidencia de la práctica clínica real más allá, ensayos clínicos aleatorizados que se realizan en un ambiente controlado.
Con el fin de reducir los sesgos vinculados a la no aleatorización, se evaluaron las características iniciales y se realizó un ajuste estadístico para los posibles factores de confusión.
También se explicaron las posibles inquietudes sobre la fiabilidad de las tasas de capsulotomía Nd: YAG en estudios retrospectivos del mundo real en comparación con ensayos clínicos aleatorizados.
Para evitar el sesgo potencial de que los pacientes no regresaran a la misma clínica para el diagnóstico de opacidad capsular posterior y tratamiento con Nd: YAG.
Se confirmo con todos los sitios participantes que cada clínica realizaría rutinariamente sus propios procedimientos de capsulotomía Nd: YAG y no tendría ninguna otra unidades locales de servicios de salud locales que practican rutinariamente capsulotomía Nd: YAG en sus pacientes.
Otra preocupación podría ser que la capsulotomía Nd: YAG y las tasas de opacidad capsular posterior podrían verse afectadas por las diferencias de práctica entre las clínicas.
Los datos no contenían información sobre el nivel exacto de experiencia de cada cirujano, tamaño de capsulorrexis o ubicación relativa a la óptica o tipo de catarata inicial.
Este estudio representa un tamaño de muestra extremadamente grande de pacientes en múltiples clínicas y, por lo tanto, refleja la práctica de tratamiento en el mundo real, que es naturalmente variable a diferencia de los ensayos clínicos.
Por lo tanto, se asumió que estos factores estaban distribuidos uniformemente entre los 3 grupos.
Se intento controlar el sitio al incluir una variable de identificación de sitio en el modelo de regresión logística.
Sin embargo, debido a la alta correlación entre el tipo de lente y la identificación del sitio (los sitios generalmente usan uno o dos lentes) la identificación del sitio no se incluyó en el modelo final para evitar colinealidad.
La eliminación de la identificación del sitio del modelo no cambió sustancialmente los resultados finales.
Muchos estudios sobre la capsulotomía Nd: YAG y las tasas de opacidad capsular posterior han comparado el material y los diseños de la lente intraocular, mostrando que un borde cuadrado agudo de la lente intraocular se asocia con tasas de opacidad capsular posterior inferior.
Se cree que diferentes lentes intraoculares tienen diferentes propiedades en los bordes cuadrados y que esto podría estar relacionado con el material de lente intraocular que puede explicar las diferentes tasas de opacidad capsular posterior observadas en este estudio.
Sin embargo, no se puede excluir el efecto de otras propiedades inherentes en la lente intraocular AcrySof o su material que contribuye a una menor incidencia de opacidad capsular posterior.
No fue posible analizar el efecto de la configuración de la lente intraocular y la morfología del borde sobre la incidencia de capsulotomía Nd: YAG y la opacidad capsular posterior dentro de las diferentes cohortes de lentes intraoculares.
A pesar de esto, se ha demostrado que los lentes intraoculares AcrySof con un borde cuadrado no interrumpido (de 360°) y diseño de una sola pieza tienen una menor incidencia de opacidad capsular posterior.
Y un riesgo significativamente menor de someterse a un procedimiento de capsulotomía Nd: YAG en comparación con pieza lente intraocular hidrófila e hidrofóbica acrílica con un borde cuadrado (continuo) de 360 °.
Este hallazgo contrasta con estudios que evaluaron pacientes que tenían implante de un lente intraocular no AcrySof con un borde óptico continuo en 1 ojo y un lente intraocular AcrySof con un borde óptico interrumpido en el otro ojo.
Donde no había datos estadísticos diferentes en la incidencia de opacidad capsular posterior entre los dos tipos de lentes intraoculares.
Nixon et al. informaron una incidencia significativamente menor de opacidad capsular posterior en los ojos implantados con un borde cuadrado continuo de 360 °.
El pequeño tamaño de muestra de estos estudios, así como otros factores, como los modelos de lentes y la breve duración del seguimiento, pueden explicar las discrepancias en los hallazgos.
Aunque la evaluación de otros posibles factores de riesgo asociados con la opacidad capsular posterior no fue el objetivo de este estudio, el análisis multivariado ajustado mostró que algunas características se asocian de forma independiente con mayores probabilidades de someterse a una capsulotomía Nd: YAG.
Estos incluyen la presencia de complicaciones posteriores a la cirugía, antecedentes de copatologías (por ejemplo, glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía diabética) y, en menor medida, sexo femenino y edad más temprana, lo cual es congruente con la evidencia publicada.
Sin embargo, es importante recordar que nuestro estudio restringió la edad hasta los 65 años o más, por lo que nuestros resultados se limitan a los pacientes de esta cohorte de edad solamente.
También se encontró que los ojos implantados con lentes intraoculares de menor potencia se asociaron de manera marginal, pero significativa, con un mayor riesgo de capsulotomías de Nd: YAG, lo que puede estar relacionado con el aumento de la miopía y la longitud axial del ojo.
Sin embargo, un estudio previo encontró que la miopía axial no aumentó significativamente el área o la incidencia de opacidad capsular posterior a los 4 años, aunque el estudio tuvo un tamaño de muestra mucho más pequeño en comparación con este análisis.
Otra posible explicación para esta asociación podría estar relacionada con un cambio en la forma del borde cuadrado de la lente intraocular.
Finalmente, los autores no pudieron encontrar una explicación clara para los odds-ratios más bajos registrados para los ojos con mejor agudeza visual de distancia corregida más alta o para aquellos operados por aprendices mayores en comparación con los consultores.
Los análisis futuros deben estar dirigidos a investigar con más detalles los posibles factores oculares asociados con el desarrollo de la opacidad capsular posterior independientemente de las propiedades de la lente intraocular.
Las principales fortalezas de este estudio son el diseño longitudinal y el gran tamaño de la muestra, lo que permitió un fuerte poder estadístico en los análisis comparativos y para la selección de una cohorte representativa de pacientes.
La mediana de edad en la cirugía de cataratas y la distribución de género en nuestra población de estudio fueron comparables a las informadas en la base de datos nacional de oftalmología (NOD, por sus siglas en inglés) Informe anual de Auditoría 2016.
Otras fortalezas importantes del análisis actual incluyen la integridad de la recopilación de datos y la coherencia de la grabación en las clínicas, que es un requisito del programa de registro médico electrónico de Medisoft.
Esto nos permitió recopilar un conjunto confiable de parámetros de múltiples sitios, lo que permite el ajuste de posibles factores de confusión en el modelo de regresión.
Finalmente, aunque los estudios retrospectivos pueden estar limitados por la recopilación incompleta de datos y la pérdida de pacientes para la capsulotomía Nd: YAG subsiguiente.
Se minimizó la pérdida de datos al incluir solo aquellas clínicas donde no existían vías locales alternativas para los pacientes que recibieron el procedimiento de capsulotomía Nd: YAG opacidad capsular posterior.
A pesar de estas fortalezas, los autores reconocen algunas limitaciones para el estudio.
Los datos de Medisoft solo contienen acceso parcial a los datos de atención primaria, lo que limita la información sobre el historial médico completo del paciente. Del mismo modo, la muerte puede haber sido subregistrada.
Sin embargo, se cree que esto se aplicará igualmente a todas las cohortes comparativas y, por lo tanto, no tendrá un gran impacto en los hallazgos.
Finalmente, se selecciona un panel de clínicas con ingreso de datos Medisoft de alta calidad tanto para la cirugía de cataratas como para la capsulotomía Nd: YAG, lo que puede haber sesgado los resultados.
Para mitigar estos sesgos, se seleccionan clínicas con información completa en la historia médica.
Según los resultados de este estudio, en los 3 años posteriores a la cirugía de cataratas, el riesgo de sufrir una capsulotomía Nd: YAG y la incidencia de opacidad capsular posterior son significativamente menores cuando se usan lentes intraoculares AcrySof.
En comparación con otras cohortes de lentes intraoculares acrílicos hidrofóbicos e hidrofílicos.
La prevención de la opacidad capsular posterior es clínicamente importante y beneficiosa para los pacientes ya que esta condición se asocia con un rendimiento visual reducido, que es una morbilidad significativa en el grupo de edad avanzada que este estudio analizó.
La mala visión se asocia con depresión, caídas y movilidad reducida en esta cohorte de edad.
Además, la reducción en el requerimiento de capsulotomía Nd: YAG para corregir la opacidad capsular posterior puede reducir los costos de atención médica y los riesgos clínicos asociados.
La prevención de la opacidad capsular posterior y las capsulotomías subsiguientes de Nd: YAG podrían:
Reducir la carga del sistema de salud con respecto al uso de recursos sanitarios necesarios para el diagnóstico, el procedimiento en sí, así como cualquier monitorización posterior al procedimiento, complicaciones y cualquier tratamiento adicional.
