Fue desarrollada por el oftalmólogo holandés Herman Snellen en 1862 y fue adoptada por profesionales médicos en muchos países que la han usado por más de 100 años.
La cartilla de Snellen, también llamada ojo de Snellen, es un gráfico usado para medir la agudeza visual determinando el nivel de detalle visual que una persona puede tener.
Cuando visita al oculista para un chequeo, se le puede pedir que lea una tabla optométrica. La cartilla de Snellen es una vista familiar en oficinas de médicos y optometristas.
Por lo general, muestra 11 filas de letras mayúsculas, también conocidas como «optotipos», que se construyen de acuerdo con reglas geométricas estrictas y cada fila después de eso tiene un número decreciente de letras de menor tamaño en cada línea inferior del gráfico.
En la tabla tradicional, la primera línea consiste tradicionalmente en la letra única E, y solo se usan nueve letras: C, D, E, F, L, O, P, T y Z. Usted cubre un ojo y lee la línea más pequeña de letras que puede ver. La prueba se realiza en cada ojo.
Desde una distancia de 20 pies (6 metros), los sujetos leen cada línea de la tabla, utilizando un solo ojo, hasta que ya no puedan descifrar las formas de las letras.
A cada fila de letras se le asigna una proporción que indica la agudeza visual requerida para leerla, y la relación de la línea más baja que una persona puede leer representa la agudeza visual del individuo para ese ojo.
En los Estados Unidos, la visión normal se define como 20/20; en los países que usan el sistema métrico, es 6/6.
Una proporción menor que 1 (por ejemplo, 6/10) indica una visión peor de lo normal; una proporción mayor que 1 (por ejemplo, 6/5) indica una visión mejor que la normal.
En algunas oficinas, la tabla se ve usando un espejo para que la prueba se pueda hacer con menos de 20 pies de espacio.
Si tiene una visión 20/20, se considera que tiene una agudeza visual normal. Muchos oftalmólogos y científicos de la visión ahora usan una tabla mejorada conocida como la tabla LogMAR.
La cartilla de Snellen ha sido criticada. Una de esas críticas es que el número de letras en cada línea difiere, por lo que la dificultad de diferenciar las letras debido al tamaño se confunde con las dificultades debido a la aglomeración visual causada por la cercanía de otras letras.
Se ha establecido que las letras son más fáciles leer cuando se presentan por su cuenta.
Otra es que el espaciado entre filas, así como el espaciado entre las letras, varía en la cartilla de Snellen, introduciendo un tercer factor que confunde aún más las mediciones.
Otra crítica más es que la progresión de las relaciones entre las líneas de letras es irregular y algo arbitraria, con lagunas particularmente grandes en el extremo inferior de la escala de agudeza.
Finalmente, la repetibilidad de las mediciones tomadas con la cartilla de Snellen es deficiente, lo que complica cualquier esfuerzo por medir los cambios en la visión a lo largo del tiempo.
Entre las alternativas a la cartilla de Snellen están las desarrolladas por:
Edmund Landolt (Landolt C), Sergei Solovin (usando letras cirílicas), Louise Sloan, Ian Bailey y Jan Lovie, Lea Hyvärinen (la tabla Lea, para niños en edad preescolar) y Hugh Taylor (la tabla de Tumbling E, para aquellos que no están familiarizados con el alfabeto latino).
Descripción de la cartilla de Snellen
La tabla normal de Snellen está impresa con once líneas de letras mayúsculas. Tres líneas arriba, las letras tienen el doble de altura que las letras en la línea 6/6 (o 20/20 en EE. UU.).
Los gráficos de Snellen publicados en 1862 utilizaban mayúsculas alfanuméricas en la cuadrícula de 5 × 5. La tabla original muestra A, C, E, G, L, N, P, R, T, 5, V, Z, B, D, 4, F, H, K, O, S, 3, U, Y, A, C, E, G, L, 2.
Las filas subsiguientes tienen un número creciente de letras que disminuyen de tamaño. Los símbolos en un gráfico de agudeza se conocen formalmente como «optotipos».
En el caso del gráfico tradicional de Snellen, los optotipos tienen la apariencia de letras mayúsculas y están destinados a verse y leerse como letras. No son, sin embargo, letras de la fuente de cualquier tipógrafo ordinario.
Algunas clínicas no tienen carriles para ojos de 6 m disponibles, y se usa una tabla de medio tamaño que subtiende los mismos ángulos a 3 metros (9,8 pies), o una tabla invertida proyectada y vista por un espejo para lograr las letras del tamaño correcto.
A exactamente 6 metros de distancia del paciente, las letras en la línea 6/6 deberán subtitular 5 minutos de arco (unidad de medida angular) de modo que las extremidades individuales de las letras subtienden 1 minuto de arco.
Lo que significa que la tabla debe tener un tamaño tal que estas las letras tienen 8,73 mm de alto y la «E» más alta (6/60) debe tener 87,3 mm de alto.
Historia
El oculista holandés Hermann Snellen desarrolló la cartilla de Snellen en la década de 1860.
El Dr. Snellen también creó una tabla llamada tabla «Tumbling E», que puede ser utilizada por personas que no pueden leer, o por niños pequeños que no conocen el alfabeto.
En lugar de utilizar letras diferentes, la tabla de ojo «Tumbling E» usa una letra mayúscula E que mira en diferentes direcciones.
El oftalmólogo le pide a la persona que está siendo examinada que use sus dedos para mostrar la dirección en la que apuntan los «dedos» de la E.
Antes de que el Dr. Snellen creara la tabla de ojo estandarizada, cada oftalmólogo u oculista tenía una tabla que preferían.
La cartilla de Snellen permitió a una persona pasar de cualquier proveedor de atención oftalmológica a cualquier fabricante de gafas y obtener los mismos resultados.
Los gráficos oculares no ayudan al oculista a determinar si tiene una enfermedad ocular como glaucoma o un problema en la retina.
Interpretación de los gráficos de prueba oculares de Snellen
Snellen diseñó sus optotipos en una cuadrícula de 5 × 5, en la que el grosor de la línea es de una unidad y el ancho y la altura de la letra son cinco unidades. Este sistema se sigue para la mayoría de los gráficos de letras y números.
Para las pruebas de los niños (como las imágenes de Allen y otros símbolos de prueba), a menudo se abandona y se usan líneas mucho más delgadas. La visión de precisión ofrece imágenes estilizadas, llamadas Patti Pics, para las cuales se sigue el principio 5 × 5 de Snellen.
Producen menos cambios en la agudeza medida cuando los niños se gradúan de los cuadros de gráficos a los gráficos de letras.
Los símbolos alternativos que se pueden usar para adultos analfabetos o en países que no están familiarizados con el alfabeto romano son la prueba de E y el Landolt C o el anillo roto.
Los gráficos de letras no solo se usan para medir la agudeza visual, también se usan como objetivos para la refracción subjetiva. Esta es la razón principal por la que la agudeza a distancia se mide con más frecuencia que la agudeza cercana.
A larga distancia, el alojamiento es relajado, por lo que la refracción puede ser más precisa. A una distancia de prueba más larga, el efecto de pequeños cambios en la posición del sujeto es menos importante y se puede ignorar.
Como los carriles de exámenes de hoy en día son a menudo menores de 20 pies (6 metros), los cuadros suelen diseñarse para distancias más cortas.
Este no es un problema para la medición de la agudeza visual, siempre que la distancia de prueba real se tenga en cuenta con precisión.
Para usar en refracción, las distancias más cortas son menos deseables. A 4 m (la distancia recomendada para los diagramas de estudio de la retinopatía diabética de tratamiento temprano), la demanda acomodativa es de 0,25 dioptrías y no se puede ignorar.
En salas más pequeñas, se recomienda el uso de espejos para aumentar la distancia de prueba.
Tamaño de las letras
Snellen usó una definición bastante detallada para indicar el tamaño de letra: «la distancia en metros (pies) a la que la letra subtiende 5 min de arco».
Louise Sloan simplificó esto al definir la unidad M como el tamaño que subtiende 5 min de arco a 1 metro. Por lo tanto, la declaración detallada «esta letra subtiende 5 min de arco en ‘x’ metro» se puede simplificar a «esta letra es ‘x’ unidades M».
Aquí, el número que indica el tamaño de la unidad M es la distancia de visualización en metros para una agudeza de 20/20. La mayoría de los diagramas oculares de la visión de precisión llevan la designación del tamaño de letra en unidades M.
Esto hace que sea fácil calcular la agudeza visual si la tabla se usa a cualquier distancia que no sea para la que se diseñó insertando la nueva distancia de prueba (en metros) y el tamaño de la letra (en unidades M) directamente en el punto anterior fórmula.
Interpretación de la cartilla de Snellen
Es una leyenda urbana persistente que 20/20 representaría una visión normal, promedio o incluso perfecta. Esto no es así, Snellen eligió deliberadamente su estándar de referencia (5 min de arco) como un tamaño que es «fácilmente reconocible por los ojos normales».
Por lo tanto, casi todos los ojos normales igualarán o superarán el estándar de referencia. Si 20/20 iguala la agudeza promedio, la mitad de la población no alcanzaría 20/20, ya que esa es la definición de promedio.
Los valores de agudeza visual se entienden mejor mediante la siguiente regla simple. En una cartilla de Snellen, determinamos la línea que la persona puede reconocer. Si esa línea es dos veces más grande que el estándar de referencia (20/20), declaramos que el requisito de ampliación de esa persona es 2x.
Si el requisito de amplificación es 2x, la agudeza visual es 1/2 (20/40). De forma similar, si el requisito de aumento (MAR, por sus siglas en inglés) es 5x, la agudeza visual es 1/5 (20/100); si MAR = 10, agudeza visual = 1/10 (20/200), y así sucesivamente.
El requisito de aumento y la escala de agudeza visual son opuestos. Un alto valor de requisito de aumento indica una agudeza visual baja o deficiente; un valor bajo de requerimiento de aumento indica buena agudeza. Su relación también es verdadera a la inversa.
Un paciente con una agudeza visual de 20/60 (1/3) necesita una ampliación de 3x para alcanzar el estándar de referencia. Esto se puede lograr con letra grande que es 3 veces normal, con una lupa de 3x o con un telescopio 3x.
Como la visión normal es mejor que 20/20, es deseable una ampliación adicional para un rendimiento cómodo y sostenible.
Notación LogMAR
El valor de requisito de ampliación es mejor conocido por su logaritmo: logMAR. En cuanto al requisito de amplificación, un valor de logMAR más alto indica una visión más pobre.
Aunque la notación logMAR a menudo se presenta como una notación de agudeza visual, en realidad es una notación de pérdida de visión. Zero logMAR indica visión estándar; la agudeza visual nula indica ceguera.
La notación de logMAR es más conveniente cuando se utiliza con un gráfico donde los tamaños de las letras siguen una progresión logarítmica, como en los cuadros de estudio de la retinopatía diabética de tratamiento temprano.
Debido a esto, dichos gráficos a menudo se denominan gráficos logMAR. En estos gráficos, cada aumento de 0.1 unidades en la escala logMAR indica una pérdida de una línea en la tabla de agudeza visual.
La escala logMAR se usa ampliamente en publicaciones científicas donde los valores de agudeza visual deben representarse gráficamente para analizar tendencias o deben promediarse entre grupos de población.
Habilidad visual
Las personas con una agudeza visual de 20/40 (0.5) necesitan una ampliación de 2x. Esto no significa, sin embargo, que hayan perdido el 50% de sus habilidades visuales.
Los médicos han utilizado durante mucho tiempo la expresión «líneas ganadas» o «líneas perdidas» para indicar cambios en la capacidad visual.
El puntaje de agudeza visual (VAS, por sus siglas en inglés) proporciona una escala conveniente para estimar las habilidades visuales.
En esta escala, 20/20 tiene una calificación de 100; en tablas con una progresión logarítmica, cada línea vale 5 puntos y cada letra leída es 1 punto. 50 puntos de agudeza visual son de 20/200; es razonable estimar que en este nivel la persona promedio ha perdido el 50% de la capacidad visual.
Se alcanza el valor cero para 20/2000, un nivel en el cual es difícil hablar sobre la agudeza visual, ya que se necesita una ampliación de 100x para el reconocimiento de detalles.
En las Guías AMA para la evaluación del deterioro permanente (5ª y 6ª edición), la escala de la agudeza visual se utiliza en el cálculo de la discapacidad visual.
Un estudio ha demostrado que los cálculos de AMA proporcionan mejores estimaciones de capacidad que las escalas que se utilizaron anteriormente.
Progresión logarítmica
La discusión anterior ya indicó por qué es deseable una progresión logarítmica de los tamaños de letra y conduce a mediciones más consistentes.
Aunque el nombre «cartilla de Snellen» debe aplicarse a cualquier gráfico basado en letras o símbolos, algunos autores usan el término cartilla de Snellen solo para gráficos con una progresión no logarítmica.
Practicantes e investigadores de todas partes del mundo recurren a la visión de precisión para los diagramas de «Estudio de retinopatía diabética de tratamiento temprano» y otras herramientas de pruebas de visión de alta calidad.
