El término «tóxico» significa que este problema es muy peligroso.
Básicamente, hablamos de una colitis tóxica aguda con dilatación del colon. La dilatación puede ser total o segmentaria.
Un término más contemporáneo para megacolon tóxico es simplemente colitis tóxica, porque los pacientes pueden desarrollar toxicidad sin megacolon.
Los signos distintivos del megacolon tóxico (colitis tóxica), una condición potencialmente letal, son la dilatación colónica no obstructiva mayor de 6 cm y signos de toxicidad sistémica.
Los investigadores Jalan y Cols describieron los criterios diagnósticos, que son los siguientes:
- Evidencia radiográfica de dilatación del colon: el hallazgo clásico es más de 6 cm en el colon transverso.
- Cualquiera de 3 de las siguientes: fiebre (> 101.5 ° F), taquicardia (> 120 latidos / min), leucocitosis (> 10.5 x 10 3 / μL), o la anemia.
- Cualquiera de los siguientes: deshidratación, alteración del estado mental, anormalidad electrolítica o hipotensión.
Signos
Aunque la fisiopatología precisa de megacolon / colitis tóxica no está probada, varios factores pueden contribuir a su desarrollo y precipitación. En los casos de colitis no complicada, la respuesta inflamatoria se limita a la mucosa.
La marca microscópica es la inflamación que se extiende más allá de la mucosa en las capas del músculo liso y la serosa.
La extensión de la dilatación parece estar correlacionada con la profundidad de la inflamación y la ulceración.
Mientras que la respuesta inflamatoria típica de la colitis ulcerosa se limita a la mucosa, el megacolon tóxico se caracteriza por una inflamación severa que se extiende dentro de la capa del músculo liso, paralizando así el músculo liso del colon y llevando a la dilatación.
Los estudios de Mourelle mostraron cantidades significativamente mayores de óxido nítrico sintetasa inducible en la muscularis propria de pacientes con megacólones tóxicos, particularmente en los segmentos de colon más dilatados.
Se cree que la inflamación y la sintetasa de óxido nítrico regulada positivamente aumentan los niveles locales de óxido nítrico, lo que inhibe el músculo liso del colon y causa la dilatación.
A medida que la inflamación progresa hacia las capas del músculo liso del colon, el óxido nítrico y los moduladores inflamatorios locales parecen estar implicados en la patogénesis.
En el megacolon tóxico, los neutrófilos también invaden la capa muscular y dañan directamente las células musculares mediante la liberación de enzimas proteolíticas, citocinas y leucotrienos.
La captación sistémica de citocinas y otros mediadores inflamatorios produce fiebre, taquicardia, hipotensión y otros signos de toxicidad sistémica.
El óxido nítrico es generado por células inflamatorias como neutrófilos y macrófagos en las partes inflamadas del colon, inhibiendo el tono del músculo liso y conduciendo a la dilatación del colon.
La afectación del plexo mientérico no es consistente y probablemente no contribuye a la dilatación del colon. La hipopotasemia y otros trastornos electrolíticos probablemente no contribuyen a la dilatación en la mayoría de los pacientes.
Causas
Una de las causas del megacolon tóxico es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Las enfermedades inflamatorias del intestino causan hinchazón e irritación en partes de su tracto digestivo.
Estas enfermedades pueden ser dolorosas y causar daños permanentes en el intestino grueso y delgado. Ejemplos de EII son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.
El megacolon tóxico también puede ser causado por infecciones como la colitis por Clostridium difficile .
Epidemiología
La incidencia de megacolon tóxico (colitis tóxica), citada en la literatura depende de la etiología. Se estima que el riesgo de megacolon tóxico en la colitis ulcerosa es del 1-2,5%.
En una serie de 1236 pacientes admitidos en un hospital durante un período de 19 años, el megacolon tóxico estaba presente en el 6% de los pacientes, específicamente el 10% de las admisiones de la colitis ulcerosa y el 2,3% de las admisiones de la enfermedad de Crohn.
Se ha reportado megacolon tóxico en aproximadamente el 5% de los ataques severos de colitis ulcerosa. En la colitis pseudomembranosa, el megacolon tóxico ocurre en 0.4-3% de pacientes.
Se espera que este número aumente en proporción a la creciente prevalencia de colitis pseudomembranosa, lo que se cree es debido al mayor uso de antibióticos de amplio espectro.
Datos demográficos relacionados con la raza, el sexo y la edad
En los Estados Unidos, los judíos son más propensos a la colitis ulcerosa que las personas que no son judías. En Israel, el pueblo judío asquenazí tiene una mayor incidencia de colitis ulcerosa que el pueblo judío sefardí. No existen datos sobre raza y la incidencia.
En cuanto a la colitis ulcerosa, la mayoría de los estudios demuestran que ambos sexos se ven afectados por igual.
Los adultos jóvenes (20-40 años), principalmente, se ven afectados por la colitis ulcerosa, pero esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad.
Con respecto a este padecimiento no hay predilección y parece existir para cualquier grupo de edad en particular.
Todas las edades pueden verse afectadas. Se ha informado que la duración media de la enfermedad es de 3-5 años.
Tratamiento
Los pacientes con colitis severa deben ser ingresados en el hospital y se deben tomar varias medidas además de las evaluaciones diagnósticas iniciales.
El reemplazo de líquidos y electrolitos por vía intravenosa se prescribe para corregir y prevenir la deshidratación o el desequilibrio de electrolitos, las transfusiones de sangre se utilizan para mantener una hemoglobina> 9 g / dL.
Se ordena la heparina minidosis subcutánea para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso, si se inicia el soporte nutricional enteral el paciente está desnutrido y se emplean antibióticos por vía intravenosa cuando existe una alta probabilidad de infección (p. ej., signos de toxicidad, empeoramiento del curso clínico).
Por el contrario, los medicamentos anticolinérgicos, los agentes antidiarreicos, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los opioides se suspenden porque cualquiera de estos puede precipitar megacolon tóxico o empeorar la condición del paciente.
El número de evacuaciones intestinales, incluida la presencia o ausencia de sangre, temperatura y frecuencia cardíaca, debe registrarse con frecuencia y el análisis de sangre de rutina debe controlarse regularmente.
Los exámenes físicos diarios son apropiados para evaluar la sensibilidad abdominal y detectar signos de irritación peritoneal. Probablemente se justifiquen exámenes más frecuentes en pacientes con megacolon tóxico porque esto representa una condición más crítica.
Pronóstico
Algunos estudios han demostrado que el pronóstico es pobre con el manejo médico de megacolon tóxico (colitis tóxica).
Un estudio de Grant y Dozois siguió el curso clínico y el resultado final en 38 pacientes con megacolon tóxico que fueron tratados con éxito no operatorio.
Treinta y dos pacientes tenían colitis ulcerosa y 6 tenían enfermedad de Crohn, con un seguimiento completo de 3 a 22 años (promedio, 13 años). Once de los 38 pacientes (29%) sufrieron un segundo episodio de colitis aguda fulminante o megacolon tóxico recurrente.
En definitiva, un total de 18 pacientes (47%) fueron sometidos a resección de colon, que se realizó de forma urgente en 15 pacientes.
El pronóstico de supervivencia de megacolon tóxico debe ser excelente en ausencia de perforación. De hecho, las tasas de mortalidad de megacolon tóxico han mejorado sustancialmente en las últimas décadas, de 20% en 1976 a 4-5% actualmente.
La disminución es un resultado del reconocimiento anterior, de la gestión médica intensiva, de la consulta quirúrgica temprana, y de la técnica quirúrgica mejorada y de la atención postoperatoria.
Si se produce perforación, la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 20%.
En el caso de la colitis ulcerosa, una proctocolectomía cura a los pacientes de la enfermedad.
En el caso de la enfermedad de Crohn, la proctocolectomía no cura necesariamente al paciente, porque la enfermedad de Crohn puede ocurrir en cualquier porción del tracto gastrointestinal.
Con el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) -alpha, se espera que más casos puedan ser administrados médicamente en el futuro. Se necesitan más estudios.
