Conocida como DFT (por sus siglas en inglés) es la presentación clínica de la degeneración lobar frontotemporal.
Se caracteriza por una pérdida neuronal progresiva que afecta predominantemente los lóbulos frontales o temporales y la pérdida típica de más del 70% de las neuronas fusiformes, mientras que otros tipos de neuronas permanecen intactos.
Fue descrito por primera vez por Arnold Pick en 1892 y originalmente se llamaba «enfermedad de Pick«, un término ahora reservado para la enfermedad de Pick, un tipo específico de demencia frontotemporal.
Después de la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia frontotemporal representa el 20% de los casos de demencia de inicio reciente. Los signos y síntomas suelen manifestarse al final de la edad adulta, más comúnmente entre las edades de 45 y 65 años, afectando de manera aproximadamente igual a hombres y mujeres.
Los signos y síntomas comunes incluyen cambios significativos en el comportamiento social y personal, apatía, embotamiento de las emociones y déficit en el lenguaje expresivo y receptivo. Actualmente, no hay cura para la demencia frontotemporal, pero hay tratamientos que ayudan a aliviar los síntomas.
Signos y síntomas de la demencia frontotemporal
La demencia frontotemporal es tradicionalmente difícil de diagnosticar debido a la heterogeneidad de los síntomas asociados. Los signos y síntomas se clasifican en grupos según las funciones de los lóbulos frontal y temporal:
La demencia frontotemporal variante del comportamiento
Se caracteriza por cambios en el comportamiento y la conducta social, con pérdida de conciencia social y un control deficiente de los impulsos.
La demencia frontotemporal variante del comportamiento es la forma de demencia frontotemporal variante conductual (FVC) caracterizada por cambios tempranos y progresivos en la personalidad, embotamiento emocional y/o pérdida de empatía.
Los pacientes experimentan dificultades para modular el comportamiento, y esto a menudo resulta en respuestas o actividades socialmente inapropiadas. El deterioro del lenguaje también puede ocurrir después de que los cambios de comportamiento se hayan vuelto notables.
Los pacientes suelen comenzar a tener síntomas en algún momento de la cincuentena, aunque puede ocurrir tan pronto como a los 20 años o tan tarde como a los 80.
Al igual que con toda degeneración frontotemporal, el curso de la demencia frontotemporal variante de comportamiento variará de una persona a otra.
No todos los síntomas serán experimentados por cada persona, ni estos síntomas se desarrollarán en una secuencia preestablecida.
Características clínicas clave de la demencia frontotemporal variante del comportamiento
El sello distintivo de la degeneración frontotemporal variante conductual es un deterioro progresivo en la capacidad de una persona para controlar o ajustar su comportamiento en diferentes contextos sociales que resulta en situaciones sociales embarazosas e inapropiadas que pueden ser una de las facetas más inquietantes de la degeneración frontotemporal.
Las personas manifiestan una pérdida de empatía temprano en el trastorno que a menudo se considera como indiferencia hacia los demás, incluidos los seres queridos. La apatía o la falta de motivación también pueden estar presentes.
Por lo general, el paciente no reconoce los cambios en sus propios comportamientos, ni muestra conciencia o preocupación por el efecto que estos comportamientos tienen sobre las personas que los rodean.
Síntomas de comportamiento
Los comportamientos hiperorales incluyen comer en exceso, compulsiones dietéticas, en las cuales la persona se limita a comer solo alimentos específicos (como un cierto sabor de Lifesaver, o comer alimentos solo de un restaurante de comida rápida) o intenta consumir objetos no comestibles.
Los pacientes pueden consumir cantidades excesivas de líquidos, alcohol y cigarrillos.
Los comportamientos estereotipados y/o repetitivos pueden incluir volver a leer el mismo libro varias veces, frotarse las manos y aplaudir, tararear una canción repetidamente o caminar a la misma ubicación día tras día.
Los hábitos de higiene personal se deterioran al principio de la progresión de la enfermedad, ya que la persona no realiza las tareas cotidianas de bañarse, asearse y vestirse adecuadamente.
El comportamiento hiperactivo es exhibido por algunos pacientes, y puede incluir agitación, ritmo, vagabundeo, arrebatos de frustración y agresión.
El comportamiento hipersexual puede variar desde una preocupación por los chistes sexuales hasta la masturbación compulsiva.
Los actos impulsivos pueden incluir hurto, compra impulsiva y tomar comida del plato de otra persona.
Síntomas emocionales de la demencia frontotemporal variante del comportamiento
La apatía o la indiferencia hacia los eventos y el entorno que la rodea se pueden caracterizar por una menor iniciativa y falta de motivación.
La falta de conocimiento de la propia conducta de la persona se desarrolla temprano. Por lo general, el paciente no reconoce los cambios en sus propios comportamientos, ni muestra conciencia o preocupación por el efecto que estos comportamientos tienen en las personas que los rodean, incluidos los seres queridos.
El embotamiento emocional se desarrolla temprano en el curso del trastorno y se manifiesta como una pérdida de calidez emocional, empatía y simpatía, y el desarrollo de lo que parece ser indiferencia hacia otras personas, incluidos los seres queridos.
Los cambios de humor pueden ser abruptos y frecuentes.
Síntomas neurológicos de la demencia frontotemporal variante del comportamiento
Síntomas similares a los que se observan en la enfermedad de Parkinson. Entre los pacientes con demencia frontotemporal con variante conductual, el término «parkinsonismo» se usa para distinguir el hecho de que no tienen la enfermedad de Parkinson, aunque muestran algunos de estos síntomas.
Los síntomas incluyen: disminución de la expresión facial, bradicinesia (lentitud de los movimientos), rigidez (resistencia al movimiento impuesto) e inestabilidad postural.
Características patológicas clave de la demencia frontotemporal variante del comportamiento
Los pacientes con degeneración frontotemporal variante conductual pueden tener una de las tres colecciones anormales de proteínas en sus células cerebrales, que pueden verse en la autopsia: proteína TDP-43, tau o fusionada en sarcoma (FUS).
La mayor parte de estas acumulaciones de proteínas se encuentra generalmente en las áreas del cerebro que han perdido la mayor cantidad de volumen, los lóbulos frontal y temporal.
Tratamiento para la demencia frontotemporal variante del comportamiento
Al igual que con todas las formas de degeneración frontotemporal, actualmente no existe una cura para la demencia frontotemporal variante conductual, y en la mayoría de los casos su progresión no puede reducirse.
Aunque no se ha comprobado que ningún medicamento sea efectivo específicamente en la degeneración frontotemporal, muchos médicos observan los medicamentos y los enfoques de tratamiento dirigidos a las alteraciones del comportamiento según sea necesario.
Por ejemplo, algunos pacientes con demencia frontotemporal se benefician de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que se usan en el tratamiento de conductas obsesivo-compulsivas, como el acaparamiento o el deseo de dulces.
Los médicos también pueden recomendar antioxidantes, como la coenzima Q10, que se sabe que ralentizan la progresión del daño a las células del cerebro en general, pero hay poca evidencia para apoyar esto en la degeneración frontotemporal.
La demencia semántica (DS)
Se caracteriza por la pérdida de la comprensión semántica, lo que resulta en una comprensión de las palabras deteriorada, aunque el habla permanece fluida y gramaticalmente intachable.
La demencia semántica, también conocida como afasia progresiva primaria de la variante semántica, es un trastorno neurodegenerativo progresivo que se caracteriza por la pérdida de la memoria semántica tanto en el dominio verbal como en el no verbal.
Sin embargo, los síntomas de presentación más comunes están en el dominio verbal (con pérdida del significado de la palabra).
La demencia semántica es un síndrome clínicamente definido, pero se asocia con una atrofia predominante del lóbulo temporal (izquierda mayor que la derecha) y, por lo tanto, a veces se denomina degeneración lobar frontotemporal de variante temporal.
La demencia semántica es una de las variantes de la afasia progresiva primaria, que es el resultado de trastornos neurodegenerativos como la degeneración lobar frontotemporal o la enfermedad de Alzheimer.
Es importante notar las distinciones entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia semántica con respecto a los tipos de memoria afectados.
En general, la enfermedad de Alzheimer se conoce como trastorno que afecta principalmente a la memoria episódica, definida como la memoria relacionada con eventos personales específicos para cada individuo.
La demencia semántica generalmente afecta la memoria semántica, que se refiere a la memoria a largo plazo que se ocupa de los conocimientos y hechos comunes.
Fue descrito por primera vez por Arnold Pick en 1904 y en los tiempos modernos fue caracterizado por la profesora Elizabeth Warrington en 1975, pero no recibió el nombre de demencia semántica hasta 1989.
Las características clínicas y neuropsicológicas, y su asociación con la atrofia del lóbulo temporal fueron descritas por el profesor John Hodges y colegas en 1992.
Déficits semánticos
La característica definitoria de la demencia semántica es la disminución del rendimiento en tareas que requieren memoria semántica. Esto incluye dificultad para nombrar imágenes y objetos, comprensión de una sola palabra, categorización y conocer usos y características de los objetos.
Los pacientes con demencia semántica también tienen dificultades para la creación espontánea del habla, usando palabras como «esto» o «cosas» donde se pueden usar palabras más específicas y significativas.
La sintaxis se salva y los pacientes con demencia semántica tienen la capacidad de discernir las violaciones sintácticas y comprender oraciones con demandas léxicas mínimas.
Los pacientes con demencia semántica tienen un conocimiento y una asociación de palabras concretas peor, pero conservan el conocimiento y la comprensión de las palabras abstractas.
Los pacientes con demencia semántica pueden conservar el conocimiento de los números y la música, pero tienen más dificultades con conceptos concretos con asociaciones visuales.
También se han observado alteraciones en el procesamiento de la estructura fonémica y la predictibilidad prosódica.
Cambios físicos por la demencia semántica
Las imágenes de resonancia magnética estructural y funcional muestran un patrón característico de atrofia en los lóbulos temporales (predominantemente en la izquierda), con una afectación mayor que superior inferior y una atrofia del lóbulo temporal anterior mayor que la posterior.
Esto lo distingue de la enfermedad de Alzheimer, la metaanálisis de imágenes por resonancia magnética y fludesoxiglucosa, los estudios de tomografía por emisión de positrones confirmaron estos hallazgos identificando alteraciones en los polos temporales inferiores y las amígdalas como puntos críticos de la enfermedad.
Regiones del cerebro que se han discutido en el contexto del conocimiento conceptual, procesamiento de información semántica y cognición social.
Con base en estos métodos de imagen, la demencia semántica puede disociarse regionalmente de los otros subtipos de degeneración lobar frontotemporal, demencia frontotemporal y afasia progresiva no fluida.
Se ha observado hipometabolismo selectivo de la glucosa en el lóbulo temporal anterior, así como en el lóbulo temporal medial y las áreas límbicas.
También se observa daño a los tractos de sustancia blanca que conectan la corteza temporal anterior con los fascículos longitudinales, arqueados y uncinados inferiores, que son regiones de la red de lenguaje, usando imágenes de tensor de difusión.
Las imágenes también muestran la alteración de la integridad de las conexiones axónicas desde la corteza temporal anterior hasta las áreas asociativas frontal y posterior.
También se han observado anomalías funcionales en las estructuras del hipocampo, la corteza prefrontal ventromedial y la corteza cingulada.
Diagnosis y rendimiento de la demencia semántica
Los pacientes con demencia semántica generalmente tienen dificultades para generar palabras familiares o para reconocer objetos y caras familiares.
Los signos clínicos incluyen afasia fluida, anomia, comprensión dañada del significado de la palabra y agnosia visual asociativa (incapacidad para unir imágenes u objetos semánticamente relacionados).
Los pacientes con demencia semántica tienen un rendimiento bajo en las pruebas de conocimiento semántico. Las pruebas publicadas incluyen tanto tareas verbales como no verbales, por ejemplo, Concrete and Abstract Word Synonym Test de Warrington, y The Pyramids and Palm Trees task.
Las pruebas también revelan déficits en el nombre de la imagen (por ejemplo, «perro» para una imagen de un hipopótamo) y una menor fluidez de la categoría.
La pregunta «¿Qué es una grapadora?» se ha utilizado como una técnica de diagnóstico primaria para discernir cómo los pacientes con demencia semántica entienden el significado de la palabra.
El habla de los pacientes con demencia semántica está marcada por pausas para buscar palabras, una frecuencia reducida de palabras de contenido, parafasias semánticos, circunloquios, mayores proporciones de verbos a nombres, mayor número de adverbios y repeticiones múltiples.
Los pacientes con demencia semántica a veces muestran síntomas de dislexia superficial, un deterioro relativamente selectivo al leer palabras de baja frecuencia con correspondencias de ortografía a sonido excepcionales o atípicas.
Actualmente se desconoce por qué la memoria semántica se ve afectada y el conocimiento semántico se deteriora en los pacientes con demencia semántica, aunque la causa puede deberse al daño a un sistema semántico amodal.
Esta teoría está respaldada por la atrofia del lóbulo temporal anterior, que se cree que contiene un componente del sistema semántico que integra la información conceptual.
Otros plantean la hipótesis de que el daño es predominantemente en la corteza temporal ventral, ya que los pacientes con demencia semántica recuerdan números y música, pero tienen problemas para asociar las señales visuales con palabras concretas.
Debido a la variedad de síntomas que presentan los pacientes con demencia, se vuelve más difícil evaluar la capacidad de la memoria semántica, especialmente con respecto a los elementos musicales.
Con el fin de eludir las pruebas explícitas de aprendizaje verbal para la demencia, la coincidencia melódica semántica es una técnica útil para detectar la memoria semántica de pacientes con demencia semántica.
Además, es importante mantener que estas pruebas se deben comparar con las pruebas de dominio no musculares, ya que la cognición musical no suele medirse en pacientes con demencia semántica (hay menos datos disponibles).
Relación en genética de la demencia semántica
La mayoría de los pacientes con demencia semántica tienen inclusiones positivas a ubiquitina, positivas para TDP-43, tau-negativas, aunque otras patologías se han descrito con menos frecuencia, a saber, enfermedad de Pick tau-positiva y patología de Alzheimer.
De todos los síndromes de demencia frontotemporal, la demencia semántica es menos probable que se presente en familias y generalmente es esporádica.
Memoria en demencia: objetos musicales, conceptos musicales y memoria semántica
Las melodías son un aspecto clave de los objetos musicales que se cree que forman los contenidos de la memoria semántica para la música. Las melodías se definen como melodías familiares que se asocian con el significado musical o extra musical.
Usando canciones familiares, como villancicos navideños, se usaron para probar si los pacientes con demencia semántica podían reconocer los tonos y las melodías de las canciones si a los pacientes simplemente se les daban las palabras de la canción.
En el análisis de la memoria semántica utilizando melodías como estímulos, los contenidos de la memoria semántica pueden incluir muchos otros aspectos además del reconocimiento de la melodía, como la información general sobre la música (compositor, género, año de lanzamiento).
Los resultados han demostrado que los músicos que sufren demencia semántica son capaces de identificar y reconocer ciertos tonos melódicos.
Explorando las pruebas de música y memoria semántica, los resultados de un estudio centrado en la comprensión de la emoción en la música indicaron que los pacientes con la enfermedad de Alzheimer conservaron la capacidad de discernir emociones de una canción mientras que pacientes con enfermedad degenerativa no Alzheimer.
Como con demencia semántica, muestran problemas de comprensión de estas emociones. Además, varios pacientes con demencia, todos con variada experiencia musical y conocimiento, demostraron una comprensión de las reglas fundamentales de la música occidental.
Esencialmente, se descubrió que el conocimiento superior de la música, como las reglas de composición, puede ser más sólido que el conocimiento de la música específica.
Con respecto a los correlatos neurobiológicos para este estudio, se determinó, a través de estudios de lesiones, que las áreas fronto-temporoparietales bilaterales (pero especialmente el lado izquierdo del cerebro) son significativas en el procesamiento asociativo de las melodías.
Con base en los datos de los estudios de imágenes que analizaron la localización de las melodías de procesamiento, se puede inferir que la ubicación anatómica de los procesos concuerda con los hallazgos de que algunos pacientes con demencia semántica tienen reconocimiento intacto de la melodía.
Además, la base neurobiológica para la identificación de emociones musicales implicó las estructuras límbicas y paralímbicas en este proceso.
En general, los resultados de estos estudios sugieren que la base neurobiológica de la memoria semántica musical está localizada bilateralmente en los hemisferios cerebrales, probablemente alrededor de las áreas fronto-temporales del cerebro.
Desafortunadamente, debido a la falta de estudios que estudian la memoria semántica musical, las conclusiones no pueden ser más específicas.
Tratamiento y prevención para la demencia semántica
Actualmente no hay un tratamiento curativo conocido para la demencia semántica. La duración promedio de la enfermedad es de 8 a 10 años, y su progresión no puede reducirse.
La progresión de la demencia semántica puede conducir a dificultades de comportamiento y sociales, por lo que la atención de apoyo es esencial para mejorar la calidad de vida en pacientes con demencia semántica a medida que se vuelven más incomprensibles.
La práctica continua en el aprendizaje léxico ha demostrado mejorar la memoria semántica en pacientes con demencia semántica. La demencia semántica no tiene medidas preventivas conocidas.
La afasia progresiva no fluida
Se caracteriza por dificultades progresivas en la producción del habla. La afasia progresiva no fluida es uno de los tres síndromes clínicos asociados con la degeneración lobar frontotemporal.
La afasia progresiva no fluida tiene un comienzo insidioso de déficits de lenguaje a lo largo del tiempo en comparación con otras afasias basadas en derrames cerebrales, que ocurren agudamente después de un trauma en el cerebro.
Este desorden comúnmente tiene un efecto primario en el hemisferio izquierdo, causando la visualización sintomática de los déficits del lenguaje expresivo (dificultades de producción) y, a veces, puede afectar las habilidades receptivas al comprender un lenguaje gramaticalmente complejo.
Características clínicas de la afasia progresiva no fluida
Las principales características clínicas son las dificultades progresivas del lenguaje de la firma con la producción del habla.
Puede haber problemas en diferentes partes del sistema de producción del habla, por lo tanto, los pacientes pueden presentar una descomposición articulatoria, una rotura fonémica (dificultades con los sonidos) y otros problemas.
Sin embargo, es raro que los pacientes tengan solo uno de estos problemas y la mayoría de las personas se presentarán con más de un problema. Las características incluyen:
- Discurso vacilante y esforzado.
- Apraxia del habla.
- Tartamudeo (incluido el regreso de un tartamudeo infantil).
- Anomia.
- Parafasia fonémica (errores de sonido en el habla, por ejemplo, «cato» para «gato»).
- Agrammatismo (usando el orden de tiempo o palabra incorrecto).
A medida que la enfermedad se desarrolla, la cantidad de habla disminuye y muchos pacientes se vuelven mudos.
Los dominios cognitivos distintos del lenguaje rara vez se ven afectados desde el principio. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, otros dominios pueden verse afectados. Los problemas con la escritura, la lectura y la comprensión del habla pueden ocurrir.
Clasificación
Existe cierta confusión en la terminología utilizada por diferentes neurólogos.
La descripción original de Mesulam en 1982 de los problemas del lenguaje progresivo causados por la enfermedad neurodegenerativa que llamó afasia primaria progresiva (PPA, por sus siglas en inglés) incluyó pacientes con deficiencia progresiva no fluida (PNFA, por sus siglas en inglés) y afasia progresiva logopeda (LPA, por sus siglas en inglés).
Pruebas de imágenes para la afasia progresiva no fluida
Los estudios de imágenes han mostrado resultados diferentes que probablemente representen la heterogeneidad de los problemas del lenguaje que la que puede ocurrir en los casos de falta de fluidez progresiva. Sin embargo, se observa atrofia clásica de las áreas perisilvianas izquierdas.
Los metaanálisis exhaustivos sobre imágenes por resonancia magnética y estudios de tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa identificaron alteraciones en toda la red frontotemporal izquierda para el procesamiento fonológico y sintáctico como el hallazgo más consistente.
Con base en estos métodos de imagen, la afasia no fluida progresiva puede disociarse regionalmente de los otros subtipos de degeneración lobar frontotemporal, demencia frontotemporal y demencia semántica.
No hay un tratamiento curativo para esta condición. La gestión de apoyo es útil.
Habilidades que se conservan en la demencia frontotemporal
Sin embargo, se conservan las siguientes habilidades en la persona con demencia frontotemporal:
Percepción, es la organización, identificación e interpretación de la información sensorial para representar y comprender la información presentada o el entorno.
Habilidades espaciales, la capacidad de visualización espacial o habilidad visual-espacial es la capacidad de manipular mentalmente figuras bidimensionales y tridimensionales. Por lo general, se mide con simples pruebas cognitivas y es predictivo del rendimiento del usuario con algunos tipos de interfaces de usuario.
Memoria, es la facultad de la mente mediante la cual la información se codifica, almacena y recupera.
Apraxia, es un trastorno motor causado por daño al cerebro (específicamente la corteza parietal posterior) en el cual el individuo tiene dificultad con la planificación motora para realizar tareas o movimientos cuando se le pide, siempre que se entienda la solicitud o el comando y esté dispuesto para realizar la tarea.
La naturaleza del daño cerebral determina la gravedad, y la ausencia de pérdida sensorial o parálisis ayuda a explicar el nivel de dificultad.
En etapas posteriores de la demencia frontotemporal, los fenotipos clínicos pueden superponerse. Los pacientes con demencia frontotemporal tienden a tener problemas con los atracones y las conductas compulsivas.
Estos hábitos de atracones a menudo se asocian con un comportamiento alimentario anormal que incluye comer en exceso, rellenarse con comida, cambios en las preferencias alimenticias (antojos de más dulces, carbohidratos), comer objetos no comestibles y arrebatarles a los demás.
Los hallazgos recientes de la investigación estructural por imagen por resonancia magnética han indicado que los cambios alimenticios en la demencia frontotemporal están asociados con la atrofia (emaciación) en la ínsula ventral derecha, el cuerpo estriado y la corteza orbitofrontal.
Los pacientes con demencia frontotemporal muestran marcadas deficiencias en el funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo. La mayoría de los pacientes con demencia frontotemporal se vuelven incapaces de realizar habilidades que requieren planificación o secuenciación complejas.
Además de la disfunción cognitiva característica, a menudo se pueden provocar varios reflejos primitivos conocidos como signos de liberación frontal.
Por lo general, el primero de estos signos de liberación frontal que aparece es el reflejo palmomental que aparece relativamente temprano en el curso de la enfermedad, mientras que el reflejo palmar y el reflejo de enraizamiento aparecen tarde en el curso de la enfermedad.
En casos raros, la demencia frontotemporal puede ocurrir en pacientes con enfermedad de la neurona motora (típicamente esclerosis lateral amiotrófica). El pronóstico para las personas con enfermedad de la neurona motora es peor cuando se combina con la demencia frontotemporal, acortando la supervivencia alrededor de un año.
Causas
Una mayor proporción de casos de demencia frontotemporal parece tener un componente familiar que las enfermedades neurodegenerativas más comunes, como la enfermedad de Alzheimer.
Cada vez se identifican más y más mutaciones y variantes genéticas, por lo que las listas de influencias genéticas requieren una actualización constante.
La demencia frontotemporal tau-positiva con parkinsonismo (FTDP-17) es causada por mutaciones en el gen MAPT (proteína tau asociada a microtúbulos) en el cromosoma 17 que codifica la proteína Tau.
Se ha determinado que existe una relación directa entre el tipo de tau mutación y la neuropatología de mutaciones genéticas.
Las mutaciones en la unión de empalme del exón 10 de tau conducen a la deposición selectiva de la tau repetitiva en neuronas y glía.
El fenotipo patológico asociado con mutaciones en otras partes de tau es menos predecible, ya que se han descrito tanto los ovillos neurofibrilares típicos (que constan de 3 tau repetidos como los de 4 repeticiones) y Pick (que consisten en 3 tau repetidos).
La presencia de depósitos de tau dentro de la glía también es variable en familias con mutaciones fuera del exón 10. Esta enfermedad ahora se denomina informalmente FTDP-17T.
La demencia frontotemporal muestra un vínculo con la región del locus tau en el cromosoma 17, pero se cree que hay dos loci que conducen a la demencia frontotemporal dentro de las megabases uno del otro en el cromosoma 17.
La demencia frontotemporal causada por FTLD-TDP43 tiene numerosas causas genéticas. Algunos casos se deben a mutaciones en el gen GRN, que también se encuentra en el cromosoma 17.
Otros son causados por mutaciones de proteína que contienen valosina, aunque estos pacientes presentan una imagen compleja de proteinopatía multisistémica que puede incluir esclerosis lateral amiotrófica, miopatía por cuerpos de inclusión, enfermedad ósea de Paget y demencia frontotemporal.
La adición más reciente a la lista es una expansión de repetición de hexanucleótidos en el intrón 1 de C9ORF72. Solo se informaron uno o dos casos que describen mutaciones de TARDBP (el gen TDP-43) en una demencia frontotemporal clínicamente pura (demencia frontotemporal sin enfermedad de la neurona motora).
Aún no se han reportado causas genéticas de la patología del gen FUS en la demencia frontotemporal.
Patología de la demencia frontotemporal
Hay 3 subtipos histológicos principales que se encuentran en la autopsia: FTLD-tau, FTLD-TDP y FTLD-FUS. La demencia que carece de histología distintiva (DLDH, por sus siglas en inglés) es una entidad rara y controvertida.
Nuevos análisis han permitido que muchos casos descritos previamente como demencia sin histología distintiva se reclasifiquen en uno de los subgrupos definidos de manera positiva. En casos raros, se encontró que los pacientes con demencia frontotemporal clínica tenían cambios consistentes con la enfermedad de Alzheimer en la autopsia.
La atrofia cerebral más grave parece estar asociada con la enfermedad de Pick, la degeneración corticobasal y la patología de la proteína TDP asociada con la demencia frontotemporal variante del comportamiento.
Con respecto a los defectos genéticos que se han encontrado, la expansión repetida en el gen C9orf72 se considera una contribución importante a la degeneración lobular frontotemporal, aunque los defectos en los genes GRN y MAPT también se asocian con ella.
Diagnóstico
Las imágenes de resonancia magnética estructural a menudo revelan la atrofia del lóbulo frontal o del lóbulo temporal anterior, pero en los primeros casos la exploración puede parecer normal. La atrofia puede ser bilateral o asimétrica.
El registro de imágenes en diferentes puntos de tiempo (por ejemplo, con un año de diferencia) puede mostrar evidencia de atrofia que de lo contrario (en puntos de tiempo individuales) puede informarse como normal.
Muchos grupos de investigación han comenzado a utilizar técnicas como la espectroscopía de resonancia magnética, las imágenes funcionales y las mediciones del grosor cortical en un intento de ofrecer un diagnóstico más temprano al paciente con demencia frontotemporal.
Las tomografías por emisión de positrones con flúor-18-fluorodesoxiglucosa muestran clásicamente hipometabolismo frontal y/o temporal anterior, lo que ayuda a diferenciar la enfermedad de la enfermedad de Alzheimer.
La tomografía por emisión de positrones en la enfermedad de Alzheimer muestra clásicamente hipometabolismo biparietal. Los metanálisis basados en métodos de imagen han demostrado que la demencia frontotemporal afecta principalmente a una red frontomedial discutida en el contexto de la cognición social o «teoría de la mente».
Esto está totalmente de acuerdo con la noción de que sobre la base de evidencia neuropsicológica cognitiva, la corteza prefrontal ventromedial es un importante locus de disfunción al principio de la variante conductual de la degeneración frontotemporal.
Los subtipos de lenguaje de la degeneración lobar frontotemporal (demencia semántica y afasia progresiva no fluida) pueden disociarse regionalmente mediante enfoques de imagen in vivo.
La confusión entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal es justificable debido a las similitudes entre sus síntomas iníciales. Los pacientes no tienen dificultad con el movimiento y otras tareas motoras.
A medida que aparecen los síntomas de la demencia frontotemporal, es difícil diferenciar entre un diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal.
Existen diferencias claras en los síntomas conductuales y emocionales de las dos demencias, en particular, el embotamiento de las emociones vistas en pacientes con demencia frontotemporal.
En las primeras etapas de la demencia frontotemporal, la ansiedad y la depresión son comunes, lo que puede dar lugar a un diagnóstico ambiguo. Sin embargo, con el tiempo, estas ambigüedades se desvanecen a medida que esta demencia avanza y comienzan a aparecer los síntomas de apatía, únicos de la demencia frontotemporal.
Estudios recientes a lo largo de varios años han desarrollado nuevos criterios para el diagnóstico de la demencia frontotemporal variante conductual. Seis características clínicas distintas se han identificado como síntomas de demencia frontotemporal de variante conductual.
- Desinhibición.
- Apatía/inercia.
- Pérdida de simpatía/empatía.
- Comportamientos perseverativos/compulsivos.
- Hiperalidad.
- Perfil neuropsicológico disejecutivo.
De las seis características, tres deben estar presentes en un paciente para diagnosticar una con posible demencia frontotemporal de variante conductual.
De forma similar a la demencia frontotemporal estándar, el diagnóstico principal proviene de los ensayos clínicos que identifican los síntomas asociados, en lugar de los estudios de imágenes.
Los criterios anteriores se utilizan para distinguir la demencia frontotemporal variante del comportamiento de trastornos como el Alzheimer y otras causas de demencia.
Además, los nuevos criterios permiten una jerarquía diagnóstica que distingue la posible demencia frontotemporal de la variante del comportamiento posible, probable y definida basada en el número de síntomas presentes.
Pruebas neuropsicológicas
La progresión de la degeneración causada por la variante conductual frontotemporal demencia puede seguir un curso predecible. La degeneración comienza en la corteza orbitofrontal y en aspectos medulares como la corteza ventromedial.
En etapas posteriores, expande gradualmente su área a la corteza dorsolateral y al lóbulo temporal. Por lo tanto, la detección de la disfunción de la corteza orbitofrontal y la corteza ventromedial es importante en la detección de la demencia frontotemporal variante conductual en etapa temprana.
Como se indicó anteriormente, puede producirse un cambio de comportamiento antes de la aparición de cualquier atrofia en el cerebro en el curso de la enfermedad.
Debido a eso, la exploración de imágenes como la resonancia magnética puede ser insensible a la degeneración temprana y es difícil detectar la demencia frontotemporal variante conductual en etapa temprana.
En neuropsicología, hay un interés creciente en el uso de pruebas neuropsicológicas como la tarea de juego de Iowa o la prueba de reconocimiento Faux Pas como una alternativa a las imágenes para el diagnóstico de demencia frontotemporal de variante conductual.
Se sabe que tanto la tarea de juego de Iowa como la prueba Faux Pas son sensibles a la disfunción de la corteza orbitofrontal.
La prueba de reconocimiento Faux Pas tiene la intención de medir la capacidad de uno para detectar tipos de falsos errores sociales (accidentalmente hacer un enunciado o una acción que ofenda a otros).
Se sugiere que las personas con disfunción de la corteza orbitofrontal muestran una tendencia a cometer errores sociales debido a un déficit en el autocontrol.
El autocontrol es la capacidad de las personas para evaluar su comportamiento y asegurarse de que su comportamiento sea apropiado en situaciones particulares.
El deterioro en el autocontrol conduce a la falta de señales de emoción social. Las emociones sociales, como la vergüenza, son importantes en la forma en que le indican al individuo que debe adaptar el comportamiento social de manera apropiada para mantener relaciones con los demás.
Aunque los pacientes con daño en la corteza orbitofrontal retienen el conocimiento intacto de las normas sociales, no lo aplican a la conducta real porque no generan emociones sociales que promuevan el comportamiento social adaptativo.
La otra prueba, la tarea de juego de Iowa, es una prueba psicológica destinada a simular la toma de decisiones en la vida real. El concepto subyacente de esta prueba es la hipótesis del marcador somático.
Esta hipótesis argumenta que cuando las personas tienen que tomar decisiones complejas e inciertas, emplean procesos tanto cognitivos como emocionales para evaluar los valores de las opciones disponibles para ellos.
Cada vez que una persona toma una decisión, tanto las señales fisiológicas como la emoción evocada (marcador somático) se asocian con sus resultados y se acumulan como experiencia.
Las personas tienden a elegir la opción que puede producir el resultado reforzado con estímulos positivos, por lo tanto, sesga la toma de decisiones hacia ciertos comportamientos al tiempo que evita otros. Se cree que el marcador somático se procesa en la corteza orbitofrontal.
Los síntomas observados en la demencia frontotemporal de variante conductual son causados por la disfunción de la corteza orbitofrontal, por lo que estas dos pruebas neuropsicológicas podrían ser útiles para detectar la demencia frontotemporal variante conductual en estadio temprano.
Sin embargo, como el auto monitoreo y los procesos de marcadores somáticos son tan complejos, es probable que involucren otras regiones del cerebro. Por lo tanto, las pruebas neuropsicológicas son sensibles a la disfunción de la corteza orbitofrontal, pero no son específicas de ella.
La debilidad de estas pruebas es que no necesariamente muestran una disfunción de la corteza orbitofrontal.
Para resolver este problema, algunos investigadores combinaron pruebas neuropsicológicas que detectan la disfunción de la corteza orbitofrontal en una de modo que aumenta su especificidad a la degeneración del lóbulo frontal con el fin de detectar la demencia frontotemporal variante conductual en etapa temprana.
Inventaron la Batería Ejecutiva y de Cognición Social que comprende cinco pruebas neuropsicológicas.
- Tarea de juego de Iowa.
- Prueba Faux Pas.
- Tarea del hotel.
- Mente en los ojos.
- Tarea de diligencias múltiples.
El resultado ha demostrado que esta prueba combinada es más sensible para detectar los déficits en la demencia frontotemporal de variante conductual temprana.
Tratamiento de la demencia frontotemporal
Actualmente, no hay cura para la demencia frontotemporal. Los tratamientos están disponibles para manejar los síntomas del comportamiento. La desinhibición y los comportamientos compulsivos pueden controlarse mediante inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Aunque la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal comparten ciertos síntomas, no pueden tratarse con los mismos agentes farmacológicos porque los sistemas colinérgicos no se ven afectados en la demencia frontotemporal.
Debido a que la demencia frontotemporal a menudo ocurre en personas más jóvenes (es decir, en sus 40 o 50 años), puede afectar gravemente a las familias.
Los pacientes a menudo todavía tienen niños que viven en el hogar. Financieramente, puede ser devastador ya que la enfermedad ataca en el momento de la vida que a menudo incluye los mejores años de salario.
Los cambios de personalidad en individuos con demencia frontotemporal son involuntarios. El manejo de la enfermedad es único para cada individuo, ya que diferentes pacientes con demencia frontotemporal mostrarán diferentes síntomas, a veces de naturaleza rebelde.
Pronóstico de la demencia frontotemporal
Los síntomas de la demencia frontotemporal progresan a un ritmo rápido y constante. Los pacientes que padecen la enfermedad pueden sobrevivir entre 2 y 15 años. Eventualmente, los pacientes necesitarán atención las 24 horas para las funciones diarias.
Las fugas del líquido cefalorraquídeo son una causa conocida de demencia frontotemporal reversible.
